Leontyev_V_K_Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia_Natsionalnoe

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Местная анестезия, независимо от метода ее проведения. - достаточно сильный стрессорный фактор не только для ребенка, но и для врача. У детей часто возникает беспричинный страх перед иглами и уколами. Серьезность этой проблемы зависит от возраста и эмоциональной зрелости ребенка, его воспитания, интеллектуального развития и предыдущего опыта лечения и посещения стоматолога, или ребенок хорошо себя ведет и его страх выражается относительно зрелым для его возраста образом, врач часто может успокоить ребенка, предлагая ему «перекипать» зубки или «усыпить» их.

При работе с детьми терпение и мягкость еще более важны, чем при лечении взрослых, хотя иногда и последние с их патологическим страхом уколов могут стать весьма несговорчивыми. Все же намного чаще это происходит с маленькими детьми, особенно если врач груб, ему не хватает терпения или он незнаком с особенностями лечения детей.

Сама инъекционная анестезия — процедура достаточно неприятная, поэтому, работая с детьми, надо ее максимально «скрасить». Не надо обманывать ребенка тем, что врач ничего не будет делать, равно как и преувеличивать предстоящие ощущения. Ребенка при любом лечении надо делать своим союзником, доступно объясняя, что зуб надо заморозить, полить лекарством и что ощущение будет коротким, похожим, например, на щипок.

Клинический опыт детских стоматологов позволяет сформулировать правила проведения инъекционного обезболивания у детей.

Подготовку к инъекции необходимо проводить вне поля зрения ребенка.Пациент должен находиться в полулежащем положении.

Предварительно следует провести аппликационную анестезию места инъекции.Шприц необходимо подносить ко рту пациента максимально незаметно.

Перед инъекцией целесообразно отвлечь ребенка вопросом и попросить его глубоко вдохнуть.По возможности необходимо придерживать голову ребенка.

Раствор нужно вводить медленно, отвлекая ребенка разговором и комментируя его ощущения.

Необходимо учитывать возрастные анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области.

Следует строго соблюдать дозировку препарата в зависимости от веса пациента и сопутствующих патологий.

АППЛИКАЦИОННАЯ (ПОВЕРХНОСТНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

технически наиболее простой способ местной анестезии тканей - поверхностная (аппликационная) анестезия. Особенность поверхностной анестезии заключается в том, что пропитывание тканей раствором местного анестетика происходит поверхностных слоев к более глубоким. Для проведения поверхностной анестезии используют различные лекарственные формы анестетиков - растворы, мази, гели или аэрозоли, содержащие местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов. Нанесенные с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают через поверхность слизистой оболочки или поврежденную (но не интактную) кожу на глубину до нескольких миллиметров (2-3) и блокируют рецепторы и периферические нервные волокна. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии (например, для обезболивания места предполагаемого вкола иглы) состоит в точечном нанесении аппликационной формы анестетика на 2-3 мин. после чего его следует тщательно удалить.

разработаны средства аппликационной анестезии, обезболивающий эффект которых достигается за счет не местного анестетика, а охлаждающих веществ. Эти вещества (например, этил хлорид) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы. Резкое охлаждение тканей, возникшее в результате их применения, само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую боль.

Большое преимущество поверхностной анестезии заключается не только в простоте проведения, но и в атравматичности. а также возможности легко уговорить ребенка на ее проведение. Всю процедуру можно превратить в своеобразную игру, особенно если анестетик имеет привлекательный вкус, вид и не вызывает выраженного жжения. Поверхностная анестезия вовлекает ребенка в лечебный проке. создавая психологический комфорт и для него, и для врача.

Применяют этот вид местного обезболивания чаще всего в следующих случаях:для дополнительного обезболивания пульпы зуба;

при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и болезней пародонта;при удалении подвижных временных зубов;при вскрытии подслизистых абсцессов;при зондировании околозубных свищей;при рассечении уздечек;

при перевязках, наложении швов и других поверхностных хирургических вмешательствах;при припасовке коронок и др.

К сожалению, этот вид обезболивания как самостоятельный практически неэффективен при самых частых стоматологических вмешательствах - лечении болезней зубов и удалении устойчивых временных и постоянных зубов.

Поверхностная анестезия — обязательный компонент подготовки к проведению шприцевой анестезии для обезболивания места вкола иглы.

Применение этого вида обезболивания в детской стоматологической практике шире, чем у взрослых. Так, по данным социологического исследования, для обезболивания места вкола иглы поверхностную анестезию применяют 48% детских стоматологов, ортопеды - 42%. терапевты - 15%. хирурги - 3%.

Действие растворов анестетиков начинается через 30 с. мазей или гелей - не менее 2 мин. Если поверхностную анестезию проводят для подготовки к шприцевой, необходимо выждать время до ее полноценного действия. Длительность поверхностной анестезии небольшая, но достаточная для проведения некоторых вмешательств.

