6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

фосфолипидов, липопротеидов и НЭЖК. Используется также определение так называемых общих липидов — суммарного содержания липидов в плазме или сыворотке крови. Этот показатель имеет меньшее диагностическое значение и может быть использован лишь как ориентировочный.

Общий холестерин

Холестерин находится в плазме крови в виде сложных эфиров с жирными кислотами, а также в составе ЛП. К числу наиболее распространенных унифицированных методов определения холестерина и его эфиров относятся метод Илька (по реакции с уксусным ангидридом) и метод Златкис-Зака (по реакции с хлорным железом). Обе реакции сопровождаются образованием окрашенных продуктов, что используется для количественного определения холестерина при

помощи колориметрии. В специализированных лабораториях применяют более точные экстракционные методы определения. Для этого холестерин и его эфиры предварительно экстрагируют из плазмы или сыворотки крови изопропанолом. Для определения общего холестерина его окисляют хлорным железом в присутствии уксусной, серной и фосфорной кислот, в результате чего образуются продукты, окрашенные в краснофиолетовый цвет. Определение свободного холестерина по той же реакции проводят после его предварительного осаждения дигитонином.

Нормальное содержание общего холестерина в сыворотке крови у взрослых составляет 3,9–6,5 ммоль/л (150–250 мг/дл). На долю свободного холестерина приходится 25–35%, а его эфиров

65–75%.

Наиболее частыми причинами повышения содержания холестерина (гиперхолестеринемии) являются:

1.Атеросклероз любой локализации.

2.Гиперлипопротеидемии, чаще II типа (см. ниже).

3.Заболевания печени, особенно сопровождающиеся внутри- и внепеченочным холестазом.

4.Сахарный диабет.

5.Нефротический синдром, гломерулонефриты, хроническая почечная недостаточность.

6.Гипотиреоз.

Снижение содержания холестерина (гипохолестеринемия) наблюдается при

следующих патологических состояниях:

1.Гипертиреоз.

2.Тяжелые поражения печени (цирроз, рак, активный гепатит), сопровождающиеся печеночно-клеточной недостаточностью.

3.Синдром мальабсорбции.

4.Длительное голодание или недостаточное питание.

Еще большее диагностическое значение имеет определение холестерина (ХС) в отдельных фракциях ЛП.

Холестерин в ЛПВП (ХС ЛПВП)

Для определения холестерина в ЛПВП (a-ЛП) предварительно осаждают гепарином и удаляют ультрацентрифугированием ЛПНП иЛПОНП. При

этом хиломикроны всплывают и образуют пленку на поверхности раствора, в котором содержатся, таким образом, только ЛПВП (a- ЛП). Холестерин определяют далее одним из описанных способов.

У взрослого здорового человека в ЛПВП содержится от 0,9 до 1,9

ммоль/л холестерина.Повышение уровня холестерина в ЛПВПнаблюдается при билиарном циррозе печени, хроническом гепатите, некоторых

интоксикациях. Большое клиническое значение имеет снижение холестерина ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л, которое в первую очередь ассоциируется с повышенным риском развития атеросклероза, ИБС, ишемической болезни мозга и других заболеваний, в основе которых лежит нарушение обмена липидов. При этом важно оценивать не только абсолютный уровень холестерина в ЛПВП, но и вычислять отношение холестерина в ЛПВП к общему

холестерину или к холестерину вЛПНП (подробнее см. главу 3).

Запомните

Высокий риск развития ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта наблюдается при соотношении холестерина ЛПВП и общего холестерина ниже

15%.

Холестерин в ЛПНП и ЛПОНП (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП)

Большая часть холестерина обнаруживается вЛПНП. Содержание ХС в ЛПОНП и ЛПНП чаще определяют путем вычисления, используя для этого измеренные значения общего ХС, триглицеридов (см. ниже) и ХС ЛПВП:

ХС ЛПОНП = Трг. : 5 (мг/дл) или Трг. : 2,18 (ммоль/л), где Трг. — содержание триглицеридов, выраженное в соответствующих единицах.

ХС ЛПНП = ХСОБЩ. — ХС ЛПВП — ХС ЛПОНП. В норме ХС ЛПНП не превышает 4,9 ммоль/л.

Триглицериды

Триглицериды определяют в сыворотке или плазме крови после 12-часового голодания пациента.

Количество триглицеридов оценивают по содержанию глицерина, который окисляют йодной кислотой до формальдегида, дающего с ацетилацетоном желтое окрашивание.

Интенсивность окраски оценивают на спектрофотометре. Предварительно триглицериды экстрагируют смесью гептана и изопропилового спирта.

