Sem 8 / ПРзанятие ОРЛ
.pdfВОПРОСЫ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЯ
1.Какие Вы знаете конституционные типы телосложения?
2.Больной спит, опираясь руками о постель, ноги спущены вниз. Отмечается выраженный акроцианоз. Анасарка, Как называется положение, которое занимает больной? Для заболевания какой системы характерны выявленные при общем осмотре данные?
3.Чем образован левый контур сердца?
4.Перечислите основные качества пульса
5.Что такое границы относительной тупости сердца?
6.Признаки гипертрофии правого желудочка. Осмотр, пальпация, перкуссия
7.Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, кнаружи от срединноключичной линии, площадь его - 3,5 см2. Оцените эти данные. Как изменятся границы сердца в этом случае?
8.При осмотре области сердца определяются сердечный горб и сердечный толчок, выраженная эпигастральная пульсация. О чем свидетельствуют эти данные? В каком возрасте началось заболевание?
9.Каков порядок аускультации сердца?
10.Причины ослабления I тона.
11.Какие шумы сердца называются функциональными?
12.Назовите функции миокарда.
13.Назовите элементы проводящей системы сердца и последовательность активации ее деятельности.
14.Длительность интервала РQ в норме, что он характеризует?
15.ЭКГ признаки синусовой аритмии.
16.ЭКГ — признаки желудочковой экстрасистолий
17.Как подразделяются НПВС по механизму их действия
18.Опишите осложнения НПВС-терапии
19.Перечислите признаки активности ревматического процесса
20.Что такое хорея
21.Изменение кожи при РЛ
22.Перечислите признаки синдрома иммунного воспаления
23.Укажите тип температурной кривой, у больного отмечаются суточные колебания температуры тела в пределах 37,0-39,0°С
24.Какой перкуторный звук появляется при гидротораксе?
25.Чем обусловлено появление шума трения плевры?
26.Какими методами можно выявить гипертрофию миокарда желудочков?
27.Каким отделом сердца образована правая граница относительной тупости?
28.Основные причины, способствующие возникновению патологического ритма систолического галопа:
29.Укажите пути распространения стрептококковой инфекции
30.Определите информативность ЭКГ, ЭхоКГ и ФКГ для определения тяжести поражения сердца при ОРЛ.
ВОПРОСЫ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
1.Дайте определение острой ревматической лихорадке.
2.Какая классификация ревматической лихорадки принята в настоящее время?
3.Опишите основные патогенетические механизмы развития ревматической лихорадки?
4.Перечислите диагностические критерии ревматической лихорадки.
5.Укажите клинические особенности ревматического полиартрита.
6.В чем заключаются внесердечные и внесуставные проявления ревматической лихорадки?
7.Чем характеризуется поражение сердца при ревматической лихорадке?
11
8. Перечислите наиболее частые осложнения ревматической лихорадки.
9. Как осуществляется первичная профилактика ревматической лихорадки? 10. В чем заключается вторичная профилактика ревматической лихорадки? 11. Укажите принципиальную схему лечения ревматической лихорадки.
12. Перечислите синдромы, характерные для ревматической лихорадки. 13. Как формируются ревматические пороки сердца?
14. В каком возрасте чаще развивается РЛ?
15.Перечислите факторы риска развития РЛ
16. Укажите особенности ревматогенных штаммов
17. Что является причиной развития РЛ
18. Укажите морфологические фазы ревматического процесса 19. Определите дифференциально-диагностический круг острого БГСА тонзиллита 20. Перечислите признаки БГСА тонзиллита 21. Какие штаммы БГСА являются ревматогенными?
22. Какие факторы подтверждают значимость стрептококковой инфекции?
23. Перечислите стадии острого ревматического процесса 24. Что понимают под термином «постстрептококковый артрит»? 25. Опишите особенности ревматического полиартрита 26. Кардит клинические признаки
27. ЭКГ признаки кардита (миокардит, перикардит, эндокардит) 28. УЗ признаки кардита 29. Диагностические критерии эндокардита
30. Механизм действия НПВС 31. Какие лекарственные препараты препятствуют развитию развитию НПВС гастропатий
32. Какие антибиотики применяют для лечения РЛ
33. Какие антибиотики применяют для вторичной профилактики РЛ 34. Роль и место КГС терапии при РЛ.
Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных ОРЛ и ХРБС.
2.Контроль навыков опроса и осмотра студентами больных ОРЛ и ХРБС.
3.Демонстрация методики постановки диагноза «ОРЛ и ХРБС» на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
4.Демонстрация методики составления плана обследовании и лечения больных ОРЛ и ХРБС.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи ОРЛ и ХРБС. В заключение клинического разбора следует: формулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты фиксируются в рабочей тетради студента.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1 Больная Н., 40 лет, поступила в кардиологическое отделение больницы скорой
медицинской помощи с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, отеки ног, боли в правом подреберье, увеличение в объеме живота, приступы удушья в ночное время.
Анамнез болезни: в 25-летнем возрасте после “гриппа” перенесла полиартрит - в течение 2 недель держалась температура, болели коленные и голеностопные суставы, отмечалась небольшая припухлость их. На фоне приема индометацина эти симптомы
12
исчезли. В последующем рецидивов не было. Работала разнорабочей на фабрике. Около года назад стали беспокоить слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. При обращении к врачу был заподозрен порок сердца. Наблюдалась ревматологом. Вскоре появились приступы удушья в ночное время. Одышка возникала при малейшей физической нагрузке, присоединились отеки ног, боли в правом подреберье, увеличился в объеме живот.
Анамнез жизни: родилась не доношенным ребенком, в детстве часто болела простудными заболеваниями, перенесла скарлатину. Месячные с 13 лет, по 3 дня, не обильные. Замужем с 19 лет, в возрасте 20, 22 лет имела 2 беременности, завершившиеся родами, дети здоровы. Работает контролером-сборщиком, сидя.
Объективный статус: состояние тяжелое, пониженного питания, акроцианоз. Отеки ног, симметричны до в/з голени. Пульс 100 уд в 1 мин, единичные экстрасистолы. АД 100/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 2см кнаружи от средне-ключичной линии. На верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум на всех точках, в том числе и в 5 точке Боткина-Эрба, пресистолический шум на верхушке (определяется только в положении стоя), акцент П тона на a. pulmonalis. Частота дыхания 28 в 1 мин. Перкуторно над легкими в верхних отделах ясный легочной звук, дыхание жесткое. В нижних отделах с обеих сторон - укорочение перкуторного звука, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, большое количество мелкопузырчатых незвонких влажных хрипов. Печень на 8 см выступает из-под правой реберной дуги, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Имеется увеличение живота в объеме, притупление в отлогих местах живота, "+" симптом "льдинки". Суставы не увеличены, кожа над ними обычного цвета.
Параклинические показатели: Анализ крови: эр. 3,5 х 1012/л, гемоглобин 97 г/л, Цв.п. 0,8, лейкоциты - 4,2 х 109 /л, СОЭ - 19 мм/час, СРБ +, тимоловая проба 10 ед., серомукоид 2.51 ммоль/л.
На ЭКГ - ритм синусовый, предсердные экстрасистолы. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения в миокарде.
Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода - усиление легочного рисунка застойного характера. Сердце резко увеличено, преимущественно за счет левого желудочка. Контрастированный пищевод отклоняется левым предсердием по дуге среднего радиуса.
Во время пребывания в клинике появились периодические приступы резкой слабости, головокружения, удушья, чаще при быстрой перемене положения тела. При этом усиливался цианоз, кожные покровы покрывались холодным потом, отмечалось учащение пульса до 130-140 в 1 мин., снижалось АД, нарастало количество влажных хрипов в легких.
Вопросы задачи:
1.Ваш диагноз?
2.С чем может быть связано усиление диастолического шума в вертикальном положении, а также приступы удушья и коллаптоидные состояния при перемене положения тела?
3.Диагностическое мероприятия для уточнения диагноза?
4.Лечебная тактика?