Большинство детских врачей-стоматологов предпочитают использовать приятные на вкус быстродействующие пасты и гели. Удобнее эти препараты наносить с помощью ватного тампона. Не следует детально объяснять ребенку предстоящую процедуру, можно сказать, что зубик нужно «усыпить», чтобы дальнейшее лечение было

161

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

безболезненным. К сожалению, наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и существенные недостатки, главный из которых состоит в необходимости использования высоких концентраций анестетиков (5- 10% и более). Из-за высокой концентрации, необходимой для их проникновения в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора в составе раствора они могут всасываться в кровь быстро, как при внутривенном введении, создавать там токсические концентрации (по C.R. Bennett, 1984). Это в большей степени характерно для водорастворимых аппликационных средств (бумекаина, тетракаина) и в меньшей степени — для плохо растворимых в воде средств (на основе бензокаина и лидокаина). Эти особенности средств, применяемых для аппликационной анестезии, нередко становятся причиной как местных, так и системных токсических эффектов.

Применение для аппликационной анестезии растворов высокой концентрации (10-15%) особенно потенциально опасно у детей младше 7 лет. Слизистая оболочка полости рта в этом возрасте тонкая и хорошо проницаема для лекарственных веществ. Поэтому необходимо строго контролировать общее количество введенных (нанесенных) местных анестетиков. В связи с этим аэрозольные формы менее приемлемы, так как при их использовании трудно оценить общую дозу препарата.

Лекарственные формы местных анестетиков в виде спрея можно применять только у детей старше 2-3 лет. Наносить спрей следует только на выдохе, а при проведении анестезии детям до 10 лет не следует выполнять белее двух нажатий на кнопку баллона. Лучше всего анестетик в форме спрея нанести на маленький тампон и приложить к слизистой оболочке в нужном месте.

Несмотря на атравматичность, этот метод обезболивания достаточно неприятен. Анестетик вызывает жжение, смешиваясь со слюной, активно выделяемой на отвергаемое вещество, растекается по полости рта, вызывая ненужное на такой поверхности чувство онемения. Ребенок может проглотить слюну с анестетиком, в результате чего возникают нежелательные рефлексы мышц зева и верхней части пищевода. Описаны редкие осложнения, связанные с рефлекторным ларингоспазмом у маленьких детей - угрожающим жизни осложнением, требующим особых навыков проведения дыхательной реанимации.

Определенным противопоказанием к применению аппликационных способов обезболивания в полости рта считают также психологический дискомфорт у пациентов в результате продолжительного нарушения чувствительности слизистой оболочки, а также вероятность прикусывания тканей. Нельзя не принять во внимание, что аэрозольное распыление допускает попадание средств на врача и медперсонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи), что увеличивает профессиональную вредность их условий работы.

Несмотря на привлекательность поверхностной анестезии для детской практики. мнение большинства авторов, а также опыт отечественных клиницистов свидетельствуют о необходимости внимательного и взвешенного отношения к применению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. К примеру, во многих случаях преодоления боли при прокалывании иглой тканей можно достичь следующими приемами:

отвлечением внимания пациента;

сдавленней удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;

попыткой пациента сделать глубокий вдох перед вколом иглы;

немедленным введением раствора анестетика после мягкого введения среза иглы в ткани:

уменьшением количества раствора местного анестетика.

В тех случаях, когда боль невозможно преодолеть перечисленными способами (при небной анестезии, боязни пациентом инъекции), следует использовать возможно меньшие количества анестетика, который следует наносить максимально ограниченно в месте предстоящего введения иглы.

ИНЪЕКЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Самый распространенный вид местной анестезии - инъекционная (шприцевая). существующая уже более 100 лет. Первый анестетик для инъекционного введения, синтезированный химиком Альфредом Айнхорном в лабораториях компании «Хехст» — прокаин. До 40-х гг., а в нашей стране до 60-х гг. прошлого столетия прокаин был «золотым стандартом» местной анестезии, с которым сравнивали эффективность и токсичность всех местных анестетиков. В 2005 г. стоматологическая мировая общественность отмечала 100-летие открытия прокаина. В Москве проходил Европейский конгресс, посвященный этому событию.

В 1969 г. в лабораториях компании «Хехст АГ». ныне входящей в концерн «Авентис Фарма». химик Г. Рушинг создал артикаин, разрешенный к применению в качестве местного инъекционного анестетика в 1972 г. и зарегистрированный под названием «Ультракаин».

Для обезболивания определенной зоны необходимо с помощью шприца подвести обезболивающий раствор в нужный участок, то есть требуются специальное оснащение и навыки. Так уж сложилось в России, что в клинике терапевтической стоматологии (б том числе детской) лечение под анестезией до последнего времени проводили очень редко, несмотря на принципиальное понимание врачом необходимости обезболивания зоны вмешательства. Для формирования такого отношения к проблеме обезболивания существовали объективные причины, прежде всего несовершенство местной анестезии при лечении зубов. Анестезия, проводимая применяемыми ранее методиками, в ряде случаев была трудновыполнима, ненадежна, имела потенциальные осложнения и была достаточно болезненна. Ее назвали «боль во время обезболивания». Всем знакомы пациенты, испытывающие перед анестезией больший страх, чем перед лечением зубов, и даже отказывающиеся от обезболивания.

Техника проведения местной анестезии разработана давно. В литературе описано множество модификаций, особенно проводникового обезболивания. Их суть сводится в основном к поиску адекватных анатомических ориентиров для введения анестетиков в определенные зоны, упрощению методики, достижению обезболивания меньшим числом инъекций. Применение современных мощных анестетиков, позволяющих эффективно обезболить необходимый объем тканей достаточно малыми количествами вводимого раствора, требует глубоких знаний топографической анатомии челюстно-лицевой области для более точного введения препарата.

