6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (28)

ятности,

объясняется

недоста-

Хотя в нашем исследовании

фалопатии I–II стадии на фоне

точным числом обследованных

достоверной динамики трансами-

цирроза печени.

в подгруппах (с учетом числа

наз и уровня билирубина не вы-

• Учитывая анаболическое

выбывших из исследования).

явлено, в предшествующей рабо-

действие этих препаратов, веро-

При

сравнении

действия

те В.Г. Радченко, О.Н. Радчен-

ятно, наиболее оптимально на-

аминоплазмаля-Гепа-10% и ге-

ко [3] получены данные о досто-

значать их больным

циррозом

пасола А

продемонстрированы

верном снижении этих показате-

печени с нарушениями нутри-

сходные результаты по времени

лей при назначении гепасола А.

тивного статуса.

развития положительного отве-

Указанное несовпадение может

• При

сравнении

влияния

та и его выраженности. Вероят-

объясняться различиями в пост-

аминоплазмаля-Гепа-10% и ге-

но, учитывая наличие у сравни-

роении исследований и характе-

пасола А

продемонстрированы

ваемых препаратов анаболичес-

ристиках обследуемых больных.

сходные результаты по времени

кого действия, наиболее опти-

развития

положительного

отве-

мально назначать их больным с

Выводы

та и его выраженности.

нарушениями нутритивного ста-

• Гепасол А характеризуется

туса (что

особенно характерно

• Аминоплазмаль-Гепа-10% и

хорошей

переносимостью,

по-

для алкогольных поражений пе-

гепасол А достаточно эффектив-

бочных эффектов при его введе-

чени).

ны в лечении печеночной энце-

нии не зарегистрировано.

Список литературы

пищевар. – 2001. – № 3. –

с англ. / Под ред. З.Д. Апроси-

С. 25–27.

ной, Н.А. Мухина.– М.: Геотар

1. Болезни печени и желчевыводя-

3. Радченко В.Г., Радченко О.Н.

Медицина, 1999.

щих путей: Руководство для вра-

Гепасол А в лечении хронических

5. Jeppsson B, Kjallman A, Aslund U.

чей / Под ред. В.Т. Ивашкина,

заболеваний печени с проявления-

et al. Effect of vegan and meat pro-

М.Ю. Надинской, В.Б. Золота-

ми системной энцефалопатии //

tein diets in mild chronic portal sys-

ревского. М.: М-Вести, 2002.

Рос. журн. гастроэнтерол., гепа-

temic encephalopathy. In: Capocac-

2. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю.,

тол., колопроктол. – 2002. – № 2.

cia L., Ficher J.E., Rossi-Fanelli F.

Буеверов А.О. Печеночная энце-

– С. 73–76.

(Eds). Hepatic Encephalopathy in

фалопатия и методы ее метаболи-

4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболева-

Chronic Liver Failure. Plenum Press.

ческой

коррекции //

Бол. орг.

ния печени и желчных путей: Пер.

– New York. –1984. – Р. 359–368.

арциноиды

желудочно-

холями, в частности в 10–20%

крупные

электронно-плотные

кишечного

тракта

случаев

она

ассоциируется с

гранулы. Реакция Севки, осно-

К(ЖКТ) и поджелудочной

синдромом множественной эн-

ванная на использовании окрас-

железы (ПЖ) относят к апудо-

докринной неоплазии-1 (с синд-

ки

по Романовскому–Гимзе,

мам.

Карциноидные

опухоли

ромом Вермера).

позволяет выявить в карциноид-

происходят из энтерохромаф-

Г и с т о л о г и ч е с к и апудо-

ных опухолях клетки: а) синте-

финных клеток (клеток Куль-

мы характеризуются наличием

зирующие

серотонин (оранже-

чицкого). Выделяют аргентаф-

клеток,

имеющих

униформный

вая окраска); б) синтезирующие

финный карциноид и неаргент-

вид. Они организованы как сеть

гистамин (ярко-красная окрас-

аффинный карциноид.

или трабекулярные структуры.

ка); в) синтезирующие адрена-

Карциноидные

опухоли от-

Описаны различные гистологи-

лин (желто-зеленая окраска);

носятся к числу редко встреча-

ческие

варианты

карциноидов:

г) синтезирующие норадрена-

ющихся заболеваний и состав-

альвеолярные, псевдорозеткооб-

лин (сине-зеленая окраска).

ляют 0,1–0,5% всех видов опу-

разные, периваскулярные, псев-

Одним из наиболее целесо-

холей. Распространенность кар-

доацинозные,

веретеноклеточ-

образных подходов к класси-

циноидных опухолей 1:4000, из

ные,

смешанные.

Карциноид-

фикации карциноидных опухо-

них злокачественными являют-

ные опухоли можно идентифи-

лей является дифференцирова-

ся 3–30%. В структуре опухо-

цировать с помощью ряда гисто-

ние их в соответствии с разде-

лей ЖКТ карциноиды занима-

химических методов. Положи-

лением опухолей кишечника на

ют от 4 до 8,3%. Причем часто-

тельную

реакцию

Гримелиуса

передние,

средние

и

задние.

та локализации карциноида в

дают опухолевые клетки боль-

Карциноидные опухоли перед-

ПЖ

составляет

0,04%

среди

шинства

апудом. Карциноиды

ней кишки по терминологии эм-

всех опухолей ЖКТ и 0,5–1%

из энтерохромаффинных кле-

бриогенеза

(бронхи,

желудок,

среди карциноидов органов пи-

ток, синтезирующих биогенные

двенадцатиперстная

кишка,

щеварения [1–4]. Впервые кар-

амины и гормоны, аргирофиль-

ПЖ) аргентаффинно-негатив-

циноидная опухоль ПЖ

была

ны и аргентаффинны. При эле-

ны, содержат малое количество

описана H. Pataky в 1959 г. [4].