Задача № 2 У 17-летнего больного после перенесенной ангины появились боль и припухлость в коленных суставах, кольцевидные эритематозные высыпания на коже конечностей. При эхокардиографии выявлена регургитация на митральном клапане. В крови обнаружено повышение СОЭ и титра антистрептолизина-0. У больного предполагается острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Какой (какие) признак позволяет
13
высказать такое предположение? Варианты: 1 - острый полиартрит, 2 - кольцевидная эритема; 3 - клапанная регургитация; 4 - повышение титра антистрептолизина.
Курация больных студентами Задачи курации:
1.Формирование навыка опроса и осмотра больных ОРЛ и ХРБС.
2.Формирование навыка постановки предварительного диагноза ОРЛ и ХРБС на основании данных опроса и осмотра пациента.
3.Формирование навыка составления плана обследования и лечения исходя из предварительного диагноза ОРЛ и ХРБС.
Курация больных является самостоятельной работой студента. В ходе занятия группы из 2-3 студентов совместно курируют 1-2 больных с различными клиническими проявлениями ОРЛ и ХРБС, коллегиально формулируют структурированный предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения пациента. Результаты работы докладываются всей группе, обсуждаются и фиксируются в рабочей тетради студента.
Итоговые тесты
1.При дифтерии во входных воротах воспаление имеет характер:
1) продуктивного; 2) фибринозного; 3) гнойного;
4) геморрагического; 5) гнилостного.
2.При токсической дифтерии в сердце развивается:
1)фибринозный перикардит;
2)гнойный миокардит;
3)токсический миокардит;
4)порок сердца;
5)возвратно-бородавчатый эндокардит.
3.Возможным исходом ревматического миокардита является:
1) порок сердца; 2) кардиосклероз; 3) бурая атрофия сердца; 4) облитерация полости перикарда; 5) ожирение сердца.
4.Образным названием сердца при ревматическом перикардите является:
1) легочное сердце; 2) «бычье» сердце; 3) «тигровое» сердце; 4) «волосатое» сердце; 5) панцирное сердце.
5.Ревматический перикардит может быть:
1)гнойным; 2) геморрагическим; 3) фибринозным;
4)гнилостным; 5) катаральным.
6. Пусковым механизмом в развитии ревматической лихорадки является:
1)стафилококк;
2)b-гемолитический стрептококк группы С;
3)пневмококк;
4)b-гемолитическии стрептококк группы А;
5)возбудитель неизвестен.
7.В патогенезе ревматизма участвуют механизмы: а) склерози-рования; б) тромбообразования; в) токсико-воспалительные; г) иммунные; д) аллергические. Выбрать правильную комбинацию ответов:
1) а, б;
2) б, в;
3) в, г;
4) а, б, в;
5) в, г, д.
8.Лабораторная диагностика, применяемая при ревматизме, позволяет: а) уточнить
14
характер электролитных нарушений; б) поставить диагноз ревматизма; в) определить степень выраженности
воспалительных процессов; г) обнаружить имму-нологические нарушения; д) определить нарушения соединительной ткани. Выбрать правильную комбинацию ответов:
1)а, б;
2)б, в;
3)в, г;
4)а, б, в;
5)в, г, д.
9.После перенесенной стрептококковой инфекции ревматическая лихорадка возникает через:
1) 1-2 года;
2) 2-3 недели; 3)4 дня; 4) 5 месяцев;
5) 6 недель.
10.К ранним признакам ревматической лихорадка относятся: а) малая хорея;
б) диастолический шум над аортой; в) артрит; г) кольцевидная эритема; д) узловатая эритема. Выбрать правильную комбинацию ответов:
1)а, б;
2)б, в;
3)в, г;
4)а, б, в;
5)в, г, д.
11.К поздним признакам ревматической лихорадка относится:
1) полиартрит;
2) вальвулит;
3) формирование порока сердца;
4) кардит;
5) узловатая эритема.
12.Для ревматического полиартрита характерно: а) стойкая деформация суставов; б) нестойкая деформация суставов; в) поражение крупных и средних суставов; г)
летучесть болей; д) изчезновение болей после приема НПВП. Выбрать правильную комбинацию
ответов:
1) а, б;
2) б, в;
3) в, г;
4) а, б, в;
5) в, г, д.
