6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

•уширение желудочковых комплексов (более 0,12 с);

•изменение конфигурации желудочковых комплексов по типу сливных (имеющих промежуточную форму между желудочковыми эктопическими комплексами и комплексами синусовыми или суправентрикулярными);

•появление сливных (промежуточных) комплексов в начале и конце ускоренного желудочкового ритма;

•возможное прерывание ускоренного идиовентрикулярного ритма нормальным синусовым ритмом с последующим возобновлением ускоренного идиовентрикулярного ритма;

•колебания частоты ускоренного идиовентрикулярного ритма на протяжении пароксизма;

•наличие предсердно-желудочковой диссоциации (отсутствует закономерная связь между зубцами Р и комплексом QRS, при этом следует учесть, что зубцы Р не всегда хорошо видны в связи с возможным их наслоением на желудочковый комплекс).

31

Глава 2.\ овременные подходы к класси­ фикации желудочковых аритмий

В настоящее время для характеристики ЖА в аспекте их влияния на прогноз жизни больных широко используется градационная классификация, предложенная LownВ. et Wolf М. (1971) с модификацией 1983 года.

2.1.\ Классификация желудочковых аритмий  по ХМЭКГ

Эта классификация изначально была предназначена для системной градации ЖЭ у больных, перенёсших ИМ, и в настоящее время она распространена на экстрасистолии и при других заболеваниях миокарда, то есть, по сути, её стали применять при оценке любых желудочковых экстрасистолий. Согласно данной классификации, по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают 6 классов ЖЭ:

•\ 0–отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения; •\ 1–редкие мономорфные ЖЭ–менее 30 за любой час мониторирования; •\ 2–частые одиночные ЖЭ–более 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

•\ 3–полиморфные (политопные) ЖЭ; •\ 4А–парные ЖЭ;

•\ 4Б–групповые (залпы 3 и более подряд комплексов), включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии;

•\ 5–ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T. Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (3–5)

рассматриваются как «угрожающие», т.е. несущие угрозу возникновения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Однако эта классификация не лишена ряда формальных и принципиальных недостатков. В част-

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ности, она не предусматривает выделение бигеминии, которой рядом авторов придаётся определённое значение. Рубеж в 30 ЖЭ в час между 1 и 2 градациями не пригоден для оценки клинического состояния больных, перенёсших ИМ, у которых выявленная при Холтеровском ЭКГ ЖЭ с частотой более 10 в час является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза, как это показано в ряде проспективных исследований [99]. В связи с этим в частности предложена классификация Myerburg и соавт., 2001, согласно которой в зависимости от частоты выявления ЖА различают 5 градаций ЖЭ:

1 – редкие – менее 1 в час; 2 – нечастые – 1–9 ЖЭ в час; 3 – умеренно частые – от 10 до 30 ЖЭ в час; 4 – частые – от 30 до 60 ЖЭ в час; 5 – очень частые – более 60 ЖЭ в час; Форма аритмии (градация)

А – единичные мономорфные экстрасистолы. В – единичные полиморфные экстрасистолы. С – парные, залповые (2–5 экстрасистол подряд). Д – нестойкая желудочковая тахикардия (>6 экстраси-

стол, < 30 с).

Е – стойкая желудочковая тахикардия (≤30 с). Прогностическое значение ЖЭ возрастает по мере

увеличения их частоты, а также нарастания класса от А до Е.

Не вполне удачен и предложенный принцип оценки результатов Холтеровского мониторирования ЭКГ по максимально зарегистрированным градациям. При этом пациент с единственной зарегистрированной ЖЭ типа R на T (5 градация) попадает в ту же градацию, что и больной, имеющий наряду с ранней, парные и групповые ЖЭ. Возможны и другие ситуации, когда в течение одного лишь часа мониторирования ЭКГ выявлена 31 ЖЭ, при этом результат оценивается по более высокой градации, чем в случае регистрации ЖЭ на протяжении всех суток исследования с частотой несколько менее 30 в час. Кроме того, опыт использования Холтеровского мониторирования ЭКГ при обследовании больных ИМ показал, что течение ЖА

33

подвержено выраженной спонтанной вариабельности. Частота их регистрации и сложность колеблется от часа к часу и зависит от времени суток.