Особенности выбора и проведения отдельных видов шприцевой анестезии у детей обусловлены анатомофизиологическими параметрами обезболиваемых тканей.

Инфильтрационная анестезия

Для инфильтрационной анестезии, широко используемой у детей, необходимо пропитывание местным анестетиком тканей. Диффузия раствора анестетика при таком способе обезболивания происходит в соответствии с

162

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

градиентом концентрации. При диффузии анестетик смешивается с межклеточной жидкостью, в результате чего его концентрация снижается. Поэтому при инфильтрационной анестезии степень торможения передачи импульсов по нервным волокнам, как правило, ниже, чем при проводниковой анестезии.

Поскольку эффективность инфильтрационной анестезии определяется возможностью диффузии местного анестетика в тканях, ее пригодность для обезболивания твердых тканей верхней и нижней челюстей различна, что обусловлено их анатомическими отличиями. Существенная анатомическая особенность, отличающая верхнюю челюсть от нижней, состоит в том. что наружная кортикальная пластинка верхней челюсти тонкая и имеет множество отверстий, а наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, толщина которого больше в нижнем отделе. По направлению спереди назад наружный кортикальный слой нижней челюсти постепенно утолщается. В области премоляров и особенно моляров он достигает значительных размеров и при этом практически не имеет отверстий. В результате этого диффузия анестетика через костную ткань верхней челюсти очень хорошая, а через костную ткань нижней челюсти в области моляров — практически отсутствует. Поэтому инфильтрационную анестезию нижней челюсти применяют у взрослых только в области фронтальной группы зубов. У детей костная ткань нижней челюсти не такая плотная, как у взрослых, поэтому у них можно применять инфильтрационную анестезию и при вмешательствах в области боковых зубов.

Инфильтрационную анестезию применяют при лечении временных и постоянных зубов, операциях на мягких тканях, вмешательствах на альвеолярном отростке верхней челюсти на уровне любого зуба. Что касается альвеолярного отростка нижней челюсти, то инфильтрационная анестезия в этой области в значительной степени зависит от силы анестетика и его способности к диффузии. Так, прокаин надежно обезболивает зубы только во фронтальном участке и только в период сформированных или рассасывающихся корней. Лидокаин и его аналоги также обеспечивают анестезию только на этом участке, но уже и зубов со сформированными корнями.

Анестетики последнего поколения (препараты артикаина, содержащие вазоконстриктор) «открывают новую страницу» в обезболивании зубов нижней челюсти. Обладая хорошей диффузионной способностью, они легко проникают в толщу кости и позволяют достаточно эффективно обезболить челюсть даже при введении препарата только с вестибулярной стороны. Из-за наличия препаратов, содержащих в разных концентрациях артикаин и эпинефрин. данные анестетики можно успешно применять у пациентов разных возрастных групп и с различным анамнезом.

Отечественной детской терапевтической школой накоплен определенный опыт применения инфильтрационной анестезии при лечении заболеваний в области моляров нижней челюсти. Этот вид обезболивания с успехом использовали при лечении кариеса, ампутации пульпы и удалении временных зубов, проведении цистотомии при зубосодержащих кистах, удалении доброкачественных новообразований на альвеолярном отростке.

Техника инфильтрационной анестезии проста. Для лечения зубов верхней челюсти инъекции анестетика, как правило, делают только с вестибулярной стороны. При обезболивании первого постоянного моляра нужно учесть, что скулоальвеолярный гребень мешает распространению анестетика в дистальном направлении. поэтому более надежного эффекта можно достичь, проведя две инъекция (у переднего и заднего щечных корней).

Депо анестетика при инфильтрационной анестезии должно сформироваться в области проекции верхушек корней зубов. Для этого целесообразнее выполнять инъекции в вертикальном направлении, вдоль оси зуба. Кроме того, следует учитывать. что корни верхних резцов отклонены дистально клыки имеют корень более длинный, чем у других зубов. Фронтальные зубы каждой стороны получают дополнительную иннервацию от нервных волокон противоположной стороны.

Пародонтальные способы местной анестезии

Твердые ткани и пульпа зуба — основные объекты вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. При этом обезболивание мягких тканей и тканей альвеолярного отростка, окружающих зубы, может быть не только не обязательным, но и нежелательным. В частности, некоторые пациенты негативно относятся к чувству онемения обширных областей полости рта. которое сохраняется в течение продолжительного времени и после вмешательства. Нарушение чувствительности мягких тканей полости рта после обезболивания может также приводить к их травмированию в результате механических (прикусывания) или термических (ожогов) воздействий, что особенно часто возникает у детей. В связи с этим определенный интерес представляют способы местной анестезии, которые позволяют обезболить наряду с твердыми тканями зуба более ограниченные участки тканей, окружающих его:

интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия;

интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия;

внутрикостная анестезия.

Эти разновидности инфильтрационной анестезии привлекательны из-за некоторых своих особенностей. Их можно использовать не только как дополнительные. но и как самостоятельные способы обезболивания. Это более отчетливо проявляется именно у детей. Вероятность проведения адекватной анестезии при использовании данного самостоятельного вида обезболивания в детском возрасте весьма высока, так как основной путь распространения раствора анестетика до верхушки обезболиваемого зуба — костномозговое пространство, а проницаемость кости альвеолярного отростка у детей выше, чем у взрослых.