ктронно-микроскопическом ис-

серотонина, иногда

секретиру-

Возможно сочетание

карцино-

следовании в цитоплазме карци-

ют

5-окситриптофан

или

идной опухоли с другими опу-

ноидных опухолей выявляются

адренокортикотропный

гормон

(АКТГ) и могут метастазиро-

сти

стенокардию

вследствие

П р о г н о з . Частота 5-летней

вать в кости.

спазма

коронарных

артерий,

выживаемости при карциноидах

Карциноиды средней кишки

снижение артериального давле-

ПЖ

составляет 20–25%

(даже

(тощая,

подвздошная, правый

ния, артропатию, пелагроподоб-

при наличии метастазов в пе-

отдел толстой кишки) аргентаф-

ное поражение кожи.

чень) [7].

финно-позитивны,

содержат

В зависимости от клиничес-

Л е ч е н и е

—

оперативное.

много серотонина, редко секре-

ких

проявлений

и

особенностей

После операции возможно раз-

тируют 5-окситриптофан или

диагностики различают три кли-

витие криза (сердечно-сосудис-

АКТГ и редко дают метастазы в

нических варианта карциноидной

тая недостаточность, парез же-

кишечник.

болезни: 1) асимптомный — ког-

лудка и кишечника и т. д.), ко-

Заднекишечные

карциноид-

да опухоль обнаруживается как

торый купируется

введением

ные опухоли (поперечная обо-

случайная находка при эндоско-

0,1–0,5 мг

сандостатина

[1].

дочная кишка, левая часть обо-

пическом исследовании желудка;

Кроме того, для предотвращения

дочной кишки и прямая кишка)

2) карциноид

без

проявлений

такого криза до и после опера-

—

аргентаффинно-негативны,

карциноидного синдрома с симп-

ции необходимо проведение ин-

редко содержат серотонин, ред-

томами объемного образования в

фузионной

терапии,

профилак-

ко секретируют 5-окситрипто-

органах пищеварительного кана-

тическое введение сандостатина,

фан или АКТГ и могут метаста-

ла; 3) карциноид с метастазами в

блокаторов Н1- и Н2-гистамино-

зировать в кости.

печень и проявлениями карцино-

вых рецепторов, α- и β-адрено-

К л и н и ч е с к а я

к а р т и н а

идного синдрома с локализацией

блокаторов, периферических се-

карциноидной болезни многооб-

первичного очага опухоли в ПЖ

ротониновых антагонистов [8].

разна и зависит от локализации

или в подвздошной кишке. Час-

Консервативное

лечение: на-

первичной

опухоли,

наличия

тота метастазирования карцинои-

значают

диету

с

ограничением

метастазов

и

продуцируемых

да ПЖ и проявлений классичес-

продуктов,

содержащих

много

опухолью

биологически актив-

кого

карциноидного

синдрома

серотонина (грецкие орехи, бана-

ных веществ. В связи с этим

при этом заболевании не превы-

ны, киви и др.); антагонисты се-

описано

несколько

вариантов

шает по 20% для каждого [4],

ротонина

—

ципрогептадин

карциноидного синдрома:

т. е. течение карциноида ПЖ в

(12–16 мг/сут), метисергид (6–

– синдром Cassidy–Sholte;

подавляющей части случаев бес-

8 мг/сут); сандостатин; блокато-

– синдром Steiner–Voerner;

или малосимптомное.

ры

гистаминовых

рецепторов;

– синдром Hedinger;

Описаны

клинические

на-

химиотерапию

(комбинацию

– синдром Biork–Thorson;

блюдения

карциноидов

ПЖ,

стрептозоцина с 5-фторураци-

– синдром Jules–Verne.

проявляющихся болью и меха-

лом, α-интерферон) [1, 10, 12].

Классическая триада карци-

нической желтухой [6], болью и

При

метастазах

в печень

ноидного

синдрома

включает

дуоденальной язвой [5], хилез-

проводят лигирование печеноч-

[3]: 1) приступы гиперемии и

ным асцитом и постоянной диа-

ной артерии или полную деарте-

приливов крови к лицу, тулови-

реей [11, 13], болями в костях

риализацию печени [10, 12].

щу, нередко сопровождающиеся

из-за метастазов [9].

Приводим наше наблюдение

бронхоспазмом

и

обусловлен-

Д и а г н о с т и к а

состоит

в

больной, страдающей карцинои-

ные

периодическим

выбросом

выявлении

повышенного выде-

дом ПЖ.

больших

количеств

брадикини-

ления метаболита серотонина —

Больная О., 55 лет, поступи-

на, простагландинов, 5-гидро-

5-оксииндолуксусной

кислоты

ла в гастроэнтерологическое от-

кситриптофана; 2) диарею, воз-

с мочой

(более

150

мг/сут);

деление

кафедры

внутренних

никающую вследствие гипермо-

в обнаружении

увеличенного

болезней

Донецкого

мединсти-

торики кишечника на фоне из-

содержания серотонина, хромо-

тута 22.03.1993 г. с жалобами

быточной

секреции

серотонина

гранина А, 5-окситриптофана в

на ноющую боль в левом подре-

(дефекация у

таких

больных

крови. Проводят эхокардиоско-

берье после еды, жажду, су-

может быть до 20–30 раз в сут-

пию для верификации трикус-

хость во рту, похудание на 8 кг

ки); 3) развитие эндокардиаль-

пидальной

недостаточности

и

за последние 6 мес.

