otvety-k-sz_pediatriya_-2018
.pdfМетодический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома;
определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД;
проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции);
консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.
4.Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз.
5.Диета с ограничением калорийности за счѐт легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц».
Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).
Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия.
Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных диуретиков.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 240 [K003205]
1.Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена.
2.Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения
вкрови, диспротеинемия с увеличением α2 фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи.
Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек.
3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса;
посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности;
проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии;
УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках;
231
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
проба Зимницкого для оценки канальцевых функций;
при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита.
4.Инфекция мочевыводящих путей. Острый гломерулонефрит.
5.Госпитализация в детское нефрологическое отделение.
Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов. Диета №5 по Певзнеру.
Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики.
Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса.
Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5°С.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K003208]
1.Гемолитическая болезнь новорождѐнного, обусловленная конфликтом по Rhфактору, желтушная форма, тяжѐлая.
2.Диагноз «гемолитическая болезнь новорождѐнного» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность
ижелтуха при рождении);
клинических данных (анемический и желтушный синдромы, гепатоспленомегалия);
параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая гипербилирубинемия).
3.Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса.
4.Наследственные гемолитические анемии, приобретѐнные гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит.
5.Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного переливания крови.
Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия.
Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных
232
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
иммуноглобулинов для внутривенного введения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003209]
1.Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия. Недоношенность 29 недель.
2.Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребѐнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни);
клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лѐгких и аускультативные изменения над лѐгкими);
параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина).
Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия).
3.Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации.
4.Пневмония, транзиторное тахипноэ новорождѐнных, синдром аспирации мекония, пороки развития лѐгких, ВПС.
5.Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного
питания.
Респираторная терапия.
Заместительная терапия Сурфактантом.
Антибактериальная терапия.
Ликвидация метаболических нарушений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003210]
1.Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
2.Диагноз выставлен на основании:
-жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня);
-истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания
233
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
-клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне);
-лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см).
3.Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции.
4.Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка.
5.Режим охранительный.
Стол № 1 по Певзнеру.
Купирование кислото-пептического фактора.
Повышение защитных свойств слизистой оболочки.
Эрадикационная терапия.
Нормализация моторных нарушений.
Воздействие на ЦНС.
Физиолечение.
Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003212]
1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнѐнное течение, тяжѐлая степень тяжести.
2.Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня, живот мягкий,
234
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).
3.Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.
4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
5.Стол № 1.
Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).
Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).
Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).
Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислотопептического фактора).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003279]
1.Диагноз: «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-IIА.
2.Гемодинамический диагноз «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка, верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 3- 4 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС
–150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рѐберной дуги).
Недостаточность кровообращения IIА стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), в лѐгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рѐберной дуги).
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лѐгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения
235
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
топики порока, степени лѐгочной гипертензии.
4.Неотложное состояние: отѐк легкого, осложнение: гипоксемическая кома.
5.Диуретики, Фуросемид (Лазикс).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282]
1.Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II.
2.Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отѐчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесѐнную инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесѐнный 3 недели назад назофарингит
слихорадкой).
Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-
О>400 ЕД.
Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко – признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют.
Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, сердцебиением.
3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции.
236
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
4. Этиоторпная терапия – антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней (Азитромицин – 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
Патогенетическое (противовоспалительное) лечение – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учѐтом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приѐма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины.
Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель.
5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребѐнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
Помимо этого, показана третичная профилактика – профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях – ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003314]
1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит , ассоциированный с Нр, стадия обострение.
2.Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки).
237
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
3.Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости.
4.Ингибиторы протонной помпы.
Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР.
Прокинетики.
Антациды
5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца. Используют препараты других групп.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003316]
1.Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.
2.На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребѐнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирущие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный.
Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.
При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона.
Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.
3.При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.
4.Дифференцируют с:
-диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка;
-реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, МейоРобсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея;
-язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
238
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
- хронические заболевания кишечника.
5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчѐности, шоколад, кофе.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003328]
1.Аутоиммунная гемолитическая анемия.
2.В общем анализе крови: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анизоцитоз, микроцитоз, гипербили-рубинемия.
3.Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями:
гемолитическая анемия наследственного характера, инфекциями, гепатитами, острым лейкозом.
4. -Гормонотерапия - глюкокоритикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;
-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег – массы;
-симптоматическая терапия - коррекция белкового обмена;
-витаминотерапия.
5. При аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается внутриклеточный гемолиз, признаками которого являются гипербилирубинемия, в основном за счѐт непрямой фракции и положительная реакция Кумбса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250 [K003330]
1.Гемофилия. Гемартроз правого коленного сустава.
2.-Анализ родословной ребѐнка;
-определение VIII и IX факторов;
-время рекальцификации плазмы.
3.Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, реактивный артрит.
4.Заменное переливание VIII фактора 10-20 ЕД/кг, при его отсутствии: криопреципитат 10-15 ЕД/кг внутривенно струйно.
5.По мере развития гематомы, в ней возрастает давление, она сдавливает надкостницу, что вызывает резкие боли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K003331]
239
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
1.Гемолитико-уремический синдром. Почечная недостаточность. Гемолитическая анемия. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
2.В патогенезе гемолиза основную роль играют следующие факторы:
Нарушение в электоролитном обмене - значительная перегрузка Ег ионами Na и С1; происходит их отѐк;
Ег приобретают искажѐнные формы в виде палочек, дисков, яичной скорлупы с фестончатыми краями. В связи с этим происходит преждевременное разрушение Ег.
3.Общим признаком гемолиза является снижение уровня белка гаптоглобина. Признаком внутрисосудистого гемолиза является наличие свободного Hb плазмы в сочетании с Hb-урией. Признаком внутриклеточного гемолиза является повышение общего билирубина сыворотки за счѐт непрямой фракции до 155,0 мкмоль/л и более.
4.Дифференциальную диагностику следует проводить с почечной недостаточностью: почечная недостаточность развивается на фоне почечной патологии без гемолиза и Тг - пении.
5.Необходимо провести следующие экстренные мероприятия:
-гормонотерапия - глюкокортикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;
-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег - массы;
-симптоматическая терапия;
-коррекция водно-электролитного, белкового обменов;
-сердечные гликозиты;
-витаминотерапия.
В более тяжѐлых случаях - заменное переливание крови, перитониальный диализ, гемодиализ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252 [K003336]
1.Синдром Картагенера. ДН II степени.
2.Чаще всего выявляется нарушение внешнего дыхания по обструктивному типу, у части больных ФВД без изменений.
3.Исследование ФВД, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-ГК, посев мокроты.
4.Лечение в специализированном пульмонологическом стационаре или отделении. Профилактика развития бронхоэктазов. Сохранение или восстановление нормальной лѐгочной функции. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания.
240