Пародонтальные способы местной анестезии применимы для лечения зубов как верхней, так и нижней челюсти. Они обеспечивают обезболивание достаточно ограниченной зоны пародонтальных тканей. Так. при интралигаментарном введении анестетика анестезия развивается, как правило, в одном зубе, при интрасептальном или внутрикостном — в двух соседних зубах.

Изучение механизма действия этих видов анестезии показало, что для создания локального депо с высокой концентрацией анестетика нужно использовать растворы местных анестетиков только в сочетании с вазоконстрикторами. Это ограничение компенсируется большим преимуществом пародонтальный анестезии - возможностью получить адекватное обезболивание при использовании малых объемов анестетика и соответственно вазоконстриктора. Это снижает риск развития осложнений у детей с сопутствующей патологией.

Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу тока крови, но и оод действием высокого давления, создаваемого инъекцией, - против тока крови, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескров-

163

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

ливание пульпы и пародонтальных тканей, что недостижимо при использовании Других способов анестезии и клинически легко определить по обесцвечиванию и побледнению слизистой оболочки вокруг места инъекции.

Малые дозы местных анестетиков позволяют в течение одного сеанса лечить зубы, расположенные в разных квадрантах верхней и нижней челюстей. Для детей. 8 отличие от взрослых, практически невозможно вылечить несколько зубов за одно посещение. Даже при полной безболезненности ребенку вплоть до подросткового возраста трудно мобилизоваться и «высидеть» длительное лечение.

Пародонтальные виды анестезии объединяет еще одна особенность: они основаны на создании высокого давления, обеспечивающего нагнетание анестезируюшего раствора в плотную костную ткань. Для внутрикостной анестезин и ее разновидности - интерсептальной анестезии - необходимы обычный шприц и короткая игла 25-го размера. Интралигаментарная анестезия имеет в этой связи дополнительное преимущество — для ее проведения разработаны специальные инъекторы.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная, или внутрисвязочная. анестезия - способ местного обезболивания. заключающийся во введении раствора местного анестетика в периодонтальное пространство. Особенность интралигаментарной анестезии состоит в том, что обезболивающее средство инъецируют под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно достаточное, то только незначительная часть раствора распределяется вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis проникает во внутрикостное пространство альвеолярной кости, а отсюда распространяется до периапикальной области.

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. которые:

способны создавать и поддерживать достаточно высокое давление во время инъекции:

имеют систему дозирования вводимого раствора:

имеют угловую насадку или поворотную головку для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу:

выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилизации. а также легки и удобны в

работе.

Эффективность обезболивания в большой степени зависит от технических возможностей инструментов. На отечественном стоматологическом рынке представлены модели инъекторов производства Германии. Дании. России. Они компактны, эстетичны, не напоминают традиционный шприц (что особенно важно при работе с детьми) и обеспечивают дозированное введение анестетика с разовой дозой 0.06 мл. Российский инъектор ИС-01 МИД по сравнению со многими зарубежными аналогами обладает дополнительными преимуществами. Его поворотная головка позволяет зафиксировать иглу под различными углами к корпусу шприца. Это обеспечивает удобство доступа ко всем зубам нижней и верхней челюстей.

Методика проведения. После удаления налета и антисептической обработки (например. 0.06% раствором хлоргексидина) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем нажатие на рукоятку шприца создает максимальное давление в течение 7 с. под влиянием которого раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей. В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором - проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы если в области расположения иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клинический признак правильно проводимой анестезии - ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0.12-0.18 мл раствора. Основное требование - медленно вводить раствор. При работе инъектором с дозатором 0.06 мл это количество раствора вводится в течение 7 с Для обезболивания однокорневого зуба введение повторяют 2-3 раза с интервалом 7 с. Анестезию проводят с апроксимальнмх поверхностей зуба (медиальной и дистальной), у каждого корня. Таким образом. П обезболивания однокорневого зуба достаточно 0.12-0.18 мл анестетика, для ««корневых зубов - 0.24-0.36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у небного корня) - 0.36-0,54 мл.

В конце инъекции иглу следует убирать не сразу, необходимо подождать еще 10-15 с для того, чтобы раствор не вышел обратно.

Клинические рекомендации по применению интралигаментарной анестезии. При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита), а также препарировании зубов под коронку во время анестезии необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2-3 мм и очень медледенно выпускать раствор, строго соблюдая паузы между введением каждой дозы метеора. При проведении интралигаментарной анестезии перед удалением зуба щадящий режим введения анестетика можно не соблюдать. В этом случае допустимо как более глубокое введение иглы, так и более быстрое введение раствора.

В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острой и хронической формы пульпита можно вводить анестезирующий раствор виутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы необходимо обезболить аппликационным способом.

Эффективность интралигаментарной анестезии у взрослых составляет от 89% - при терапевтических до 94% - при ортопедических и даже 99% - при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев неэффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях и немного более эффективно обезболивания центральных верхних резцов. Вероятно, на качество анестезии влияет длина корня этих групп зубов (Федосеева Т.Д., 1992: Рабинович СЛ.. Федосеева Т.Д., 1999). Преимущества интралигаментарной анестезии

Большая вероятность успешного обезболивания.

Практически безболезненное проведение анестезии.

Простая техника выполнения.

164

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Анестезирующий эффект проявляется практически немедленно (через 15-45 с), что экономит время врача и пациента.