13.Для малой хореи характерно: а) развитие симптомов через 7-10 дней после стрептококковой инфекции; б) головная боль;
в) гипотония мышц; г) судорожные сокращения мимической мускулатуры; д)
эпилептические припадки. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б;
2) б, в;
3) в, г;
4) а, б, в;
5) в, г, д.
14.Для острого ревмокардита характерно: а) экстрасистолия;
15
б) систолический шум на верхушке; в) нарушение пердсердно-желудочковой проводимости; г)протедиастолический шум на верхушке; д) мерцательная аритмия. Выбрать правильную комбинацию ответов:
1)а, б;
2)б, в;
3)в, г;
4)а, б, в;
5)в, г, д.
15. Ревматическому эндокардиту соответствует: а)вальвулит; б) формирование пороков; в) нарушение атриовентрикулярной проводимости; г)
деформация в суставах; д) отрицательный зубец Т на ЭКГ. Выбрать правильную комбинацию ответов:
1)а, б;
2)б, в;
3)в, г;
4)а, б, в;
5)в, г, д.
16.Ревматическому миокардиту соответствует: а) нарушение атриовентрикулярнои проводимости; б) расширение полостей сердца; в) добавочный третий тон; г) формирование пороков; д) вальвулит. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б;
2) б, в;
3) в, г;
4) а, б, в;
5) в, г, д.
17.Воспалительные изменения при ревматизме проявляются в следующих лабораторных изменениях: а) серомукоид; б) фибриноген; в) СРВ; г) церулоплазмин; д) ДФА-пробы. Выбрать правильную комбинацию ответов:
1) а, б;
2) б, в;
3) в, г;
4) а, б, в;
5) в, г, д.
18.Поражения соединительной ткани при ревматизме проявляются в следующих лабораторных изменениях: а) РФ; б) ДФА-пробы; в) церулоплазмин; г) ускорение СОЭ; д) лейкоцитарный сдвиг влево. Выбрать правильную комбинацию ответов:
1)а,б; 2) б, в; 3)в,г; 4) а, б, в; 5) в, г, д.
19.Основными критериями ревматической атаки являются все перечисленные, кроме:
а) хореи б) кольцевидной эритемы в) кардита
г) узелков Гебердена д) подкожных узелков
20.Обратимой стадией дезорганизации соединительной ткани при ревматической лихорадке является:
1) склероз; 2) фибриноидное набухание; 3) мукоидное набухание; 4) гранулематоз; 5) гиалиноз.
21.Эндокардит при ревматической лихорадке встречается в форме:
1) полипозно-язвенного; 2) диффузного вальвулита;
3) острого язвенного; 4) кальцифицирующего;
5) дистрофического.
16
22.Возможным исходом ревматического миокардита является:
1) порок сердца; 2) кардиосклероз; 3) бурая атрофия сердца; 4) облитерация полости перикарда; 5) ожирение сердца.
23.Образным названием сердца при ревматическом перикардите является:
1) легочное сердце; 2) «бычье» сердце; 3) «тигровое» сердце; 4) «волосатое» сердце; 5) панцирное сердце.
24.Ревматический перикардит может быть:
1) гнойным; 2) геморрагическим; 3) фибринозным;
4) гнилостным; 5) катаральным.
25.Диагностическими критериями полиартрита при ОРЛ являются всё ниже перечисленное, кроме:
А. Мигрирующего характер артрита.
Б. Типичной локализации: в 70% поражаются коленные, затем голеностопные, лучезапястные, плечевые.
В. Полного обратного развития у большинства больных. Г. Выраженного положительного эффекта аспирина.
Д. Положительного результата бак. исследования гемокультуры.
26.Данные, подтверждающие предшествующую БГСА – инфекцию при ОРЛ. Всё верно, кроме:
А. Положительная БГСА – культура, выделенная из зева, или (+)тест быстрого определения группового БГСА - Аг .
Б. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых АТ. В. Положительный результат бак. исследования гемокультуры.
