Dissertatsia_DG_Semenikhina
.pdfНа правах рукописи
Семенихин Дмитрий Германович
РОЛЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
14.01.06. − «Психиатрия»
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
профессор, доктор медицинских наук,
А.М. Карпов
Санкт-Петербург – 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение |
с. 4 |
Глава 1. Обзор литературы |
с. 11 |
Глава 2. Материал и методы исследования |
с. 68 |
Глава 3. Биопсихосоциальные детерминанты отношения |
|
к психическому и соматическому заболеванию, их терапии |
|
у больных параноидной шизофренией |
с. 91 |
3.1. Особенности критической оценки больными шизофренией |
|
психического заболевания и его лечения |
с. 93 |
3.2. Отношение больных параноидной шизофренией |
|
к соматическому заболеванию и его терапии |
с. 102 |
Глава 4. Динамика клинических проявлений |
|
побочных эффектов антипсихотической терапии при первой |
|
и последующих госпитализациях больных параноидной шизофренией |
с. 114 |
4.1. Экстрапирамидные нарушения, возникшие |
|
как побочные эффекты антипсихотической терапии |
с. 116 |
4.2. Истероформные проявления в клинике экстрапирамидных |
|
нарушений, возникших как побочные эффекты антипсихотической |
|
терапии больных параноидной шизофренией |
с. 118 |
4.3. Социально-опосредованная позиция больных |
|
параноидной шизофренией в отношении антипсихотической терапии |
с. 124 |
Глава 5. Использование психоактивных веществ |
|
больными параноидной шизофренией для коррекции |
|
побочных эффектов психофармакотерапии |
с. 128 |
Глава 6. Социальные и индивидуально-психологические |
|
аспекты антипсихотической терапии параноидной шизофрении |
с. 148 |
6.1. Влияние архетипических представлений на формирование |
|
отношения к психически больным и их лечению |
|
(по данным контент-анализа) |
с. 149 |
3 |
|
6.2. Влияние информационно-педагогических воздействий |
|
на формирование установок к психически больным |
с. 152 |
6.3. Влияние профессиональной подготовки в медицинском вузе |
|
на отношение к психически больным и их лечению |
с. 157 |
6.4. Отношение больных параноидной шизофренией |
|
к психическим заболеваниям и их терапии |
с. 179 |
6.5. Особенности комплекса побочных эффектов |
|
антипсихотической терапии у больных параноидной |
|
шизофренией с элементами магифренической дезадаптации |
с. 183 |
Обсуждение результатов исследования |
с. 191 |
Выводы |
с. 218 |
Практические рекомендации |
с. 221 |
Библиографический указатель |
с. 222 |
Приложения |
с. 300 |
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Шизофрения является наиболее тяжелым психическим заболеванием,
представляет собой значительную медицинскую, антропологическую,
социальную проблему. Ее распространенность составляет 0,5–1% населения.
Шизофрения входит в число десяти наиболее частых причин нетрудоспособности лиц молодого возраста (Чуркин А.А., 2009; Tandon R. et al., 2008). Согласно данным ВОЗ, она входит в число десяти наиболее частых причин, приводящих к нетрудоспособности лиц молодого возраста (15−44 лет) [Джонс П.Б., Бакли П.Ф.,
2008; Rossler W. et al., 2006]. Прямые и косвенные потери, связанные с лечением,
психосоциальной реабилитацией, временной и стойкой утратой трудоспособности больных шизофренией составляют большую часть бюджета психиатрических служб экономически развитых стран [Гурович И.Я., Любов Е.Г., 2003].
Экономическое бремя шизофрении для России в 2009 г составило 0,48%
внутреннего валового продукта [Ястребов В.С. с соавт., 2014]. При этом 40 – 66,5% средств, выделяемых на финансирование психиатрической помощи в Российской Федерации, идет на лечение данной категории пациентов, но их доля в структуре контингента, получающего данную помощь равна 15% [Краснов В.Н.
с соавт., 2006; Любов Е.Б. с соавт., 2013].
Значительные потери общества ассоциированы с социальной дезадаптацией,
нарушениями в макро- и микросоциальном функционировании, противоправными действиями больных шизофренией [Зурабашвили А.Д., 1985; Котов В.П.,
Мальцева М.М., 2004; Незнанов Н.Г. с соавт., 2004; Софронов А.Г. с соавт., 2012],
и относимы к числу косвенных затрат, превышающих экономические потери при любой иной психической патологии [Horan W.P., 2012].