Продолжительность интралигаментарного обезболивания (от 20 до 30 мин) достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств.

При обезболивании можно использовать минимальное количество анестетика и вазоконстриктора, что особенно важно у лиц с сопутствующей патологией.

Этот способ обезболивания лишен недостатков проводниковой анестезин, таких как длительные нарушения

проводимости нерва, латентный период, большая вероятность развития контрактуры и др.

Не образуется значительной зоны онемения мягких тканей, что предохраняет пациента от непроизвольного травмирования (прикусывания губ и щек).

Этот метод обезболивания позволяет избежать проведения двусторонней проводниковой анестезии при вмешательствах на фронтальных зубах нижней челюсти. Его можно использовать как самостоятельный вид местной анестезии для лечения моляров нижней челюсти, а также временных и постоянных зубов с

несформированными корнями.

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии

Лечение зубов по поводу острых форм периодонтите.

Наличие пародонтального кармана, острых воспалительных процессов в тканях пародонта.

Септический эндокардит в анамнезе.

Противопоказанием нужно считать также неспокойное поведение ребенка, при котором трудно осуществить технику интралигаментарной анестезии.

Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке челюстей. Это преимущество особенно важно при необходимости лечения большого количества зубов в течение одного сеанса, удаления нескольких зубов, а также при оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и челюстных костях. Следует отметить, что проведение ребенку объемного. травматичного либо длительного вмешательства необходимо выполнять i присутствии врача-анестезиолога. Основные преимущества проводниковой анестезии

Можно ограничиться небольшим количеством уколов (чаще одним) для обезболивания обширных областей, иннервируемых блокируемым нервом.

Можно использовать небольшое количество раствора местного анестетика. что снижает риск возникновения местных и системных токсических реакций.

При проводниковой анестезии возникает более полное и продолжительное обезболивание за счет более

высокой концентрации местного анестетика в области нервов.

Не деформируются ткани в месте предстоящей операции.

Местный анестетик можно вводить вне воспалительного очага, где его активность снижается.

Благодаря тому, что введенный раствор местного анестетика действует не только на чувствительные, но и на вегетативные нервные волокна, проходящие в составе нервного ствола, проводниковая анестезия сопровождается уменьшением слюноотделения, что улучшает клинические условия работы в полости рта.

Наиболее широко применяемый метод проводниковой анестезии при вмешательствах на верхней челюсти - блокада носонебного нерва у резцового отверстия. Частота проведения этого метода анестезии именно в детском возрасте обусловлена распространенностью лечебных мероприятий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюсти:

лечения вывихов и переломов зубов:

хирургической коррекции аномалии уздечки верхней губы:

удаления сверхкомплектных зубов:

лечения радикулярных кист и др.

Проводниковая анестезия остается ведущим методом обезболивания тканей нижней челюсти, особенно при использовании анестетиков. относительная сила действия которых не превышает 4 ЕД. Это касается преимущественно лечения постоянных моляров. Некоторые особенности мандибулярной анестезии у детей обусловлены анатомией нижней челюсти ребенка.

Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте меньше, чем у взрослых, поэтому нижиечелюстной. язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу.

Само нижнечелюстное отверстие находится ниже, располагаясь в проекции окклюзионной плоскости.

Следовательно, при проведении анестезии у детей следует использовать более короткие иглы и производить вкол тем ниже, чем меньше возраст ребенка.

Благодаря небольшому размеру отростков нижней челюсти у маленьких детей можно использовать более короткие иглы для блокады нижнего альвеолярного нерва. Игла в данном случае проникает в среднем на 15 мм, что меньше обычной длины короткой иглы - 20-25 мм (Malamed S.F.. 1996).

Помимо разницы в размерах челюстно-лицевой области у детей по сравнению со взрослыми существуют

отличия и в анатомических пропорциях. Очень важно расположение язычка нижней челюсти на медиальной поверхности последней. У ребенка между двумя и пятью годами язычок нижней челюсти в основном находится на уровне окклюзионной плоскости.

По мере развития ребенка положение язычка меняется по направлению вверх и назад. В итоге у подростка язычок нижней челюсти расположен на самом дне клювовидного углубления и примерно на 1 см выше окклюзионной плоскости. Различное расположение язычка следует учитывать при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва.

Методика проведения мандибулярной анестезии у детей принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, но вышеописанные анатомические различия привносят в нее некоторые особенности. Многие детские стоматологи рекомендуют вкалывать инъекционную иглу в средней зоне переднего края юаней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта путем пальпации. После введения иглы остается лишь продвинуть ее вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти под углом 15-30° на глубину, равную половине ее ширины (1,5-2 см).

165

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Эта анестезия по локализации депонируемого раствора анестетика близка к анестезии по Вейсбрему. однако перед «трудным» удалением зуба следует дополнительно ввести обезболивающий раствор вблизи зуба с вестибулярной стороны.

Описанный Я. Коминек и соавт. (1968) метод прямой мандибулярной анестезии более удобный и надежный в детской практике. Большим пальцем левой руки со стороны полости рта и указательным пальцем снаружи плотно охватывают ветвь нижней челюсти, ближе к височному гребню, при этом хорошо фиксируя челюсть больного. На один сантиметр дистальнее большого пальца с противоположного угла рта вкалывают иглу и продвигают ее до кости. Обычно дети хорошо переносят мандибулярную анестезию, так как место вкола малочувствительно. Дополнительной анестезии щечного и язычного нервов не требуется.

