II - 4 - 03 - Туберкулез
.doc
Занятие II – 03 Туберкулез
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, при котором в процесс могут вовлекаться все органы, но чаще – легкие. Возбудитель – M.Tuberculosis, M.Bovis. Механизм заражения в подавляющем большинстве случаев аэрогенный, реже – алиментарный. Возможно заражение через поврежденную кожу, плаценту. В организме в ответ на МБТ развивается ГЗТ (4 тип), одновременно развивается иммунодефицит, связанный с подавлением МФ (фактор подавления активации МФ в клеточной стенке МБТ).
В течении туберкулеза различают 3 периода, каждый из которых отражает этап патогенеза туберкулеза и характеризуется определенным видом клинико-морфологических изменений. Это – первичный, гематогенный и вторичный туберкулез.
Первичный туберкулез возникает в результате первого соприкосновения организма человека с микобактерией. Это, как правило, легочный туберкулез, в основе которого лежит образование первичного туберкулезного комплекса.
Первичный легочный туберкулезный комплекс состоит из первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита. Для него характерна экссудативно-некротическая тканевая реакция. Первичный туберкулезный комплекс чаще возникает под плеврой в 3, 8, 9, 10 сегментах правого, реже левого легкого.
Макропрепарат «Первичный туберкулезный легочный комплекс» – описание. Под плеврой виден очаг казеозной пневмонии. Он округлой формы, несколько сантиметров в диаметре, желто-серого цвета (первичный аффект). Плевра над этим участком покрыта фибринозными наложениями. Первичный аффект связан с корнем легкого тяжем из мелких просовидных желто-серых бугорков (лимфангит). Регионарные лимфатические узлы увеличены, на разрезе суховаты, желто-серого цвета (казеозный лимфаденит).
Микропрепарат №137 «Первичный туберкулезный легочный аффект», (Г-Э) - описание. В легочной ткани под плеврой определяется участок казеозного некроза (структура легочной ткани не определяется), вокруг этого участка видны гранулемы из эпителиоидных, лимфоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса.
Микропрепарат № 49 «Туберкулез лимфатического узла», (Г-Э) - описание. В ткани лимфатического узла видны очаги казеозного некроза, которые окружены гранулемами, построенными из эпителиоидных, лимфоидных клеток и гигантских клеток Пирогова – Лангханса.
Возможны 2 варианта течения первичного туберкулеза: 1) заживление (очаг Гона); 2) прогрессирование, проявляющееся в виде: а) роста первичного аффекта (с казеификацией), формированием острых каверн, развитием казеозной пневмонии; б) гематогенной генерализации (быстропрогрессирующий крупноочаговый легочный туберкулез – из очагов Симона), лимфожелезистой генерализации, смешанной формы генерализации; При заживлении первичного туберкулезного комплекса аффект инкапсулируется, обызвествляется и подвергается оссификации. Заживший первичный туберкулезный аффект называют очагом Гона.
Микропрепарат №138 «Заживший первичный туберкулезный аффект (очаг Гона)», (Г-Э) - описание. Очаг казеозного некроза окружен соединительнотканной капсулой, во внутреннем слое которой видна кость с кроветворной тканью. В некротических массах вкрапления извести синего цвета.
При лимфогенной генерализации первичного туберкулеза казеозному некрозу подвергаются все новые и новые группы лимфатических узлов. Эта форма прогрессирования лежит в основе хронически текущего первичного туберкулеза.
Макропрепарат «Туберкулез лимфатических узлов» - описание. Лимфатические узлы увеличены, спаяны между собой, на разрезе в них видны крошащиеся желто-серые казеозные массы.
Гематогенный туберкулез возникает после перенесенного первичного туберкулеза (послепервичный туберкулез) при наличии очагов гематогенного отсева на фоне имеющегося иммунитета к микобактерии, но повышенной чувствительности к туберкулину (сенсибилизация). Он может быть представлен 3 вариантами: 1) генерализованный гематогенный туберкулез (часто развивается у больных СПИДом); 2) гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; 3) гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями (костносуставной туберкулез, туберкулез мочеполовой системы, кожи и т. д.).