Изучение результатов Холтеровского мониторирования ЭКГ у 314 больных с различными исходами ИМ, обследованных в НИИ Кардиологии МЗ РУз, подтвердило высокую прогностическую значимость частой и сложной ЖА, которая при неблагоприятном исходе заболевания (фатальный повторный ИМ, развитие внезапной смерти и сердечно-сосудистой недостаточности) встречалась достоверно чаще, чем в группах благоприятного течения заболевания. Вместе с тем, степень риска развития неблагоприятного прогноза у лиц с желудочковыми нарушениями ритма сердца неодинакова. Для её определения в клинической практике предложена так называемая «прогностическая» классификация ЖА, предложенная J.Biggеr в 1984 г., принимающая во внимание не только степень желудочковой эктопической активности, но и её клинические проявления, а также наличие или отсутствие органического поражения сердца. В соответствии с этими признаками выделяются 3 категории желудочковых аритмий: «доброкачественные», «злокачественные» и «потенциально злокачественные», а больные соответственно по типу аритмии относятся к группе низкого, умеренного и высокого риска внезапной смерти (табл. 2.1.).

У пациентов с «доброкачественными» аритмиями часто не удаётся обнаружить органического заболевания сердца, а желудочковая экстрасистолия, чаще одиночная, протекает бессимптомно или малосимптомно. При 24-часовом мониторировании ЭКГ парные, политопные ЖЭ и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии регистрируются редко (до 6% случаев); ЖЭ подавляется при физической нагрузке. Прогноз этих больных благоприятен и, как правило, они не требуют специфического антиаритмического лечения. Необходимо лишь динамическое наблюдение за ними, ибо, по крайней мере у части больных, ЖЭ может быть симптомом скрытно протекающего заболевания сердца. Об этом в частности свидетельствуют результаты Фремингемского исследова-

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния [53], а также наши наблюдения [6], показавшие, что у мужчин с «идиопатической» ЖЭ спустя 2–5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 2.1.

Классификация желудочковых аритмий по J.Biggеr (1984)

Желудочковые аритмии, наблюдающиеся на фоне органического заболевания сердца (в большинстве случаев различные формы ИБС, нередко инфаркт миокарда), следует отнести к «потенциально злокачественным», при этом у обследуемых нередко регистрируются ЖЭ высоких градаций и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. При выявлении более 10 ЖЭ в час у этой категории больных в 2 раза повышается риск внезапной смерти, а при появлении неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии он возрастает ещё в 2–4 раза. Больные с потенциально злокачественными ЖА требуют лечения,

35

направленного на снижение летальности по принципу первичной профилактики внезапной смерти. Больные с устойчивыми спонтанными пароксизмами желудочковой тахикардии, а также пациенты, реанимированные после фибрилляции желудочков различной этиологии (кроме фибрилляции, развившейся в первые сутки инфаркта миокарда), относятся к группе больных со «злокачественными» желудочковыми аритмиями и высоким риском внезапной смерти. Они проявляются тяжёлой симптоматикой в виде сердцебиения, обмороков, клинической картины остановки кровообращения. Прогноз жизни у этих больных крайне неблагоприятен, поэтому их лечение должно ставить своей целью не только предупреждение повторных пароксизмов устойчивой желудочковой тахикардии, но и вторичной профилактики внезапной смерти.

Желудочковая тахикардия–это три и более подряд желудочковых экстрасистол с частотой ритма более 100 в минуту. Различают следующие формы желудочковой тахикардии:

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ По форме •\ \мономорфная;

•\ полиморфная\ ; •\ двунаправленная;

•\ двунаправленная веретенообразная–torsades de pointes­ (связанная с удлинением интервала Q-T). По частоте (уд. в мин.)