Оказанию медико-социальной помощи больным шизофренией значимо препятствует стигматизация, проявляющаяся в ограничении контактов,
социальной изоляции, невозможности полноценного социального взаимодействия. Наличие психиатрического диагноза на 70% уменьшает шансы
5
найти работу [Claussen B. et.al., 1993]. Социальная изоляция пациентов усугубляется непониманием и часто − негативным отношением близких. Наличие психиатрического диагноза является основанием для развода даже у лиц католического вероисповедания [Griffith E.H., 1985].
М.М. Кабанов (1997), рассматривал процесс отторжения людей с психиатрическим диагнозом как следствие адаптивных процессов, происходящих на разных уровнях: стремление к ощущению собственной безопасности,
сохранению компетентности и внутренней стабильности на личностном уровне,
борьба за конкурентоспособность и сохранность вида на эволюционном и экономическом уровне, с проекцией представлений о потенциальной угрозе на образ психически больного, воплощающий представление о «чужом». При этом По мнению пациентов, давление стигматизации переносится тяжелее, чем само заболевание [Hocking B., 2003]. Стигма по признаку психического расстройства охватывает не только психически больных, их ближайшее окружение, но и распространяется на психиатрическую службу в целом, специалистов, связанных с оказанием помощи в области психического здоровья, терапию психопатологических нарушений [Сарториус Н., 1998; Sirey J.A., 2001].
В решении данного вопроса значимое место занимает смена парадигмы оказания психиатрической помощи с биомедицинской (патерналистской)
[Покуленко Т.А., 1994; Карпов А.М., 2004] на биопсихосоциальную,
интегрирующую психиатрию и общесоматическую медицину, клиническую и социальную психологию, что позволит улучшить качество и эффективность работы психиатрической службы [Бобров А.Е., 2000; Холмогорова А.Б., 2002;
Шейнина Н.С. с соавт., 2008; Незнанов Н.Г., 2009; Коцюбинский А.П. с соавт.,
2013; Engel G., 1977; Beigel A., 1995; Borrell-Garrió Fr. et al., 2004]. Формированию биопсихосоциальной концепции способствовали идеи В.М. Бехтерева о холистическом восприятии человека в его биосоциальной структуре [Незнанов Н.Г., Акименко М.А., 2007].
6
В настоящее время основным методом лечения психических болезней является психофармакотерапия [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н.,
1996, 2012; Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999; Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г., 2014; Шацберг А.Ф. с соавт., 2014]. В качестве главного препятствия для оптимального проведения лечения шизофрении психотропными средствами являются нежелательные побочные эффекты и предубежденность населения в отношении психиатрической службы и терапии психических расстройств
[Сарториус Н., 1998; Малин Д.И., 2000].
Побочные эффекты терапии значимо снижают качество жизни больных, как в амбулаторных, так и стационарных условиях [Любов Е.Б., 2012], и нередко врачи-психиатры, фиксируя динамику психотических нарушений, недооценивают значение побочных эффектов антипсихотической терапии для больного [Roose S.P., 2004]. Сложности, возникающие у больных в связи с побочными эффектами терапии, ведут к осознанному отказу от лечения у 50% пациентов [Day D.C. et al.,
1998], что способствует более частым госпитализациям, нарастанию состояния дефекта с усилением социальной дезадаптации [Гурович И.Я., 2004; Бугрова Е.И., 2007; Краснов В.Н. с соавт., 2007].
Подход к побочным эффектам антипсихотической терапии, как патологическому состоянию, сформированному во взаимосвязи биологических,
индивидуально-психологических и социальных факторов дает возможности для рационализации оказания помощи больным параноидной шизофренией,
расширения понимания проблемы «больной − общество».
Цель исследования – выявление, анализ и определение значения социально-
психологических факторов в формировании комплекса побочных эффектов терапии антипсихотическими препаратами у больных параноидной шизофренией.
Исходя из цели исследования, поставлены следующие задачи:
1. Анализ клинической структуры комплекса побочных эффектов терапии антипсихотическими препаратами у больных параноидной шизофренией,
госпитализированных в психиатрический стационар первично и во второй и более
7
раз, для определения влияния факторов адаптации к заболеванию и его лечению в
условиях психиатрического стационара.
2.Изучение отношения больных параноидной шизофренией с сопутствующей соматической патологией к психическому и соматическому заболеванию и их лечению.
3.Выявление отношения больных параноидной шизофренией к методам лечения психопатологических нарушений и основным группам психофармакологических препаратов.
4. Исследование способов самокоррекции побочных эффектов антипсихотической терапии больными параноидной шизофренией, в том числе с использованием алкоголя и других психоактивных веществ.