27.Диагностические критерии кардита. Всё верно, кроме:
А. Кардиомегалия.
Б. Систолический шум на верхушке. В. Акцент 11тона на аорте.
Г. Сердечная недостаточность
28.Под термином «ревмокардит» понимают поражение:
А. Миокарда. Б. Перикарда.
В. Эндо- и миокарда. Г. Эндокарда.
Д. Всех оболочек сердца.
29.Выберите признаки, характерные для ревматического артрита:
А. Поражение мелких суставов.
Б. Мигрирующий характер поражения суставов. В. Утренняя скованность движений в суставах. Г. Поражение крупных суставов.
Д. Быстрое присоединение кардита.
30.Укажите характеристики функционального (физиологического) систолического шума:
А. Усиление при физической нагрузке.
Б. Отсутствие связи с физической нагрузкой. В. Усиление в положении лёжа.
Г. Связь с 1 тоном.
Д. Отсутствие связи с 1 тоном.
Е. Выслушивается в течении всей систолы.
Ж. Не продолжителен, редко занимает всю систолу. З. По характеру - мягкий, дующий
31.Наиболее информативный лабораторный тест для диагностики ОРЛ:
А. Определение титра «антистрептолизина – О».
17
Б. Бак. исследование отделяемого из носоглотки. В. Оределение СРБ.
Г. Протеинограмма. Д. Определение СОЭ.
32.Антиэкссудативный эффект НПВП обусловлен:
А. Уменьшением проницаемости капилляров. Б. Стабилизацией лизосомальных мембран. В. Ингибицией простагландинсинтетазы.
Г. Торможением выработки АТФ.
Д. Инактивацией свободных кислотных радикалов.
33.Среди перечисленных НПВП укажите селективный ингибитор циклооксигеназы
– 2:
А. Мелоксикам.
Б. Диклофенак натрия. В. Кетопрофен.
Г. Ибупрофен.
34.К побочным реакциям, возникающим при прменении больших доз ацетилсалициловой кислоты, относят:
А. Желудочное кровотечение. Б. Гипервентиляцию.
В. Повышение активности трансаминаз. Г. Токсическую энцефалопатию.
Д. Шум в ушах и снижение слуха. Е. Всё перечисленное.
35.При лечении ацетилсалициловой кислотой не возникает:
А. Язва желудка.
Б. Эрозивный гастрит.
В. Снижение содержания железа в сыворотке крови. Г. Агранулоцитоз.
Д. Простагландиновая бронхиальная астма.
36.Какой из перечисленных НПВП негативно влияет на функцию хондроцитов:
А. Нимесулид.
Б. Диклофенак натрия. В. Индометацин.
Г. Мелоксикам.
37.Наиболее опасный эффект производных пропионовой кислоты:
А. Боли в эпигастрии. Б. Тошнота.
В. Кожная сыпь.
Г. Задержка жидкости в организме.
Д. Желудочно – кишечное кровотечение.
38.Укажите, насколько соответствует действительности утверждения, касающиеся применения НПВП в свечах:
А. При этом полностью исключается их негативное воздействие на слизистую желудка. Б. Поражение слизистой встречается с одинаковой частотой как при пероральном, так и ректальном приеме В. При приёме в свечах поражение слизистой желудка имеет место, но в меньшей
степени, чем при приёме во внутрь.
39.Наиболее частыми осложнениями терапии НПВП являются:
А. Гепатотоксические. Б. Нефротоксические. В. Гематологические.
18
Г. Кожные.
Д. Желудочно – кишечные.
40.Из перечисленных НПВП цитопению при длительном применении вызывает:
А. Индометацин.
Б. Ацетилсалициловая кислота. В. Целекоксиб Г. Диклофенак натрия (вольтарен) Д. Нимесулид.
41.Из перечисленных глюкокортикостероидов при длительном применении вызывает миалгии, выраженную амиотрофию:
А. Гидрокортизон. Б. Преднизолон. В. Триамсинолон.
Г. Метилпреднизолон.