ного фиброза с отложением кар-

стеноза легочной артерии. Для

Считает себя больной около

циноидных бляшек на створках

визуализации

опухоли исполь-

3 лет, когда возник приступ рез-

трехстворчатого

клапана, кла-

зуют УЗИ (особенно эндоскопи-

кой боли в области левого под-

пана легочной артерии, что при-

ческую сонографию), КТ, МРТ,

реберья, купированный спазмо-

водит к формированию трикус-

ангиографию,

сцинтиграфию

с

литиками. При УЗИ выявлены

пидальной

недостаточности

и

октреосканом. Наиболее инфор-

участок сниженной эхогенности

стенозу легочной артерии

(за

мативно гистологическое иссле-

размером 7,6×4,4 см в области

счет прямого действия серото-

дование, хотя выполнение био-

хвоста ПЖ, увеличение селе-

нина). К другим, часто встреча-

псии ПЖ сложно в техническом

зенки. При КТ в декабре

ющимся признакам можно отне-

отношении и небезопасно.

1990 г. — тело и хвост ПЖ уве-

личены

в

объеме,

бугристые,

3–25 мк.ед/мл); С-пептид —

структура

негомогенная; спле-

0,4 пмоль/л

(наборы

фирмы

номегалия. Поставлен диагноз

«CIS»,

норма

—

0,6–1,2

рака ПЖ, рекомендовано симп-

пмоль/л). СЕА — 5,5 нг/мл,

томатическое лечение. Однако

СА 19-9 — 5,9 Е/мл. Результа-

больная чувствовала себя удов-

ты УЗИ: печень увеличена, кон-

летворительно, продолжала ра-

тур неровный, структура неод-

ботать. Лишь изредка беспокои-

нородная, эхогенность повыше-

ла ноющая боль в левом подре-

на.

Селезенка

увеличена

берье. Состояние ухудшилось в

(16×8 см). Портальная вена не

конце 1992 г., когда появилась

расширена. ПЖ увеличена: по-

Рис. 2.

Компьютерная томограм

жажда, начала терять массу те-

ражение

распространенное

—

ма брюшной полости и забрю

ла.

Диагностирован

сахарный

тело и хвост, контуры неров-

шинного пространства больной О.

диабет. В связи с большой дли-

ные, структура неоднородная за

Объeмное образование тела

тельностью заболевания диагноз

счет образования

с

неровными

и хвоста ПЖ

рака ПЖ был отвергнут и боль-

краями и наличием участков по-

ная направлена в клинику с

вышенной эхогенности. Образо-

После

получения

заключения

предположительным диагнозом:

вание

(размером

9,8×7,8 см)

определен уровень серотонина и

псевдотуморозный панкреатит.

выходит

за

контур

железы

гистамина в крови — 622

При

поступлении

состояние

(рис. 1). Данные КТ: по сравне-

нмоль/л

(норма

— 230–460

удовлетворительное,

достаточ-

нию с ранее проведенным иссле-

нмоль/л) и 986 нмоль/л (нор-

ного питания. Кожа и видимые

дованием увеличилась толщина

ма — 180–900 нмоль/л). Эхо-

слизистые

оболочки

обычной

ПЖ, но увеличения парапан-

кардиография: уплотнение ство-

окраски. Язык обложен у корня

креатических

лимфатических

рок аортального клапана.

белым налетом.

Периферичес-

узлов нет (рис. 2). Фиброгаст-

Больная переведена в хирур-

кие лимфатические узлы не уве-

родуоденоскопия:

хронический

гическое отделение. При лапа-

личены. В легких дыхание вези-

гастродуоденит. Рентгенологи-

ротомии выявлено больших раз-

кулярное. Тоны сердца ритмич-

ческое

исследование

желудка:

меров

бугристое,

каменистой

ные, приглушены на верхушке,

органических

изменений

нет.

плотности опухолевидное обра-

пульс 78 в минуту, обычных

Сканирование печени: диффуз-

зование, занимающее все тело и

свойств. Живот при поверхност-

ное поражение по типу цирроза

хвост

ПЖ с распространением

ной пальпации безболезненный,

с гиперплазией и активацией ре-

на ворота селезенки и брюшную

мягкий. При глубокой пальпа-

тикулоэндотелиальной

системы

аорту. Печень увеличена, бугри-

ции отрезки толстой кишки без

селезенки.

стая. Видимых метастазов нет.

особенностей. В левой половине

В связи с неясностью диа-

После

биопсии

образования

надчревья

пальпируется плот-

гноза произведена одномомент-

ПЖ и печени опухоль определе-

ное

бугристое

безболезненное

ная чрескожная биопсия обра-

на как неоперабельная.

образование. Печень на 3 см ни-

зования

ПЖ

под

контролем

Гистологическое

заключение

же края реберной дуги, плот-

УЗИ. Гистологическое и цито-

(рис. 3): в ПЖ — доброчествен-

ная, край заострен, безболез-

логическое исследование био-

ный карциноид с участками оз-

ненный,

неровный.

Селезенка

птата: злокачественный серото-

локачествления, в печени — пе-

на 2 см ниже края реберной ду-

нинпродуцирующий карциноид.

рипортальный фиброз, жировая

ги, безболезненная. Общий ана-

лиз крови: эр.

4,8 1012/л; Hb

154 г/л; ц.п. 0,9, л. 4,3 109/л.;

э. 2%, п. 4%, с.

66%, лимф.

22%, мон. 6%; СОЭ 10 мм/ч.

Глюкоза — 12,4 ммоль/л. Ами-

лаза крови (биохимический ана-

лизатор фирмы «KONE») — 18

U/l (норма — 0–96 U/l); ами-

лаза мочи — 82 U/l (норма —

Рис. 3. Доброкачественный карци

36–360

U/l). Иммунореактив-

ноид (вероятно, серотонинпроду

ный трипсин — 24 нг/мл (набо-

цирующий) с участками озлокаче

ры фирмы «CIS», норма —

ствления; построен из трабекуляр

32–58 нг/мл). Липаза крови —

ных, местами железистоподобных

1 ед. по Титцу (норма — 0,5–

Рис. 1. Сонограмма больной О.

структур с небольшим количест

вом стромы. Окраска гематокси

1,5

ед.).