5. Выявление и анализ архетипических факторов, участвующих в формировании социальных установок в отношении психиатрической помощи и терапии психических расстройств.
Научная новизна
Впервые проведен анализ и систематизация побочных эффектов антипсихотической терапии с позиции биопсихосоциальной концепции психиатрии. Определено влияние психосоциальных воздействий на комплекс побочных эффектов и клинические проявления адаптации к назначению антипсихотических препаратов, психосоциальных факторов, формирующих отношение общества к психически больным и методам их лечения. Исследована оценка больными параноидной шизофренией различных методов коррекции психопатологических нарушений и основных групп психофармакологических препаратов. Впервые исследовано самоназначение больными параноидной шизофренией алкоголя и других психоактивных веществ для коррекции нежелательных побочных эффектов терапии.
8
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволили:
Конкретизировать и систематизировать представления о возникновении комплекса побочных эффектов терапии нейролептиками у больных параноидной шизофренией, выделить нефармакогенные факторы психосоциального и морбидного характера в их патогенезе. Доведение данной информации до врачей,
связанных с оказанием помощи в области психического здоровья, руководителей лечебно-профилактических учреждений психиатрического профиля позволило обозначить новые перспективные направления совершенствования помощи больным параноидной шизофренией. Биопсихосоциальный анализ этиопатогенеза побочных эффектов антипсихотической терапии позволил обосновать и предложить метод комплексной коррекции вышеуказанных нарушений.
Данные об особенностях использования больными параноидной шизофренией алкоголя и других психоактивных веществ, с целью коррекции нелательных побочных эффектов психофармакотерапии, самоназначения психоактивных веществ дают возможность увеличить эффективностью взаимодействия с больными данной нозологии. Сведения о социально-
опосредованных факторах, участвующих в формировании отношения населения к больным параноидной шизофренией и методам их лечения, могут быть использованы при разработке дестигматизационных программ.
Результаты работы позволили выявить влияние психогенных компонентов,
как составляющих биопсихосоциальной структуры, на клинику комплекса побочных эффектов нейролептической терапии, и обозначить и в форме мишени комплексного фармакологического и психотерапевтического воздействия.
Апробация работы
Результаты исследования были доложены на V Национальном конгрессе
«Человек и лекарство» (Москва, 1998 г), конференции, посвященной 130-летию Республиканской психиатрической больницы «Актуальные вопросы социальной и клинической психиатрии» (Казань, 1999 г), международной конференции
9
«Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегия профилактики и терапии» (Казань, 2003 г), I Национальном конгрессе по социальной психиатрии
(Москва, 2004 г), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (к 200-летию психиатрической помощи в Пензенской губернии и 80-летию Пензенской психиатрической больницы) (Пенза, 2007 г), научно-практической конференции с участием Президиума Российского общества психиатров «Психическое здоровье и религия − пути взаимодействия» (Казань, 2008 г), международной конференции
«Инноватика – 2009» (Ульяновск, 2009 г), республиканской научно-практической конференции «Личностные дезадаптации настоящего времени.
Биопсихосоциальный анализ» (Казань, 2014 г), совместном заседании кафедр психотерапии и наркологии, психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы и клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии (06 мая 2014 г).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 53 печатные работы,
из них 3 монографии и 14 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и учебно-методическое пособие.
Объем и структура работы
Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций; список литературы и приложений. Работа изложена на 222
страницах, содержит 22 таблицы, 15 диаграмм. Список литературы состоит из
760 источников (отечественных авторов – 517, иностранных – 243).
На защиту выносятся следующие положения:
1. Клиническая структура комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии параноидной шизофрении претерпевает динамику при первичной и последующих госпитализациях в психиатрический стационар.
10
2.У больных параноидной шизофренией с сопутствующей соматической патологией имеет место различие в отношении к психическому и соматическому заболеванию и их терапии.
3.Использование психоактивных веществ больными параноидной шизофренией, получающими нейролептики, относится к проявлениям
индивидуальной саногенной |
активности, направленной на |
снижение |
||||
выраженности побочных эффектов терапии. |
|
|
||||
4. |
Клинические |
проявления |
комплекса |
побочных |
эффектов |
антипсихотической терапии зависят от социальных, индивидуально-
психологических факторов, модулирующих взаимодействие больного с обществом.
5. Отношение больных параноидной шизофренией к лечению психотического состояния связано с установками социума к лицам с психическими расстройствами, психическим заболеваниям и их терапии,
опосредованными влиянием архетипических структур.