- •1. Расспрос больного.
- •Жалобы (на момент начала курации - 17.03.2020)
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •Данные дополнительного расспроса
- •История жизни больного (anamnesis vitae)
- •2. Данные физических методов исследования (Status praesens) Общий осмотр
- •1. Осмотр в целом:
- •2. Осмотр по частям тела:
- •3. Исследование «снаружи внутрь».
- •Исследование по системам
- •3. Местные проявления заболевания (status locаlis):
- •4. Предварительный диагноз:
- •5. Результаты дополнительных методов исследования:
- •6. Окончательный клинический диагноз
- •7. Дневник курации (на день курации)
- •8. Прогноз и его обоснование:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра хирургии, колопроктологии и эндоскопии
Заведующий кафедрой: Преподаватель:
Учебная история болезни
П, палата №4
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности Сопутствующие заболевания: Хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому Осложнений нет
Куратор: студент группы
Дата курации с 17.03.2020г.
1. Расспрос больного.
Общие сведения (паспортная часть):
1. П
2. Дата рождения: 24.02.1969г. (51 год)
3. Пол: мужской
4. Место работы, должность: Почта России, почтальон
5. Дата поступления в клинику, время поступления: 3.03.2020 г. 9:00
9. Диагноз направившего лечебного учреждения: хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому
Жалобы (на момент начала курации - 17.03.2020)
Жалобы на интенсивные ноющие боли в спине, иррадиирующие в левую ногу, постоянные, резко усиливающиеся при физических нагрузках средней тяжести, изредка сопровождаются головокружением, купируются приемом диклофенака, уменьшаются в положении сидя.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2005 года, когда впервые при быстрой ходьбе на большие расстояния возникли несильные боли, локализованные на протяжении левой ноги, которые проходили в покое. Со временем дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 100 метров. По поводу данных болей летом 2010г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на консультацию к сердечно - сосудистому хирургу. Сердечно-сосудистый хирург провел обследование и поставил диагноз: хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому. Также, ему был назначен ряд лекарственных препаратов (каких конкретно не помнит). Пациент не выполнял рекомендации врача и купировал наиболее интенсивные приступы боли диклофенаком. Позже, в последующие годы, боли в левой ноге стали интенсивнее, перестали быть связанными только с физической нагрузкой и стали проявляться изредка в покое (приступы ноющей интенсивной боли 1-2 раза в полгода). В период с 2010 г. по 2019 г. посещал ту же поликлинику по месту жительства с последующей госпитализацией с диагнозом хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому. С лета 2019 г. к выше описанным симптомам присоединились постоянные ноющие боли в спине, сохранявшиеся в покое, иррадиирущие в обе ноги, предупреждавшие приступ описанных болей в левой ноге.
С 2010 до 3.03.2020 чувствовал себя стабильно удовлетворительно, испытывая приступы описанных болей часто в покое, усиливавшихся при незначительной физической нагрузке. Пациент так же стал чаще купировать боли диклофенаком.
Настоящей причиной госпитализации в Госпиталь ВОВ 3.03.2020 г. послужило то, что утром 31.12.2019 (72 года) во время выполнения работы по дому пациент почувствовал резкую нарастающую боль в спине, мгновенно отдавшую в обе ноги, сопровождавшуюся острой болью в левой ноге и онемением пальцев лево стопы, головокружением и упал в обморок. 2.03.2020 обратился в поликлинику по месту жительства, где было принято решение о госпитализации.
Данные дополнительного расспроса
Общий анамнез (anamnesis communis)
Самочувствие: удовлетворительное. Общая слабость средней степени тяжести. Работоспособность снижена. Утомляемость есть, медленно наступает. Похудание или прибавление в весе не отмечается. Повышение температуры не отмечает (t=36,6С).
Нервная система и органы чувств
Сон не нарушен, настроение ровное, спокойное; память на недавние и отдаленные события сохранена; общительна. Легкость привыкания к новой обстановке. Головные боли и головокружения беспокоят при незначительной физической нагрузке. Периодическое онемение пальцев рук и ног связывает с неудобным их положением. Обмороки не случаются.
Зрение нормальное. Сумеречное зрение в норме, боковое зрение не изменено, боли в глазах не отмечает. Жжения и слезоточивости нет. Слух снижен. Шум в ушах не отмечает. Выделений из ушей: нет. Заложенности и боли в ушах не отмечает. Обоняние сохранено, осязание нормальное. Вкус сохранен.
Кожа
Сыпей на коже не обнаружено. Кожный зуд – нет.
Опорно-двигательный аппарат
Боли в суставах, костях отсутствуют, тонус мышц умеренный, судорог нет.
Органы дыхания
Нос: дыхание через нос свободное, ощущение першения, сухости в носу не отмечает; выделений из носа нет; носовых кровотечений нет.
Гортань: болезненность отрицает; затруднения прохождения воздуха нет; ощущения сухости, першения или царапанья в горле нет; голос не изменен.
Избыточная продукция мокроты, кровохарканья: нет, удушья: нет, есть сильный приступообразный кашель, болей в грудной клетке не вызывает. Примесей в мокроте не замечала.
Боль в грудной клетке: нет.
Одышка: нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в грудной клетке, в области сердца нет.
Система пищеварения
Аппетит повышенный, насыщаемость появляется после приема пищи, жажда, сухость во рту не беспокоят, в течение суток выпивает 1,5-2 литра жидкости; секреторная функция слюнных желез без особенностей; вкус во рту не изменён, отвращения к пище, извращения вкуса - нет; глотание свободное, безболезненное; прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе не беспокоят. Чувство распирания, тяжести в животе присутствуют. Вздутия живота нет, отхождение газов свободное. Отхождение кала свободное. Стул регулярный, оформленный, цилиндрической формы и мягкой консистенции, имеет коричневый цвет, с характерным запахом, видимые примеси отсутствуют. Частота стула около 1 раза в сутки.
Система мочеотделения
Жалоб нет. Боли в поясничной области, внизу живота не беспокоят. Мочеиспускание не затруднено, свободное, безболезненное. Ложных позывов при мочеиспускании нет; рези и жжения при мочеиспускании не отмечает. Диурез достаточный (соизмерим с количеством выпитой жидкости). Цвет мочи соломенно-желтый; выделений видимой на глаз крови с мочой нет. Отечности век и лица не отмечает.