У детей, отказывающихся открывать рот, можно с хорошими результатами использовать модификацию мандибулярной анестезии по типу вестибулярной. Для этого иглу вкалывают со стороны преддверия рта на обезболиваемой стороне медиально от переднего края нижней челюсти. Иглу ведут в переднезаднем направлении к середине ветви, где депонируют анестезирующее вещество. В связи с тем что обезболивание происходит почти безболезненно, дети начинают постепенно открывать рот и анестезию удается закончить обычным способом.

У детей используют и ментальную анестезию, особенно при удалении интактных постоянных премоляров в целях лечения аномалий прикуса. Ее преимущество заключается в более простой технике и в отсутствии анестезии языка, негативно воспринимаемой детьми.

Оснащение дляпроведения местного обезболивания

Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление растворов местных анестетиков путем разведения их концентратов и добавления при необходимости вазоконстрикторов непосредственно в лечебном учреждении. В связи с этим ответственность за соблюдение правил выполнения всех приготовления растворов целиком ложилась на сотрудников лечебно-профилактического учреждения. Как показал опыт работы, в большом числе случаев растворы готовили с ошибками и неточностями в силу отсутствия специального оборудования, что приводило к осложнениям при инъекции таких растворов пациентам.

КАРПУЛЬНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

Разработка карпульной технологии - революционное достижение в стоматология. Перенос процесса производства готовых препаратов местных анестетиков в заводские условия обеспечил стерильность и высокую точность всей технологиях изготовления. Современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых препаратов местных анестетиков.

К преимуществам карпульной технологии относят

стандартизацию лекарственных форм препаратов местных анестетиков;

производство препаратов в заводских условиях в готовом к использованию виде, включающем как стандартизованный раствор, так и стандартизованную упаковку:

технику инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядок их использования.

Клиническое применение изготовленных в заводских условиях стерильных растворов удалось осуществить

благодаря созданию удобной герметичной конструкции - карпулы. или картриджа. Карпула обеспечивает длительное хранение и дозированную инъекцию находящегося в ней раствора. Кроме того, с ее помощью можно создать как высокое давление, под которым необходимо вводить раствор в ткани при интралигаментарной или интрасептальной анестезии, так и разряжение для проведения аспирационной пробы.

Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с силиконовым поршнем с одного конца и резиновой пробкой и металлическим колпачком - с другого. Карпулы упакованы в металлический контейнер (по 50 карпул) или пластиковую упаковку - блистер (по 10 карпул), в которых их следует хранить.

Карпульная технология дает возможность применения местной анестезии каждому врачу-стоматологу на своем рабочем месте. Она значительно повышает эффективность и безопасность обезболивания, сокращает сроки и улучшает качество лечения.

Шприцы (инъекторы)

Шприцы подверглись наиболее заметным изменениям в процессе совершенствования технологии проведения местной анестезии тканей челюстно-лицевой области. Основные принципы инъекционного введения растворов,

заложенные в трудах Ch. Wren. J.S. Elsholtz. A. Neuner, C.G. Pravaz. Luer. F. Rynd. Fergason, Al. Wood, предполагают использование шприца как устройства, обеспечивающего:

временное размещение вводимого раствора;

создание давления, под действием которого раствор выходит из шприца через специальный адаптер,

герметично соединенный с полой иглой;

измерение количества выдавленного из шприца раствора.

Для осуществления инъекции карпулу необходимо вставить в шприц. Используемые в России шприцы рассчитаны, как правило, на карпулы объемом 1.7-1,8 мл, тогда как в странах Европы. Азии и Австралии выпускают карпулы объемом 2.0-2,2 мл. Эти карпулы имеют большие размеры и особую форму и предназначены для использования только с определенными шприцами, поэтому при покупке шприца необходимо точно определить размер карпул. которые подходят до него.

Вторая функция - создание давления — дополнилась у стоматологических шприцев (по сравнению с обычными): для увеличения безопасности необходимо создавать не только повышенное давление для выхода в ткани раствора, но и разряжение для осуществления аспирации. Аспирация - процесс всасывания среды, в которой располагается кончик иглы. Ее используют для того, чтобы по отсутствию крови в растворе после проведения пробы удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Чтобы не прибегать к использованию двух рук для оттягивания поршня, упор для большого пальца на конце штока у стоматологических шприцев стали делать в виде кольца, а для удерживания самого шприца указательным и средним пальцами - захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его можно делать движениями одного большого пальца.

166

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Чтобы усилие оттягивания передавалось на поршень карпулы. другой конец штока должен иметь крючок, гарпун или зазубрину, которые резким движением вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. Перед установкой карпулы необходимо всякий раз убеждаться в том. что крючок на штоке не загнут, не затупился и не имеет остатков пробки после предыдущего использования. В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой может быть нарушено сцепление с поршнем. Мягкого оттягивания штока лишь на 1-2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. В том случае, если сцепление штока с поршнем все-таки нарушилось, крючок следует очистить, заострить (если это необходимо) и повторно ввести в пробку с новым его расположением.

Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы шприц не должен изменять своего положения относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шприцем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем.