Содержание триглицеридов у здоровых людей колеблется в широких пределах. Рекомендованные (желательные) уровни для взрослых составляют 0,45–1,81 ммоль/л у мужчин и 0,40–1,53 у женщин.

Причинами повышения концентрации триглицеридов (гипертриглицеридемии) являются:

1.Гиперлипопротеидемия I, IIБ, III, IV и V типов (см. ниже).

2.Вирусный гепатит, алкогольный и билиарный циррозы печени.

3.Обструкция желчных путей.

4.Острый инфаркт миокарда и хронические формы ИБС.

5.Тромбоз сосудов мозга.

6.Сахарный диабет, подагра, гипотиреоз.

7.Нефротический синдром.

Причинами снижения уровня триглицеридов (гипотриглицеридемии) являются:

1.Гиполипопротеидемия, в частности, наследственная абеталипопротеидемия.

2.Гипертиреоз, гиперпаратиреоз.

3.Синдром мальабсорбции.

4.Заболевания печени с тяжелым нарушением ее функции. При интерпретации результатов количественного определения триглицеридов следует учитывать характер питания пациентов.

Фосфолипиды

Для определения содержания фосфолипидов (ФЛ) в сыворотке или плазме крови используют методы выявления липидного фосфора, например реакцию с молибденовой кислотой. Поскольку липидный фосфор составляет 4% массы

молекулы фосфолипидов, содержание последних в плазме или сыворотке крови вычисляют умножением полученной концентрации фосфора на 25.

В норме содержание ФЛ в плазме колеблется от 1,52 до 3,62 г/л. Увеличение концентрации ФЛ (гиперфосфолипидемия) чаще наблюдается при патологических состояниях, сопровождающихся увеличением общего холестерина:

1.Гиперлипопротеидемии IIа и IIб типов.

2.Алкогольный и билиарный циррозы печени.

3.Холестаз.

4.Инфаркт миокарда и хронические формыИБС.

5.Панкреатиты.

6.Нефротический синдром и другие. Причинами уменьшения содержания ФЛ

(гипофосфолипидемии) являются:

1.Семейная абеталипопротеидемия.

2.Гипертиреоз.

3.Тяжелые заболевания печени.

4.В12-фолиеводефицитные анемии.

Неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК)

Для определения неэстерифицированных жирных кислот используют колориметрический метод. При добавлении в плазму крови медного реактива образуются медные соли НЭЖК, которые экстагируют смесью хлороформ-гептан- метанол. Количество НЭЖК оценивают по содержанию в

водном растворе меди, не использованной для образования медных солей НЭЖК. Нормальным уровнем НЭЖК в плазме считают 400-800 мкмоль/л. Основными причинами повышения содержания НЭЖКявляются:

1.Атеросклероз любой локализации.

2.Острый инфаркт миокарда.

3.Сахарный диабет

4.Печеночноклеточная недостаточность.

5.Гипертиреоз.

6.Феохромоцитома.

Липопротеиды

Количественное определение липопротеидов сыворотки крови имеет важное диагностическое значение, в

частности, дляфенотипирования гиперлипопротеидемий. Определение различных классов липопротеидов осуществляют с помощью вертикального

электрофореза в полиакриламидном геле. В зависимости от размеров частиц, все ЛП располагаются в разных частях колонки с акриловым гелем: сверху (на старте) располагаются хиломикроны (ХМ), ниже — ЛПОНП (пре- bЛП), ЛПНП (b-ЛП) и ЛПВП (a-ЛП). Для количественного определения различных фракций ЛП используют методы денситометрии, элюции, аналитическое ультрацентрифугирование и другие.

Содержание различных фракций ЛП в плазме здорового взрослого человека приведено в табл. 1.9.

Таблица 1.9

Содержание различных фракций липопротеидов в плазме здорового человека

Нарушения липопротеидного спектра (дислипопротеидемии) в виде увеличения или снижения содержания одного или нескольких классов ЛП встречаются при многих заболеваниях.

Различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) дислипопротеидемии. Последние особенно часто наблюдаются при атеросклерозе, сахарном диабете, заболеваниях почек, печени и т. д.

Наибольшее практическое значение имеет повышение концентрации ЛП(гиперлипопротеидемии, ГЛП), особенно фракций, обладающих

атерогенными свойствами: ЛПОНП и ЛПНП. Для характеристики гиперлипопротеидемий обычно используют классификацию ГЛП, предложенную Fredrikson D. (1965), согласно которой различают 5 типов ГЛП.

Тип I характеризуется высоким содержанием хиломикронов (натощак) и

выраженной гипертриглицеридемией. Уровень ЛПОНП может быть нормальным или слегка повышенным. Клинически этот тип ГЛП часто проявляется абдоминальным болевым синдромом, ксантоматозными высыпаниями, липоидной дугой роговицы, гепатоспленомегалией.