42.В отношении фармакокинетики глюкокортикостероидов верно всё перечисленное, за исключением:
А. Связывание с транскортином в плазме крови. Б. Связывание с альбумином плазмы крови.
В. Метаболизации в печени. Г. Выведения с мочой.
Д. Выведения с калом.
43.Эффективность глюкокортикоидов повышается:
А. При приёме внутрь ударных доз (соответствующих 80-100мг преднизолона в сутки)
Б. При внутривенном введении по 1000мг в сутки метилпреднизолона в течение трёх дней ( пульс – терапия)
В. При однократном утреннем приёме внутрь суточной дозы преднизолона. Г. Во всех перечисленных случаях.
44.При ОРЛ глюкокортикостероиды рекомендуется применять в следующих случаях, за исключением:
А. При тяжёлом кардите.
Б. При высокой степени активности ОРЛ.
В. При минимальной степени активности ОРЛ.
45.Показанием к отмене глюкокортикостероидов является развитие:
А. Язвы желудка.
Б. Отёков (задержка в организме натрия и жидкости) В. Синдрома Иценко – Кушинга.
Г. Гипертрихоза.
46.К белкам острой фазы воспаления относятся все перечисленные, за исключением:
А. С – реактивного белка. Б. Фибриногена.
В. Альфа – 2 – глобулина. Г. Иммуноглобулинов.
47.При ОРЛ повышается титр антител ко всем перечисленным антигенам, кроме:
А. Стрептолизина – О. Б. Двуспиральной ДНК.
В. Стрептогиалорунидазы. Г. Стрептокиназы.
48.К методам морфологической диагностики ревматических заболеваний не относится:
А. Биопсия органов и тканей.
Б. Исследование синовиальной жидкости.
19
В. Ультразвуковая томография.
Г. Иммуноморфологическое исследование.
49.Ревматическая лихорадка – это системное иммунновоспалительное заболевание соединительной ткани, наиболее характерными признаками которого являются:
1.Преимущественное поражение сердечно – сосудистой системы.
2.Поражение суставов, кожи, цнс.
3.Наличие генетического дефекта иммунной системы.
4.Инфицирование БГСА.
5.Прямое токсическое действие стрептококка на оболочки сердца.
6.Влияние перекрёстно реагирующих антител к стрептококку на миокард, эндокард, перикард.
А. Верно 1, 3 6.
Б. Верно 1, 2, 3, 5. В. Верно 1, 3, 4, 6. Г. Верно 1, 2, 3, 4, 6.
50.Для «ревматогенных» БГСА – штаммов характерно:
А. Высокая контагиозность. Б. Тропность к носоглотке. В. Наличие М – протеина.
Г. Наличие перекрёстно реагирующих эпитопов.
51.Дифференциально – диагностические критерии ОРЛ с инфекционным эндокардитом:
А. Длительность лихорадочного синдрома. Б. Поражение суставов.
В. Наличие систолического шума на верхушке. Г. Гипергаммаглобулинемия.
Д. Обнаружение ревматоидного фактора.
52.Для неревматического миокардита характерно:
А. Постепенное развитие заболевания. Б. Изменение на ЭКГ.
В. Отсутствие вальвулита.
Г. Быстрый ответ на терапию НПВП. Д. Всё, перечисленное выше.
53.Какие признаки не противоречат диагнозу нейроциркуляторной дистонии:
А. Постепенное начало заболевания.
Б. Жалобы на « чувство нехватки воздуха». В. Нормальная СОЭ.
Г. Ни один из перечисленных выше.
54.Укажите симптомы, способствующие разграничению ревмокардита и неспецифичекого аорто-артериита:
А. Систолический шум на верхушке сердца. Б. «Перемежающаяся хромота» В. Асимметрия артериального давления.
Г. Повышение острофазовых лабораторных показателей. Д. Всё, выше перечисленное.
55.В отличие от ревмокардита для антифосфолипидного синдрома характерно:
А. Привычное невынашивание беременности. Б. Хореические гиперкинезы.
В. Формирование порока сердца. Г. Сетчатое ливедо.
Д. Всё, выше перечиленное.
20