•\ от 51–100–ускоренный идиовентрикулярный ритм; •\ от 100–250–желудочковая тахикардия; •\ выше 250–трепетание желудочков;

•\ фибрилляция желудочков–аритмичная, хаотичная активация сердца.

На ЭКГ дискретные комплексы не идентифицируются. По продолжительности •\ устойчивые–длительностью более 30 сек;

•\ неустойчивые–длительностью менее 30 сек. По характеру клинического течения •\ \пароксизмальные; •\ \непароксизмальные.

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. Эпидемиология и прогноз

3.1.Желудочковые экстрасистолии и неустойчивая желудочковая тахикардия в отсутствие органической патологии сердца

Как показали эпидемиологические исследования, проведённые в г. Текумсе, среди 5129 обследованных в возрасте от 16 до 70 лет ЖА на ЭКГ в покое были зарегистрированы у 186 (3,5 %). Подобные данные были получены Н.А. Мазуром и соавт., которые при однократной регистрации ЭКГ в покое среди 1611 человек неорганизованной популяции в возрасте 50–59 лет выявили ЖЭ у 2,8 %. Graw et al., обследовав 10880 мужчин в возрасте от 35 до 57 лет, ЖЭ на ЭКГ в покое обнаружили у 4,96 %, причём лишь у 0,07 % были выявлены её высокие градации (политопная, групповая, ранняя ЖЭ).

В ряде исследований установлена зависимость частоты выявляемости ЖЭ от возраста обследованных лиц. His и Lamb [6] при обследовании 122 043 практически здоровых лиц в возрасте 16–59 лет выявляли ЖЭ на ЭКГ в покое лишь у 952 (0,8 %). В исследовании Okajama с соавт. (1960) ЖЭ в 3 с лишним раза чаще выявлялась среди лиц в возрасте 50–59 лет по сравнению с лицами 40–49

лет (4,3 % и 1,2 %, соответственно). Eliaser и Kondo, обсле-

дуя практически здоровых лиц в возрасте 70 и более лет, выявили ЖЭ на ЭКГ в покое у 15 % из них. ЖЭ были зарегистрированы в 12 стандартных отведениях ЭКГ у 0,8 % среди популяции здоровых военнослужащих с колебаниями от 0,5 % среди лиц младше 20 и до 2,2 % среди обследованных старше 50 лет [7].

Таким образом, во время регистрации стандартной ЭКГ в покое ЖЭ определяется у небольшого числа (от 2,8 до 15 %) практически здоровых лиц, а её высокие градации лишь в единичных случаях.

37

Данные по распространённости ЖЭ у практически здоровых лиц варьируют в зависимости от применяемых методов их выявления.

Так, при использовании теста с физической нагрузкой ЖЭ выявляется у 50% практически здоровых лиц.

Многочисленными исследованиями, проведёнными у здоровых лиц, отмечено, что выявляемость ЖЭ при применении суточного мониторирования ЭКГ составила 15– 76%, причём ЖЭ высоких градаций встречалась у 4–8% исследуемых.

Некоторым исследователям, использовавшим современные методы диагностики (ЭхоКГ, радиоизотопное исследование, катетеризацию полостей сердца и т.д.), у определённого количества больных со сложными формами ЖА патологических изменений со стороны сердца выявить не удалось. Однако с развитием диагностических методов идиопатические нарушения ритма сердца встречаются всё реже. В литературе 60–70-х годов к этой категории относились 10–12% больных, в последующем это число несколько сократилось. Так, в 1982 г. Kennedy et al. при проведении коронароангиографии 72 больным с частой ЖЭ без очевидной патологии со стороны сердца у 52 (72%) из них выявили гемодинамические нарушения в виде повышения конечного диастолического давления, увеличения КСО ЛЖ и уменьшения скорости циркулярного укорочения волокон миокарда даже при нормальной величине ФВ.