Инсулин

сыворотки

Объeмное образование тела и

лином

и

эозином. Увеличение

крови — 4 мк.ед/мл (норма —

хвоста ПЖ

×200

дистрофия, что характерно для

ноидного синдрома не исключа-

вый взгляд они неоперабельны;

поражения печени при карцино-

ет возможность наличия у боль-

– требуется

определение

иде.

ного карциноида ПЖ;

уровня серотонина в крови и 5-

Больная направлена в онко-

– важное значение имеет ги-

оксииндолуксусной

кислоты в

логический диспансер для про-

стологическое

исследование

моче, проведение эхокардиоско-

ведения химио- и рентгенотера-

ПЖ (чрескожное или интраопе-

пии у больных с медленно рас-

пии.

рационное) при псевдотумороз-

тущими опухолями ПЖ;

Из данного клинического на-

ном панкреатите, образованиях

– при гепатолиенальном син-

блюдения, на наш взгляд, сле-

ПЖ неясного происхождения;

дроме гепатомегалия и сплено-

дует извлечь следующие уроки:

– необходим постоянный кон-

мегалия могут

развиваться

– отсутствие классических

троль за состоянием пациентов с

вследствие принципиально раз-

клинических проявлений карци-

опухолями ПЖ, даже если на пер-

личных механизмов.

24 по

25

июня 2004 г.

По

данным

профессора

повреждениях

гена,

выявляе-

в Москве прошел Между-

Д.Г. Заридзе (Россия), ежегодно

мых при наследственных фор-

Снародный конгресс, орга-

в мире выявляют около 1 млн

мах рака. Первым этапом ге-

низованный

Российской гастро-

новых случаев рака прямой и

номных

нарушений,

приводя-

энтерологической

ассоциацией

ободочной кишки (3-й по часто-

щих к процессу неконтролируе-

(РГА) и Международным сою-

те показатель заболеваемости он-

мой пролиферации

эпителия в

зом по профилактике рака пище-

кологическими

заболеваниями),

проксимальных

отделах крип-

варительной системы (IDCA).

а умирает почти 500 тыс. чело-

ты, являются мутации в гене

Открыл конгресс профессор

век (4-е место по показателю

АРС.

Морфологическим отра-

S. Winawer (США). Он посвя-

смертности). В России за по-

жением

этого

процесса служит

тил свой доклад проблеме рас-

следние

20 лет

регистрируется

появление

фокусов

аберрант-

пространенности

рака

толстой

как отчетливый рост заболевае-

ных крипт. Описаны два вари-

кишки в различных

регионах

мости, так и некоторый рост

анта изменений генома: хромо-

мира. При этом отметил высо-

смертности от этого вида злока-

сомная нестабильность (в тече-

кие темпы роста заболеваемости

чественной опухоли. Ежегодно

ние 7–8 лет приводит к разви-

колоректальным

раком (КРР),

колоректальным

раком заболе-

тию 85% всех случаев споради-

прежде всего в странах с высо-

вают около 50 тыс. человек (3-е

ческого рака) и микросателлит-

ко развитой экономикой. В то

место у мужчин после рака лег-

ная нестабильность

(в течение

же время в большинстве стран

ких и желудка и 2-е место у

1–3 лет приводит к развитию

мира (кроме Венгрии и Японии)

женщин

после

рака

молочной

15% случаев спорадического ра-

отмечается снижение смертнос-

железы) при ежегодной смерт-

ка и обусловливает наследствен-

ти от КРР. Автор прогнозирует,

ности, равной 35 тыс. человек.

ные формы КРР). Эти вариан-

что указанная форма рака зай-

В Москве КРР среди причин

ты лежат в основе ранних эта-

мет 1-е место в мире среди онко-

смерти от онкологических забо-

пов эволюции опухоли и обеспе-

логических заболеваний в бли-

леваний вышел на 1-е место.

чивают последующие непрерыв-

жайшие 15–20 лет, как это уже

По

мнению

профессора

ные генетические нарушения.

наблюдается в некоторых регио-

W. Schmiegel (Германия), КРР

Большое внимание выступа-

нах земного шара. Он убежден,

возникает в результате геном-

ющие уделили методам скри-

что скрининг КРР, его ранняя

ных нарушений. Процесс пере-

нинга КРР.

диагностика

и

своевременное

хода от аденомы к раку являет-

Профессор

В.Т. Ивашкин

полноценное

лечение

экономи-

ся многоэтапным и сопровожда-

(Россия)

обосновал

необходи-

чески

более

эффективны, чем

ется увеличением количествен-

мость

создания

национальной

дорогостоящие

оперативные

ных и качественных изменений

скрининговой программы и оп-

вмешательства

и

паллиативная

ДНК. Специфические геномные

ределил

последовательность ее

терапия, применяемые на позд-

нарушения, свойственные спо-

реализации.

них

стадиях,

что характерно

радическому

КРР,

подобны

W. Schmiegel

(Германия)

для условий России.

тем, которые наблюдаются при

представил

доказательства эко-

номической выгоды для здраво-

ническую

диагностику,

опреде-

лены: различными формами се-

охранения

при

проведении

лить стадию опухолевого про-

мейного полипоза (1%), синдро-

скрининговых

программ

по

цесса,

прогнозировать

эффек-

мом Линча (2–4%), возникнове-

сравнению с лечением клиниче-

тивность

различных вариантов

нием опухолей у родственников

ски явных и осложненных форм

лечения. Актуальными

задача-

больных

спорадическим

КРР

КРР. Так, проведение скринин-

ми являются определение связи

(10%). Он полагает, что у род-

га в группах среднего и высоко-

между показателями эпидемио-

ственников больных КРР пер-

го риска позволило

увеличить

логической статистики (группо-

вой степени родства ввиду об-

долю больных с I–II стадиями

вой прогноз) и трактовкой ре-

щих

генетических

и

семейных

КРР до 70% и получить 5-лет-

зультатов

геномных

исследова-

особенностей рак возникает ча-

нюю выживаемость у 80% про-

ний (индивидуальный прогноз).

