Кардиология / 05. ППС / ОРЛ / ОРЛ_Задачи

Ситуационные задачи по теме "Острая ревматическая лихорадка"

ЗАДАЧА №1

Пациент И.,18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до 37,5°С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно,что больной рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом ВУЗа. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины.

Около 3-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечился полосканиями раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем – появление припухлости над ними, общую слабость, повышенную утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев в работе сердца при умеренной физической нагрузке. Для обследования и лечения поступил в стационар.

При осмотре:состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17 в мин., в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см влево от средне-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, ЧСС – 100 уд./мин., выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В общем анализе крови: лейкоциты – 13х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 75%, СОЭ – 37 мм/ч.

СРБ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 100/мин., вертикальное положение ЭОС, РQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы.

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, небольшое расширение сердца влево.

При проведении ЭхоКГ: диастолический диаметр левого желудочка – 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ – 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЗАДАЧА №2

Больная Д., 13 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С, боли в коленных, голено­стопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 недели до госпитализации больная пере­несла тяжелую ангину.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и види­мые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, про­водится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключич­ной линии, верхняя – третье межреберье. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 98 уд./мин. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметри­чен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края ребер­ной дуги. Селезенка не увеличена.

В общем анализе крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,6х10⁹/л, эритроциты – 4,5х10¹²/л, эозинофилы –2%, п/я–5%, с/я–68%, лимфоциты - 20%, моноциты – 5%. СОЭ – 24 мм/ч.

В общем анализе мочи: относительная плотность – 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: СРБ +++, титр антистрептолизина-О – 290 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы – 330 ЕД (норма до 300 ЕД).

ЭКГ больной представлена на рис. 4-1.

На рентгенограмме органов грудной полости: легочные поля про­зрачны, очаговых и инфильтративпых теней не выявлено.

Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулату­ры. Выполнение координационных проб затруднено.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Как вы расцениваете неврологические изменения у данной боль­ной?

2. Каковы критерии предварительного диагноза и степень актив­ности процесса у данной больной?

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Тактика лечения больной.

ЗАДАЧА №3

Больной М., 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, повышен­ную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения. Из анам­неза известно, что в детстве был очень болезненным мальчиком, часто болел простудными заболеваниями. Диагноз ревматизма впервые был поставлен в 12 лет, отмечались боли в коленных суставах. Врачи гово­рили об изменениях со стороны сердца (выслушивался шум). Однако длительное время больной себя хорошо чувствовал, к врачам не обращался. Состояние ухудшилось в течение последних двух недель, когда отмечалось повышение температуры до 38,5°С, боли в горле. Самостоятельно лечился ацетилсалициловой кислотой (аспирином). Наблюдалась нормализация температуры тела, однако обращала на себя внимание одышка при физической нагрузке и выраженная сла­бость, что и послужило поводом для обращения к врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Зев: нёбные дужки гиперемированы, миндалины увеличены, определяются гнойные пробки. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 20 в мин. При сравнительной перкуссии над симметричными участками груд­ной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких – дыхание везикулярное, проводится по все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — третье межреберье. При аускультации сердца – тоны сер­дца приглушены, ритм сердца правильный, в точке Боткина-Эрба выслушиваются диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед, и ослабление II тона. ЧСС — 80 уд./мин. АД – 145/20 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанит. При поверхностной пальпации живот мяг­кий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: в пределах нормы.Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увели­чена.

В общем анализе крови: гемоглобин – 146 г/л, лейкоциты – 12х10⁹/л, эритроциты – 4,5х10¹²/л, эозинофилы –1%, п/я–6%, с/я–64%, лимфоциты –24%, моноциты –5%, СОЭ – 42 мм/ч.

В общем анализе мочи: относительная плотность – 1018, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ больного представлена на рис. 4-2.

Рис. 4-2. Электрокардиограмма больного

На рентгенограмме органов грудной полости: легочные поля про­зрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Увеличение тени сердца влево.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Дайте оценку данным аускультации сердца

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Необходимые дополнительные обследования

4. Тактика лечения больного

ЗАДАЧА №4

Больная Г., 30 лет, обратилась с жалобами на выраженную инспираторную одышку при малейшей физической нагрузке, которая усиливается в положении лежа, вынуждена спать сидя, тяжесть в правом подреберье. Повышение температуры тела до 38°С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста страдает ревматизмом с формированием порока сердца. Настоящее ухудшение, которое в течение последнего месяца больная связывает с переохлаждением.

При осмотре: состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице – румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голе­ней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 24 в мин. При сравнительной перкуссии отмечается притупле­ние перкуторного звука в нижних долях обоих легких. При аускуль­тации легких – дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сер­дца: правая – 3 см кнаружи от правого края грудины, левая – 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край II ребра.При аускультации сердца на верхушке выслушивается усиленный I тон, II тон, тон открытия митрального клапана и шум в начале диа­столы. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент I тона. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 90 уд./мин. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной паль­пации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x13x12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.

В общем анализе крови: гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 9,8х10⁹/л, эритроциты – 4,0х10¹²/л, эозинофилы – 2%, п/я– 5%, с/я– 68%, лимфоциты –20%, моноциты – 5%, СОЭ – 19 мм/ч.

В общем анализе мочи: относительная плотность – 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: титр антистрептолизина-О– 160 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы – 200 ЕД (норма до 300 ЕД).

На рентгенограмме органов грудной полости: усиление сосудистого рисунка легких, застойные явления.

При проведении ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены. Площадь левого АВ-отверстия – 2,2 см² (норма 4—6 см²). Другие клапаны интактны.Фракция выброса левого желудочка – 50% (норма 50-70%). Легочная гипертензия.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Дайте оценку аускультации сердца.

2. Что в себя включает понятие ритм «перепела»?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Тактика лечения данной больной.

ЗАДАЧА №5

Пациентка С, 20 лет поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3^оС, общую слабость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена: отцу 45 лет, матери 43 года, практически здоровы, братьев, сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.

3 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5^оС, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели отметила вновь повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. Сегодня эти боли несколько уменьшились, однако «заболел» левый коленный сустав.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. ЧСС – 96 уд./мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: лейкоциты – 10х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 75%, СОЭ – 20 мм/ч.

СРБ ++. Титр антител к анти-О-стрептолизину 1:350.

На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС – 96/мин, PQ – 0,18 с, QRS – 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано.

На рентгенограмме легких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.