В противоположность ЖЭ и мономорфной неустойчивой ЖТ полиморфные желудочковые тахиаритмии в отсутствие структурных изменений сердца являлись индикаторами риска [18]. Многие эпизоды неустойчивых полиморфных желудочковых тахикардий, встречающиеся у лиц без значительных структурных изменений сердца, обусловлены нарушениями на молекулярном уровне или вследствие электролитных нарушений, побочного эффекта лекарственных средств.

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В широком эпидемиологическом исследовании, проведённом в Мичигане, показано, что ЖЭ у лиц без структурных изменений в сердце не имеет отрицательного прогностического значения в возрасте младше 30 лет, но у обследованных старше 30 лет ЖЭ и короткие пробежки неустойчивой ЖТ связаны с риском смертельных ослож-

нений [66,109].

Собственные результаты

В течение более 10 лет сотрудниками лаборатории аритмии РСЦК осуществлялось наблюдение за 30 больными с идиопатической ЖА. По результатам повторного обследования больные были разделены на 3 группы: лица с благоприятным исходом (больные сохраняли полную трудоспособность, практически не принимали лекарственные препараты) – 14 (47 %); больные, которые подвергались частой госпитализации в связи с «плохим самочувствием» – 12 (40 %) и больные, у которых возник синдром стенокардии с характерной реакцией на ВЭМ- нагрузку – у 4 (13 %) человек.

Наш анализ выявил, что больные в группе с частой госпитализацией имели наиболее молодой возраст (27,5 ± 1,4 лет) и наименьшую длительность наблюдения, то есть временной интервал с момента первого наблюдения и до последнего обследования был наиболее коротким (4,3 ± 0,7 лет). При изучении взаимосвязи между прогнозом жизни больных и характером исходной аритмии нами было выявлено, что благоприятный исход заболевания значительно чаще наблюдался среди лиц с частой ЖЭ по сравнению с больными, имеющими очень частые экстрасистолии по типу аллоритмии (50 и 36 % случаев соответственно). Синдром стенокардии в последующие годы (спустя 3–4 года от первоначального обследования) в 2 – 2,5 раза чаще возникал среди больных с ЖЭ высоких градаций по сравнению с больными с частой ЖЭ и аллоритмией (50 против 20 и 25 % случаев соответственно).

39

Следует особо отметить, что у 3% больных с частой ЖЭ в сочетании с её высокой градацией, в том числе короткими пароксизмами ЖТ, спустя 3–4 года, по результатам инструментальных исследований, включая ЭхоКГ, отмечалась дилатация полостей сердца. Это, вероятно, связано либо с длительным существованием аритмии, либо с усугублением «дегенеративных» воспалительных изменений в миокарде, которые ранее протекали субклинически.

Таким образом, больные с идиопатической аритмией неоднородны по прогнозу жизни в последующие 3–8 лет наблюдения.

Почти у половины больных аритмия протекает «благоприятно», даже несмотря на прерывистое лечение. В то же время у 40% больных трудоспособность значительно ограничена, они часто прибегают к медицинской помощи,

втом числе к повторным госпитализациям.

Убольшинства больных аритмия характеризуется стабильным течением и даже усугублением с появлением её высоких градаций. Появление синдрома стенокардии и увеличение размеров сердца спустя 2–5 лет после первичного обследования свидетельствуют о возможной роли частой ЖЭ у лиц молодого возраста в качестве признака латентно протекающего заболевания.

3.2.\Желудочковые аритмии при установленном заболевании сердца

Улиц с органическими изменениями в сердце ЖЭ и пробежки неустойчивой ЖТ сопровождаются увеличением риска смерти, величина которого варьирует в зависимости от основного заболевания.

Убольных хронической ИБС, либо спустя 3 месяца и более от начала инфаркта миокарда, ЖЭ по данным исследований выявлялась в 50–88% случаев, а их высокие градации–от 14 до 40% случаев.

Amsterdam с соавт. (1974) при обследовании 102 больных со стенокардией напряжения выявили пря-

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/