ще и раньше, чем в популяции.

леченных пациентов. Стоимость

Представляет

интерес

уточне-

Поэтому им необходимо воз-

национальной

скрининговой

ние взаимодействия

генетичес-

можно раньше (с 30–40 лет) на-

программы в ФРГ (анализ кала

ких

изменений

и

факторов

чинать скрининг (анализ СКК и

на скрытую кровь + колоноско-

внешней

среды

в

патогенезе

КС). Автор описал клинические

пия регулярно начиная с 55–65

КРР.

Постоянное

увеличение

и

морфологические

признаки

лет) – 150 млн евро в год.

количества описанных генетиче-

семейного аденоматозного поли-

Профессор R. Gnauсk (Гер-

ских предикторов КРР приво-

поза, синдрома множественных

мания)

отметил

чувствитель-

дит к усложнению интерпрета-

колоректальных аденом,

синд-

ность теста на скрытую кровь в

ции полученных данных.

рома Lynch, Peutz–Jeghers, се-

кале (СКК). Современные мо-

W. Schmiegel

(Германия)

мейного ювенильного полипоза,

дификации этого теста дают по-

выделил факторы риска КРР у

наследственного смешанного по-

ложительный результат при по-

больных с воспалительными за-

липоза, семейного гиперпласти-

тере крови 1 мл/сут. Длитель-

болеваниями

толстой

кишки:

ческого полипоза.

ное (в течение 8–10 лет) наблю-

раннее начало

заболевания,

P. Rozen считает, что хирур-

дение

за

большими

группами

длительное,

непрерывное тече-

ги

и

гастроэнтерологи должны

населения

в

разных странах,

ние (более 20–25 лет), субто-

лучше,

чем

семейные

врачи,

которым регулярно (1 раз в 1–2

тальный или тотальный колит.

знать и реализовывать скринин-

года) проводили тест на СКК,

В связи с этим он подчеркнул

говые протоколы у таких паци-

позволило

снизить

заболевае-

необходимость

обязательного

ентов (начало в детском возрас-

мость в этих когортах от 33–38

исключения КРР перед опера-

те,

обязательный

генетический

до 60% по сравнению с основ-

цией

трансплантации печени у

анализ, поиск внекишечной па-

ной группой населения.

пациентов с первичным склеро-

тологии, колоноскопия с био-

В

докладе

профессора

зирующим холангитом на фоне

псией полипов). Хирургическое

В.М. Говоруна

(Россия)

рас-

неспецифического язвенного ко-

лечение по возможности следует

смотрены

перспективы

генети-

лита.

Вероятность

развития

выполнять после физического и

ческой

предикции

опухолевых

КРР возрастает по мере увели-

интеллектуального

созревания

заболеваний. Современные тех-

чения степени дисплазии слизи-

больного. Неполноценное изу-

нологии дают возможность ис-

стой оболочки

толстой

кишки,

чение семейного анамнеза и от-

следовать в течение дня тысячи

но ее диагноз труден для мор-

каз от скрининга следует счи-

проб крови, биопсийного мате-

фологов, поэтому требуется за-

тать грубой медицинской ошиб-

риала, кала, выявляя одновре-

ключение не менее двух специа-

кой.

менно 10–100 маркеров генети-

листов. В ходе скрининга боль-

Профессор

B. Saar (Герма-

ческой

предрасположенности к

ных

колитом

целесообразно

ния) подчеркнул, что в настоя-

различным

опухолям,

в

том

подвергать

ежегодным

колоно-

щее время лишь 20–30% паци-

числе к КРР. Автор прогнози-

скопиям (КС): пациентов с пан-

ентов соглашаются на проведе-

рует внедрение в практику здра-

колитом через 8 лет с момента

ние

скрининговой

колоноско-

воохранения

методов

молеку-

манифестации болезни, с лево-

пии. В то же время возможнос-

лярной

диагностики

в

течение

сторонним колитом – через 15.

ти виртуальной (компьютерной)

ближайших 10 лет. В настоящее

При

этом

следует

проводить

колоноскопии уже сейчас высо-

время выявление изменений ге-

обязательные 40–50 биопсий из

ки:

чувствительность

–

53%,

нома представляет не техноло-

различных

отделов

толстой

специфичность – 88%. Это –

гическую

или методологичес-

кишки и осуществлять двойной

быстрая,

безопасная

методика

кую, а экономическую проблему

(экспертный) морфологический

по

выявлению доброкачествен-

в связи с высокой стоимостью

контроль.

ных и злокачественных опухо-

исследований. Генотипирование

Профессор

P. Rozen

(Изра-

лей толстой кишки, не требую-

позволяет установить генетичес-

иль) обратил внимание на тот

щая специальной подготовки и

кую предрасположенность к ра-

факт, что около 15% всех случа-

не сопровождающаяся побочны-

ку, провести

скрининг,

докли-

ев КРР наследственно обуслов-

ми эффектами. По-видимому, в

будущем она сможет выступать

чем при колоноскопии, возника-

выявляемость I и II стадий со-

в качестве альтернативы эндо-

ют осложнения (1:50 000), луч-

ставляет

74%,

при

интервале

скопической колоноскопии.

ший «комплайенс» с пациента-

3–4 года – 57%, а при отсутст-

Профессор

S. Kudo

(Япо-

ми. Эффективность метода под-

вии обследования последние 10

ния)

представил

технологию

тверждается

многими

исследо-

лет – 31%.

