- •Раны. Огнестрельные раны. Раны, ранения.
- •Особенности строения огнестрельной раны и ее патогенез
- •8) Минновзрывные раны.
- •Заживление раны
- •Временная последовательность периодов заживления раны.
- •Хирургическое лечение.
- •Первичный шов, который накладывают на свежую рану сразу после обработки или через 24—48 ч, т. Е. До появления грануляций;
Раны. Огнестрельные раны. Раны, ранения.
Раны, р а н е н и я (син. открытые повреждения); рана (vulnus) — повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванное механическим воздействием;
ранение (vulneratio) — механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целости с образованием раны. В литературе оба термина используют иногда как синонимы (эквиваленты). Поверхностные раны, при к-рых наблюдается неполное (только поверхностных слоев) нарушение кожи или слизистой оболочки, иногда обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Отдельно стоят термические, электрические, радиационные и химические повреждения кожи и слизистых оболочек, к-рые отличаются от ран по этиологии, патогенезу, клин. течению и лечению. В этих случаях обычно говорят о пораженной поверхности (напр., обожженная поверхность) и лишь после отторжения (иссечения) обуглившихся, коагулированных или некротизированных тканей можно говорить об особом виде раны (напр., ожоговая рана).
В зависимости от вида действующей силы (например, разрез острым ножом, укол кинжалом, удар молотком, огнестрельное ранение, сдавление и разрыв), ее направления и направленности основных линий кожи (по Лангеру)
Классификация.
По условиям возникновения различают следующие виды ран:
операционные, наносимые в процессе операции;
случайные, наносимые в различных условиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою.
Операционные раны наносятся обычно с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и особенно раны, полученные в бою, возникают от воздействия разнообразных повреждающих факторов и отличаются от операционных ран бактериальным загрязнением.
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные,
колотые,
рубленые,
укушенные,
рваные,
скальпированные,
ушибленные,
размозженные,
огнестрельные.
Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения.
Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями), минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.
Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инф. осложнений в процессе заживления раны.
Рубленая рана), возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей в момент нанесения раны и в последующий период может быть несколько большим, чем в резаных ранах.
Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.
Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.
В отдельную группу выделяют так наз. скальпированные раны
Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекций, осложнений в процессе заживления раны.
Скальпированные раны, характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы — почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения Та кие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами
Ушибленная рана возникающая от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при к рои наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, происходит полное отделение сегмента конечности, так наз. травматический отрыв, существенной особенностью которого является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей
Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инф. осложнениями При укусе животным может про изойти заражение вирусом бешенства
Огнестрельные раны возникают в результате воздействия огнестрельного снаряда При этом повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнении. Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации к рых, помимо морфол признаков, свойственных всем ранам, учитывается и вид ранящего осколочные ранения и ранения дробью Для огнестрельных ранений отдельных анатомических областей и органов тела (напр, груди, живота, таза, суставов и др) разработаны частные классификации. Мы их рассмотрим позднее.
огнестрельное ранение следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций человеческого организма, стоящее в прямой зависимости от характера полученных повреждений и от общих расстройств регуляции. Для огнестрельной раны характерны следующие признаки:
1. Наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичный снаряд) — первичный раневой канал.
2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.
3. Возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала — зона сотрясения, коммоции или вторичного некроза.
4. Микробное загрязнение.
5. Наличие в ране инородных тел.
Разделение ран на асептичные и бактериально-загрязненные, конечно, условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве. При высокой начальной скорости полета ранящего снаряда нет существенного отличия осколочных ран от ран, нанесенных вторичными снарядами: камнями, комьями мерзлой земли, обломками металла, дерева, стекла, костными фрагментами. При ведении боевых действий в горах часто наблюдаются сочетания огнестрельного ранения с множественными ушибами, а также открытыми повреждениями мягких тканей конечностей и туловища, что утяжеляет состояние раненых.
Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном поражении, например огнестрельная и ушибленная раны, ожог и пулевое ранение
Опасность огнестрельной раны зависит прежде всего от топографо-анатомической области ранения и вида примененного оружия. Исследования, проведенные в период второй мировой войны и во время локальных послевоенных конфликтов, показали,
что 3/4 всех повреждений были нанесены осколками и 1/4—пулями из пехотного оружия, однако 50—65% всех павших на поле боя умерли от пулевых ран, а 35—50% —от осколочных [Holmes, 1952]. Показано, что хотя удельный вес пулевых ран меньше, чем осколочных, они, как правило, более тяжелые и чаще приводят к летальному исходу на поле боя и в последующем на этапах медицинской эвакуации.
Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные, проникающие и непроникающие, с нов рождением и без повреждения внутренних органов, одиночные, множественные и сочетанные, асептические, гнойные инфицированные, отравленные, комбинированные.
При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки.
При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях, при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия
Проникающим называется ранение, при котором ранящий предмет попадает в какую либо полость человеческого тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа камеры глаза, придаточные пазухи носа и др) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и др
Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (напр, ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями)
При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (напр, пулевое ранение желудка и селезенки)
При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинация личных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия — термическим, радиационным, химическим, бактериологическим. Учитывая поражение несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен соответствующим термином — комбинированные поражения (см.).
К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строгого соблюдения принципов асептики и антисептики. Название это условно, т. к. в действительности истинно асептические раны встречаются редко. Однако степень бактериального загрязнения операционных ран, особенно патогенной или условно патогенной микрофлорой, как правило, значительно ниже Критической дозы, — того минимального количества, к-рое вызывает инфекционный процесс.
Патогенез. Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.
В не осложненных случаях общие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной, системы, (см.), сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина, (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гормоны (см.), к-рые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.
Для второй фазы (4—10-е сутки после ранения) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны.
Местные реакции, протекающие в поврежденных тканях (т. е. собственно раневой процесс), изучались Н. И. Пирогов»» 1861), У1. Т. Руфа-новым (1954)", С. С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (19№), А. А. Войт-кевичем (1965), В. И. Стручковым (1975), Хаусом (Е. L. Howes, 1929), Мёрлем (Е. Мбг1, 1968) и др. Исследователи отмечают, что раневой процесс в своем развитии закономерно проходит несколько последовательно сменяющих друг друга фаз. Предложены различные классификации этих фаз.
Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в течении раневого процесса
фазу воспаления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некротических тканей),
фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и
фазу реорганизации рубца и эпителизации.
При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности к-рых определяют его динамику. Помимо морфол. изменений, к ним относятся изменения микроциркуляции (см.), действие медиаторов (см.) и других биологически активных веществ, изменения обмена веществ и др.
Изменения микроциркудяции при ранении обусловливаются реактивными явлениями со стороны артериол, капилляров и венул и их повреждением, а также изменениями в лимф. капиллярах. К первым реактивным явлениям относится спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением. В то же время в результате кровотечения (см.) включаются механизмы гемостаза, в к-рых основную роль играют процессы свертывания крови с образованием кровяного сгустка внутри поврежденного сосуда (см. Тромб). При участии фибринстабилизирующего фактора плазмы крови на поверхности раны выпадают нити фибрина, к-рый обладает механическими, бактериостатическими и сорбционными свойствами, а также играет важную роль в антибактериальной защите тканей и последующих регенеративно-репаративных процессах,— так наз. фибринозный барьер.
Быстро нарастающий травматический отек является, по-видимому, результатом двухфазового процесса.
В первой фазе в основе его развития лежит преимущественно рефлекторный спазм кровеносных сосудов с возникновением гипоксии (см.) и ацидоза (см.) тканей, к-рые обусловливают повышение проницаемости стенки сосудов и осмолярности тканей (см. Осмотическое давление).
Во второй фазе включаются гуморальные механизмы. По мнению И. В. Давыдовского, развитие травматического отека в этой фазе связано увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в поврежденных тканях.