Примером гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких, для которого характерен продуктивный тип тканевой реакции, является милиарный туберкулез.
Макропрепарат «Милиарный туберкулез легких» - описание. Легкие вздуты, на разрезе в их ткани видны многочисленные, мелкие (0,1 см в диаметре) просовидные бугорки желто-серого цвета.
Микропрепарат № 89 «Милиарный туберкулез легкого», (Г-Э) - описание. В межальвеолярных перегородках и перибронхиальной ткани множество гранулем из эпителиоидных, лимфоидных клеток и гигантских клеток Пирогова – Лангханса с казеозным некрозом в центре бугорка.
Среди гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями первое место занимает туберкулез костей и суставов, при этом особенно часто развивается туберкулезный спондилит. Второе место по частоте занимает туберкулез мочеполовой системы. Возможно поражение глаз, кожи, мозговых оболочек и ГМ.
Макропрепарат «Туберкулезный спондилит» - описание. Позвоночный столб деформирован. Тела позвонков, их суставные поверхности разрушены. На месте тел позвонков видна полость, заполненная распадающимися желто-серыми казеозными массами (хронический деструктивный туберкулез позвоночника).
Микропрепарат № 139 “Туберкулез фаллопиевой трубы”, (Г-Э) - демонстрация. В стенке трубы множество очагов казеозного некроза, окруженных валом из эпителиоидных и лимфоидных клеток, гигантских клеток Пирогова – Лангханса. Просвет трубы местами облитерирован.
Вторичный туберкулез называют реинфекционным, что подчеркивает значение в его развитии повторного заражения после перенесенной первичной инфекции (первичного туберкулеза). Это легочный туберкулез, фазы течения которого являются клинико-морфологическими формами. Среди них различают 8 форм: 1) острый очаговый (очаги Абрикосова); 2) фиброзно-очаговый (хронический очаговый); 3) инфильтративный (очаги Ассманна-Редекера); 4) туберкулему; 5) острую казеозную пневмонию; 6) острый кавернозный (острый деструктивный); 7) фиброзно-кавернозный (хронический деструктивный); 8) цирротический.
Микропрепарат № 140 «Фиброзно-очаговый туберкулез легких», (Г-Э) - рисунок. В ткани легкого видны инкапсулированные очаги казеозного некроза, поля склероза, очаги казеозного некроза, туберкулезные гранулемы.
Макропрепарат «Петрификаты в легких (зажившие очаги Ашофа-Пуля)» - демонстрация. В легких видны округлые участки сероватого цвета, плотной (каменистой) консистенции, представляющие собой обызвествленные участки казеозного некроза. Это - зажившие очаги Абрикосова, которые называют очагами Ашоффа-Пуля.
Примером прогрессирования вторичного туберкулеза является казеозная пневмония.
Макропрепарат «Казеозная пневмония» - демонстрация. Вся верхняя доля правого легкого на разрезе представлена плотными творожистого вида массами желто-серого цвета; на плевре массивные фибринозные наложения.
На фоне казеозной пневмонии формируется острая каверна. Кавернозный туберкулез при длительном течении становится фиброзно-кавернозным.
Макропрепарат «Фиброзно-кавернозный туберкулез легких» - описание. В верхушке правого легкого имеется обширная полость неправильной формы. Стенки ее толстые, плотные, не спадаются и представлены белесоватой тканью. Изнутри полость покрыта казеозными массами, гноевидным налетом. В полость открывается крупный бронх. За пределами ее много очагов казеозного некроза серо-желтого цвета, выражены пневмосклероз и эмфизема легких.
В настоящее время отмечается лекарственный патоморфоз туберкулеза, проявляющийся в преобладании продуктивно-склеротических процессов над экссудативно-некротическими. У больных СПИД и другими формами иммунодефицитных состояний в морфологической картине преобладают экссудативно-некротические изменения и ранняя генерализация (преимущественно гематогенная) инфекционного процесса.