выявления плоских и «углуб-

ваниями,

указывающими

на

Как отметил в своем докладе

ленных» малых форм КРР –

снижение

частоты дистального

профессор

S. Kudo

(Япония),

участки

покраснения,

измене-

КРР на 60–80% (или 40% всех

широко известна последователь-

ния цвета и поверхности слизи-

случаев КРР). Больные чаще

ность морфогенеза

КРР

через

стой оболочки. При окраске ее

соглашаются на проведение гиб-

аденому к карциноме, связан-

индиго кармином или кристал-

кой

СС

(частота

комплайенса

ная с мутацией гена К-ras. В то

лическим фиолетовым и после-

варьирует от 39 до 65% в раз-

же время автор выявил формы

дующем осмотре с увеличением

ных странах). К недостаткам

КРР, возникающие de novo, не

можно идентифицировать изме-

следует отнести

невозможность

связанные с образованием поли-

ненную

зону

диаметром

до

осмотра

проксимальных отде-

пов,

так

называемая

«болезнь

1 мм. Автор установил строгую

лов толстой кишки, чрезмерную

Kudo» – «депрессивная» (уг-

корреляцию между вариантами

успокоенность врачей при от-

лубленная) форма КРР. Часто-

деформации

наружных

отвер-

сутствии находок в дистальных

та ее невысока – 2,4% всех

стий желез слизистой оболочки

отделах, отсутствие достаточно-

КРР, но среди КРР с инвазией

в зоне поражения (всего 5 ти-

го числа равнозначных по уров-

только подслизистого

слоя она

пов)

и

ее

гистологической

ню

подготовки

специалистов.

составляет уже 31,7%, а среди

структурой.

Рекомендованный

Наблюдения автора позволили

КРР малых размеров (диамет-

алгоритм действий

предусмат-

сделать ряд выводов. Вероят-

ром до 1 см) – 60%. В этом слу-

ривает при высоком риске КРР

ность оставления

недиагности-

чае

применима разработанная

проведение эндоскопической ре-

рованных полипов в прокси-

автором хромоэндоскопия и эн-

зекции

слизистой

в пределах

мальном отделе кишки состав-

доскопическая резекция слизис-

здоровых тканей (при «углуб-

ляет 1/15 – 1/42. При колоноско-

той с использованием колоно-

ленных» формах после субму-

пии находят на 20–30% больше

скопа с увеличением.

козной инъекции физиологичес-

полипов, чем при СС. В ходе

По мнению M. Keighley (Ве-

кого раствора). По мнению ав-

использования последнего мето-

ликобритания), в лечение рака

тора, выявление инвазии опухо-

да пропускается всего 1,5–4,0%

ободочной

кишки

положены

ли в подслизистый слой требует

случаев полипов толстой киш-

следующие принципы: при бес-

последующего

хирургического

ки. Каждые 1000 колоноскопий

симптомном (раннем) раке воз-

вмешательства, поскольку риск

в группе людей среднего риска

можна эндоскопическая мукозэк-

региональных

метастазов

со-

спасает 2

человеческие жизни.

томия, при раке с клиническими

ставляет в этом случае 10–15%.

В целом при применении СС

проявлениями

показана

ради-

При изолированном поражении

удается обнаружить аденомы в

кальная

операция с

удалением

только слизистой оболочки изо-

среднем у 12% обследованных и

опухоли и региональных лим-

лированной резекции ее участка

выявить

60,3%

всех

случаев

фоузлов. При кишечной опухо-

вполне достаточно для излече-

КРР.

левой обтурационной

непрохо-

ния больного.

Профессор П.А. Никифоров

димости

целесообразны

доопе-

Профессор A. Axon (Велико-

(Россия) посвятил свое выступ-

рационное

эндоскопическое

британия) остановился на ха-

ление возможностям колоноско-

стентирование

опухолевого ка-

рактеристике возможностей сиг-

пии в диагностике КРР. Бес-

нала с предоперационным лава-

москопии (СС) в качестве мето-

симптомное течение КРР выяв-

жем

проксимальных отделов

да скрининга. Выбор СС обос-

лено у 52–84% больных в на-

кишки,

радикальная

резекция

нован, так как до 60% КРР рас-

чальных стадиях заболевания и

ободочной кишки с первичным

полагаются в зоне осмотра при-

у 12–24% – при III–IV стади-

анастомозом

и

превентивной

бором, чувствительность иссле-

ях. В настоящее время отмеча-

илеостомой. При

лечении рака

дования высока, при этом реша-

ется устойчивый рост правосто-

прямой кишки следует обяза-

ются диагностические и лечеб-

ронней локализации рака. Тен-

тельно учитывать

локализацию

ные задачи, опухоль ректосиг-

денция к снижению уровня ге-

опухоли. Не уменьшая значе-

моидной зоны является предик-

моглобина

крови

проявляется

ния

радикальности

операции,

тором

проксимальной

неопла-

на фоне поздних стадий болез-

необходимо стремиться к воз-

зии. Преимущества гибкой СС

ни. Частота выявления процесса

можно более частому проведе-

обусловливают возможность об-

на ранних стадиях зависит от

нию сберегающих вмешательств

следования амбулаторных боль-

времени

проведения

КС:

при

(сохранение сфинктеров и срам-

ных без специальной тщатель-

интервале между эндоскопичес-

ных

нервов) при

непременном

ной подготовки. При СС реже,

кими исследованиями до 1 года

дополнении

лечения

лучевой

терапией.

В случае

обнаруже-

ложил технику лечения ослож-

лее 1 см, выпуклый компонент

ния высокого рака прямой киш-

нений

после

эндоскопической

и высокую

степень дисплазии.

ки

операцией

выбора является

полипэктомии.