Помимо приспособлений для оттягивания поршня были разработаны конструкции, обеспечивающие автоматическое развитие аспирационного разряжения. Принцип работы этих конструкций основан на том, что во время нажатия на шток происходит деформация эластичных частей карпулы - пробки и/или поршня, которая приводит к их вдавливанию в карпулу. После прекращения нажатия на шток они выпрямляются, и объем, который ограничивается ими внутри карпулы, увеличивается, что и приводит к развитию аспирационного разряжения.

При некоторых способах местной анестезии шприцы должны обеспечивать создание существенно большего давления, чем при подкожных инъекциях. Как правило, такая необходимость возникает в случаях введения растворов в плотные ткани ЗЧС: связочный аппарат зубов при интралигаментарной анестезии или костную ткань при интрасептальной или внутрикостной анестезиях. Это привело к разработке и промышленному производству шприцев с конструкцией, специально предназначенной для создания высокого давления в карпуле. В этой конструкции передача мышечного усилия врача для передвижения штока опосредуется рычажным механизмом, увеличивающим давление в несколько раз.

Наряду с введением в конструкцию рычажного механизма возникла необходимость в более надежном креплении иглы к шприцу. При создании высокого давления возникала опасность соскальзывания иглы с адаптера, на котором в обычных шприцах она удерживалась только за счет силы трения. Для этого на адаптере стоматологических шприцев была сделана резьба, на которую навинчивалась втулка иглы. Шприцы на отечественном рынке имеют, как правило, метрический размер резьбы, а втулки игл могут иметь как метрический, так и дюймовый размер резьбы.

При несовпадении размеров резьбы игла может сорваться во время инъекции и привести к развитию тяжелых осложнений у пациента, поэтому вопросу совпадения размеров резьбы адаптера шприца и втулки иглы необходимо уделять самое пристальное внимание при их приобретении и использовании.

По устройству для фиксации карпул все современные стоматологические шприцы можно разделить на три типа:

пружинные:блоковидные;баянетные.

Пружинный тип фиксирующего устройства позволяет поместить карпулу в шприц после оттягивания штока, который под действием пружины возвращается на свое место и зажимает карпулу. Блоковидный тип фиксирующего устройства позволяет ввести карпулу на ее место после отведения под углом задней части шприца, которую затем необходимо вернуть в прежнее положение. Оба эти вида фиксирующего устройства достаточно надежны в процессе эксплуатации. Баянетный тип фиксирующего устройства менее удобен и надежен при продолжительной эксплуатации.

Иглы

Иглы - важный компонент технологии местного обезболивания, предназначенный для доставки раствора из карпулы в ткани. К основным конструктивным элементам игл. используемых с карпульной технологией, относят:

металлическую трубку:

канюлю или адаптер, с помощью которого игла соединяется со шприцем;скос кончика иглы.

С другой стороны от канюли имеется заостренная часть трубки для прокалывания пробки и погружения ее в карпулу. Некоторые фирмы выпускают иглы, у которых на втулке имеется указатель положения скоса, что удобно для правильной его ориентации перед погружением иглы в ткани.

Иглы различаются двумя основными характеристиками: диаметром трубки и ее длиной от кончика до канюли. Размеры игл имеют международные стандарты. Большинство фирм характеризуют стоматологические иглы по длине как длинные, короткие и очень короткие, что находит свое отражение в разном цвете этикеток на упаковке игл. Длину игл также измеряют в дюймах и миллиметрах.

Для того чтобы подвести анестезирующий раствор к глубоко лежащим тканям, необходимо прежде подвести к этим тканям кончик иглы, через который затем и вводится раствор. Это. казалось бы. простое предназначение иглы включает ряд проблем, которые существенно влияют на эффективность и безопасность анестезии.

Стерильность игл. Полную гарантию стерильности дает их высокотехнологическая заводская обработка, поэтому следует использовать только одноразовые иглы, поставляемые в защитной упаковке, которую вскрывают непосредственно перед инъекцией. Если одному и тому же пациенту необходимо провести несколько инъекций в одно посещение, можно использовать одну и ту же иглу, если она соответствует своими размерами (диаметром и длиной) медицинским требованиям ко всем этим инъекциям. После завершения инъекции иглу необходимо закрывать колпачком. Эта мера позволит предупредить как заражение медперсонала при случайном повреждении иглой, так и инфицирование иглы при случайном контакте с другими предметами перед ее повторным использованием у того же пациента. Чтобы не промахнуться и не уколоться при погружении иглы в защитный колпачок, его не надо держать в руках: созданы специальные устройства, в которые помещают колпачок.

167

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Диаметр игл. Вопреки широко распространенному предубеждению о том. что ори меньшем диаметре иглы болезненность укола меньше, опыт показывает. что не диаметр, а механическое состояние кончика иглы играет в этом решающую роль. При использовании острых игл с хорошим качеством обработки кончика пациенты не отличают по субъективным ощущениям уколы иглами разного диаметра: от самых тонких с диаметром 30G (О J мм) до игл с диаметром 23G (0.6 мм) (Hamburg H.L. 1972). Поэтому при соблюдении правильной техники использование одноразовых игл настолько малоболезненно, что не всегда требует дополнительного применения аппликационных анестетиков. Некоторые фирмы производят иглы с силиконовым покрытием, что также снижает болезненность. Быстрое погружение в ткани может привести к загибу кончика иглы при упоре в кость. В этом случае иглу следует сменить, чтобы избежать повышенной болезненности и дополнительного травмирования тканей при следующей инъекции.