Этот тип ГЛП встречается: 1) при первичной семейной гиперхиломикронемии, обусловленной

наследственным дефицитом липопротеидлипазы, участвующей в расщеплении ХМ (см. выше); 2) при сахарном диабете; 3) при панкреатитах; 4) при заболеваниях,

сопровождающихся избыточной продукцией кортикостероидов (опухоли надпочечников, гипофиза, гормонпродуцирующая опухоль легкого, адреногенитальный синдром и др.).

Тип II характеризуется высоким содержаниемЛПНП и, соответственно, общего холестерина. Различают два варианта этого типа ГЛП:

Тип IIа — значительно повышенная концентрация ЛПНП

иХС сочетается с нормальным содержанием ЛПОНП и триглицеридов.

Тип IIб — значительно повышенная концентрация ЛПНП

иХС сочетается с умеренным увеличением содержания ЛПОНП и триглицеридов.

Клинически этот тип ГЛП проявляется ранним развитием атеросклероза различной локализации, ИБС, острого инфаркта миокарда, инсульта и т. п. Независимо от причин, вызвавших ГЛП, этот тип, особенно тип IIа,

ассоциируется с повышенным риском внезапной (коронарной) смерти.

Тип II ГЛП встречается: 1) при первичной семейной гиперхолестеринемии IIа и семейной

комбинированной гиперлипидемии IIб; 2) при нефротическом синдроме IIа; 3) при заболеваниях, сопровождающихся гиперкортицизмом IIа; 4) при сахарном диабете IIб; 5) при гипотиреозе IIб.

Тип III характеризуется высоким содержанием в сыворотке крови триглицеридов, холестерина и патологически измененных (аномальных) ЛПОНП и ЛПНП, отличающихся значительным содержанием триглицеридов, холестерина и одновременно высокой электрофоретической подвижностью (при вертикальном электрофорезе появляется широкая полоса ЛП, расположенная в

b– и пре-b области). Клинически этот тип ГЛПтакже проявляется ксантоматозом и ранним развитием атеросклероза различной локализации.

Основными причинами ГЛП III типа являются: 1) первичная беталипопротеидемия; 2) сахарный диабет; 3) гипотиреоз; 4) дисгаммаглобулинемии различного происхождения.

Тип IV отличается высоким уровнем ЛПОНП и триглицеридов при нормальной концентрации ЛПНП. Содержание ХС в сыворотке крови нормально или слегка повышено. Клинически этот тип ГЛП часто сопровождается развитием атеросклероза, в том числе ИБС и периферического атеросклероза.

Тип IV ГЛП встречается: 1) при первичной семейной гипертриглицеридемии; 2) ожирении; 3)

сахарном диабете; 4) гипотиреозе; 5) нефротическом синдроме и уремии; 6) заболеваниях, сопровождающихся гиперкортицизмом; 7) гипопитуитаризме; 8) алкоголизме; 9) лечении эстрогенами.

Тип V характеризуется повышенным содержанием хиломикронов и ЛПОНП, а также триглицеридов и холестерина.Клинически проявляется гепатоспленомегалией, приступами абдоминальной колики, развитием панкреатита, ксантоматозом.

Наиболее частыми причинами ГЛП V типа являются: 1) первичная семейная гиперлипидемия (ХМ и ЛПОНП); 2) сахарный диабет; 3) гипотиреоз; 4) нефротический синдром и уремия; 5) заболевания, сопровождающиеся гиперкортицизмом; 6) алкоголизм; 7) лечение эстрогенами.

В табл. 1.10 суммированы основные критерии диагностики описанных типов ГЛП. Следует добавить,

что классификация ГЛП по Фредриксону не исчерпывает всех клинических ситуаций, связанных с нарушениями липидного обмена. Некоторые клинические проявления этих нарушений, в частности, их атерогенное действие, зависят не только от уровня ХС, триглицеридов и

атерогенных ЛП (ЛПОНП и ЛПНП), но и от многих других факторов, например от содержания в плазме крови ЛПВП. Увеличение концентрации этих ЛП, обладающих антиатерогенными свойствами, является своеобразным защитным фактором, препятствующим атеросклеротическому поражению

сосудистой стенки. С другой стороны, снижение уровня ЛПВП может оказаться решающим фактором такого поражения, даже при нормальной концентрации ХС,

триглицеридов, ЛПОНП иЛПНП (подробнее см. главу 3).

Таблица 1.10

Изменение содержания холестерина, триглицеридов и отдельных классов ЛП при различных типах ГЛП

Примечание: + увеличение содержания; (±) отсутствие изменений или небольшое повышение; * аномальные формы ЛП.