Больных, имеющих эти небла-

трансабдоминальная (передняя)

Профессор

В.В. Веселов

гоприятные признаки,

следует

резекция. При больших разме-

(Россия) отметил, что эндоско-

выделять в группу высокого ри-

рах опухоли мезоректума после

пическое

лечение

(полипэкто-

ска (их не более 30% от числа

предварительной химиотерапии

мия, электроэксцизия, мукозэк-

всех пациентов) и проводить им

выполняются

сфинктеросохра-

томия) ранних форм КРР явля-

контрольные исследования с пе-

няющие операции (дополняемые

ется адекватным способом тера-

риодичностью 1 раз в 3 года;

колостомией). При раке прямой

пии,

но

требует

полноценной

больным с низким риском реци-

кишки Т1 целесообразна транс-

дооперационной

дифференци-

дива (около 70%) контрольную

анальная резекция, при Т3 воз-

ровки доброкачественных и зло-

КС следует выполнять 1 раз в 5

можна радикальная резекция с

качественных

образований.

лет. По мнению автора, вирту-

предоперационной лучевой тера-

С этой целью необходимы до-

альная колоноскопия и тест на

пией (25 Gy), при Т4 требуется

стоверное уточнение уровня ин-

скрытую кровь не могут быть

послеоперационная лучевая

те-

вазии

опухоли

и

диагностика

использованы для мониторинга

рапия (45 Gy). При трансаналь-

метастазов.

Точность

доопера-

за больными после полипэкто-

ной резекции по поводу рака Т2

ционных

методов

(визуальные

мии. Для снижения риска реци-

необходима

послеоперационная

признаки, щипцовая

биопсия)

дива

заболевания

необходимо

лучевая терапия. Частота мест-

невысокая – от 20 до 80%. По-

проводить

коррекцию питания,

ных рецидивов после транс-

этому выбор метода вмешатель-

образа жизни и химиопрофи-

анального удаления опухоли –

ства

определяется формой

и

лактику

нестероидными

проти-

18% (при Т1) и 37 % (при Т2).

размером опухоли, а также дан-

вовоспалительными

препарата-

Лучевая терапия, по мнению ав-

ными

послеоперационного гис-

ми

(НПВП)

и

препаратами

тора, увеличивает частоту после-

тологического

исследования.

кальция.

операционных осложнений и ле-

Эндоскопическая полипэктомия

E. Lezoche (Италия) привел

тальность, но снижает число ме-

(электроэксцизия) – полноцен-

первые данные 2 рандомизиро-

стных рецидивов и улучшает от-

ный способ лечения полиповид-

ванных исследований, в ходе ко-

даленные результаты. Для сни-

ного рака на тонкой ножке. По-

торых сравнивались результаты

жения частоты рецидивов в по-

сле операции требуется эндоско-

лечения рака прямой кишки пу-

лости малого таза и в зоне анас-

пический контроль через 1, 6 и

тем

трансанального

иссечения

томоза после полного удаления

12 мес, затем – 1 раз в год. При

опухолей,

открытых

операций,

мезоректум

рекомендуется

ла-

обнаружении рака после фраг-

локального иссечения и лапаро-

важ химиопрепаратами дисталь-

ментарного

удаления

плоского

скопических

резекций.

Транс-

ной части кишки и нижнего эта-

полипа

необходима

радикаль-

анальное удаление опухоли име-

жа

брюшной

полости.

Автор

ная хирургическая операция.

ет преимущество перед открытой

подчеркивает

значение

специа-

Профессор

S. Winawer

операцией

по

времени,

объему

лизации

врачей для

получения

(США) посвятил свое выступле-

кровопотери,

частоте

интраопе-

лучших

отдаленных

результа-

ние особенностям ведения боль-

рационных осложнений и после-

тов: у колопроктологов и общих

ных после

полипэктомии. Он

операционных колостом, а также

хирургов 5-летняя выживае-

подчеркнул,

что

полипэктомия

длительности

госпитального пе-

мость достигала соответственно

снижает риск КРР на 66–90%

риода. Вместе с тем по числу

77 и 68%, местные рецидивы – 7

(в сроки до 7 лет в среднем в

местных рецидивов, выявлению

и 16%, сохранение сфинктера –

6–8 раз). При этом частота вы-

отдаленных метатстазов и пока-

52 и 32%.

явления аденом более 1 см с вы-

зателям выживаемости оба ме-

J.R. Armengol-Miro (Испа-

пуклым компонентом и высокой

тода

были

идентичны. Однако

ния) остановился на

условиях

степенью дисплазии уменьшает-

трансанальное удаление

опухо-

применения

эндоскопической

ся до 3%. КС не является иде-

ли сопряжено с большей часто-

полипэктомии,

в частности на

альным

методом

диагностики,

той

временных и

постоянных

факторах,

определяющих

тех-

поскольку повторные

исследо-

стом, более значительным объе-

нические

возможности

данного

вания

выявляют

до

15–24%

мом

кровопотери,

увеличением

метода,

которыми

являются:

пропущенных

образований.

времени операции и сроков на-

размеры полипа, его местополо-

Предикторами

возможного

ре-

хождения в стационаре по срав-

жение, форма (плоская, выпук-

цидива аденомы следует считать

нению

с

лапароскопической

лая). Однозначным противопо-

возраст более 60 лет (в 2 раза

операцией.

Данные

по

числу

казанием

к

электроэксцизии

чаще), семейный анамнез КРР

локальных и отдаленных реци-

или полипэктомии служит нали-

(в 4,5 раза чаще), множествен-

дивов,

а также выживаемости

чие полипа в дивертикуле тол-

ность полипов (более 3) – в 3

в отдаленные

сроки

разнятся

стой кишки. Автор подробно из-

раза чаще, а также размеры бо-

мало.

Опыт последнего

десятиле-

ли (метаанализ 40 работ, издан-

пище и крови (одновременно с

тия свидетельствует о преиму-

ных в 1973–2001 гг.). Кроме то-

В12) снижено. Это ведет к недо-

ществах лапароскопической хи-

го, регулярное потребление рас-

статочному

метилированию

рургии КРР над открытой: ка-

тительной клетчатки значитель-

ДНК и последующей ее неста-

чество и радикальность лечения

но уменьшает частоту КРР, осо-

бильности. Дериват алкоголя –

идентичны,

а

его

стоимость,

бенно левой половины ободоч-

ацетальдегид разрушает фолие-

длительность

госпитализации,

ной кишки (мультинациональ-

вую кислоту,

увеличивая

риск

частота интра- и послеопераци-

ное исследование 520 тыс. чело-

КРР. β-каротин снижает часто-

онных осложнений значительно

век, 2003 г.). Потребление крас-

ту рецидивов аденом у лиц, ве-

ниже

после

малоинвазивных

ного мяса (в отличие от белого

дущих здоровый образ жизни, и

вмешательств.

Но

окончатель-

мяса птицы и рыбы) приводит к

увеличивает ее у курильщиков и

ный выбор в пользу эндоскопи-

увеличению выделения с калом

употребляющих алкоголь.

ческой хирургии пока не сде-

N-нитрозаминов (карциногена),

Особо

была

подчеркнута

лан.

высокотемпературная обработка

роль НПВП. У постоянно при-

B. Saunders

(Великобрита-

(барбекю)

жирного

красного

нимающих

аспирин

риск

ния) раскрыл возможности эн-

мяса (аналогично – кожи пти-

КРР снижен

на

50%.

Прием

доскопического

стентирования

цы) способствует образованию

325 мг/сут аспирина в течение

КРР. Этот метод позволяет про-

гетероциклических

канцероге-

года уменьшает

риск

рецидива

вести

паллиативное

лечение

нов. Употребление воды, содер-

аденом, доза 150 мг/сут – не-

больных с IV стадией процесса,

жащей нитраты (попадают в пи-

эффективна. Автор считает, что

подготовить пациента для ради-

щу с азотными удобрениями и

кумулятивный

риск

побочных

кальной одноэтапной

операции

из канализации) более 5 мг/л в

эффектов

перевешивает

воз-

при II–III стадиях болезни, из-

течение 10 лет на фоне дефици-

можные

профилактические до-

бегая временной (или постоян-

та витамина С в пище увеличи-

стоинства

аспирина.

Однако

ной) стомы. В настоящее время

вает риск КРР в 2 раза. Нега-

прием НПВП 1,07 млн человек

существуют стенты

различного

тивную роль играют также та-

в разных странах мира привел к

диаметра (2,2–3,0 см), конст-

кие факторы, как ожирение, ма-

снижению у них частоты разви-

рукция которых позволяет уста-

лоподвижный образ жизни, та-

тия КРР. Этот эффект, по-ви-

новить их или через канал эндо-

бакокурение, прием

алкоголя.

димому, связан с блокадой ЦОГ

скопа, или под контролем рент-

По мнению автора, ни один из

(циклооксигеназы).

Однако

генотелевидения.

Технически

приведенных факторов не явля-

изофермент ЦОГ-1 содержится

успешное стентирование

дости-

ется наиболее важным, решаю-

в ткани всех аденом, а актив-

гается у 85–90% больных, кли-

щим – имеет значение взаимо-

ность ЦОГ-2 тем выше, чем

нический успех – у 80–85%.

действие между всеми ними. Он

больше

дисплазия

эпителия

Ранние

осложнения

(перфора-

прокомментировал особенности

(максимум в ворсинчатых аде-

ция, смещение стента) и позд-

«средиземноморской» и «амери-

номах). Блокаторы ЦОГ-2 до-

ние (миграция стента, кровоте-

канских»

диет,

позволяющих

стоверно снижали частоту реци-

чения,

прорастание

опухоли,

снизить риск онкологических и

дива полипов

прямой

кишки.

поздняя перфорация, окклюзия

кардиологических заболеваний.

Считается перспективной иссле-

калом)

встречаются

редко.

Были особо выделены воз-

дование

возможности

примене-

Большинство

осложнений под-

можности

химиопрофилактики

ния НПВП и для коррекции

даются эндоскопическому лече-

КРР и ее механизмы: ингибиро-

NO-зависимых эффектов про-

нию. Относительный недостаток

вание и связывание канцероге-

лиферации, апоптоза и регуля-

метода – стоимость 1,5 тыс. ев-

нов, подавление пролиферации

ции клеточного цикла (G0 → G1

ро – компенсируется снижением

эпителиоцитов,

нормализация

→ S).

сроков госпитализации и отсут-

процессов

дифференцировки

Постменопаузальная

замес-

ствием

необходимости

второго

клеток

и

апоптоза,

коррекция

тительная

терапия (эстроген +

этапа

радикальной

операции,

генетических повреждений, ан-

прогестерон) в течение 6–7 лет

высоким уровнем качества жиз-

тиангиогенез. Поскольку совре-

значительно снижает риск КРР.

ни (из-за отсутствия стомы).

менные

«вестернизированные»

Автор подчеркивает, что сба-

Профессор

P. Rozen

(Изра-

диеты

являются

кальцийдефи-

лансированная диета и измене-

иль) посвятил свое выступление

цитными, дополнение их препа-

ние образа жизни – самый эко-

первичной профилактике КРР.

ратами кальция (карбонат каль-

номичный способ профилактики

По его мнению, природные ан-

ция по

3 г в день

в течение

КРР, при этом химиопрофилак-

тикарциногены,

содержащиеся

4 лет) снижает риск рецидива

тика (как нутриентами, так и

в свежих фруктах и овощах,

аденомы толстой кишки. Уста-

лекарственными

препаратами)

действуя совместно на различ-

новлено, что у больных КРР и

требует

обязательной

коррек-

ных стадиях

карциногенеза,

аденомами толстой кишки со-

ции питания

и

стиля

жизни.

снижают риск развития опухо-

держание

фолиевой

кислоты в

В настоящее

время

скрининг