Траектория движения игл при инъекции. При погружении в ткани игла отклоняется в сторону от прямолинейной траектории. Основная причина этого - треугольный скос кончика иглы, причем чем больше угол скоса, тем в большей степени игла отклоняется. В связи с этим тонкие, более гибкие иглы отклоняются значительнее, что может привести к снижению эффективности проводниковых способов анестезии, при которых глубина погружения значительная. Некоторые врачи пытаются компенсировать отклонение, изменяя точку вкола или направление введения иглы в ткани, что не уменьшает количества ошибок. Для избежания этой погрешности следует использовать иглы большего диаметра (27G - 0.4 мм) и с более длинным срезом, при котором угол скоса меньше. Практически не отклоняются от заданной траектории иглы, имеющие «мультисрез», при котором кончик иглы расположен на оси металлической трубки.

Длина игл. Длину иглы следует выбирать исходя из того, что после ее погружения около V, длины иглы должно остаться вне ткани. Механически наиболее слабое место иглы находится в области канюли, поэтому чаще она отламывается именно в этом месте. Погружение иглы в ткани на всю глубину до канюли приводит к тому, что ее наиболее слабое место совпадает с местом перегиба при случайном движении пациента или руки врача, что резко увеличивает риск поломки. С другой стороны, если после поломки иглы видна ее не погруженная в ткани часть, то извлечение иглы не потребует хирургического вмешательства. Для профилактики поломки иглы следует избегать применения усилий при погружении иглы и стараться не изменять ее положения в тканях. Благодаря большой механической прочности более толстых игл использование их целесообразно для снижения риска развития осложнений в результате поломки.

Выбор длимы иглы и ее диаметра зависим от способа анестезии

Для проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей старше 10 лет следует применять иглы диаметром 0.4-0.5 мм и длиной 35.38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и ими можно легко провести аспирацирнную пробу.

Интралигаментарную анестезию надо проводить короткими иглами длиной 10 или 12 мм с небольшим диаметром (03 мм).

Для инфильтрационной анестезии можно использовать иглы длинной 16 или 25 мм и диаметром 03-0.4 мм. поскольку риск получения положительного Результата при проведении аспирационной пробы невелик.

Безыгольные и автоматизированные стоматологические шприцы

Страх ребенка перед стоматологическим лечением может быть обусловлен и так называемой шприцефобией, то есть боязнью внешнего вида традиционного шприца. Этот фактор можно устранить, применяя инъекторы необычной формы, позволяющие сделать обезболивание незаметным для ребенка, отвлекая в этот момент его внимание. С этой целью удобно применять безыгольный и автоматизированный компьютерный шприц.

Действие безыгольного шприца основано на том, что небольшое количество жидкости. проходя через малое отверстие в шприце под давлением, может проникать под слизистую оболочку или кожу. В 1866 г.. то есть уже через 12 лет после внедрения первого шприца с иглой, французский исследователь F. Boclard предложил способ парентерального безыгольного введения веществ в ткани организма. Свою идею F. Boclard. представлял так: должен быть создан аппарат, позволяющий без иглы под высоким давлением вводить в ткани организма тонкую нитевидную струю лекарства. Однако недостаточное развитие техники во второй половине XIX в. не позволило воплотить в жизнь идею, выдвинутую F. Boclard. Воплотил эту идею изобретатель Lochart, получивший в 30-40-х гг. прошлого столетия патенты на изобретенные им аппараты, впоследствии названные безыгольными инъекторами.

Существенный вклад в развитие безыгольной анестезии внесли отечественные ученые (Азрельян Б.А., 1980). Разработанный специальный инъектор для стоматологии (БИ-8) имел дополнительное преимущество: он был снабжен наконечником с изгибом, обеспечивающим доступ к любому отделу полости рта. и наконечником. позволяющим проводить внутрипульпарную и внутри канальную анестезии. К сожалению, он имел и ряд недостатков, но в силу многих обстоятельств разработчики прекратили его дальнейшее совершенствование. Тем не менее достаточно широкое применение этой модели безыгольного ииъектора в стоматологии, в том числе детской, в 80-е гг. прошлого века позволило накопить опыт использования нетрадиционного шприца и оценить его перспективность для детской практики.

Новая волна интереса к этому виду инъекторов появилась, когда в 2001 г. фирма «Boch AG Medizintechnik» (Германия) запатентовала для стоматологической практики безыгольную систему «Injex». Компактный инъектор весом 75 г действует за счет пружинного механизма. Для инъекции объемом 0,3 мл требуется менее 0,2 с. Разработка данной системы для безыгольных иньекторов сделала удобным проведение анестезии за счет того, что:

внешний вид ииъектора не пугает пациента;

применение практически безболезненно;

активная пружина не требует больших усилий для создания необходимого давления;

технологические сбои при его применении минимальны;

применение точного капиллярного отверстия диаметром 0,15 мм, из которого происходит выброс раствора местного анестетика (сопла), уменьшает возможность травмы тканей в зоне перфорационного отверстия.

168

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Результаты исследования позволяют рекомендовать данную инъекционную систему для применения в детской амбулаторной стоматологической практике.

В1997 г. компания «Milestone Scientific» (США) разработала автоматизированный шприц «WAND» для местной анестезии. Он состоит из блока с индикаторами управления, ножной педали, с помощью которой осуществляется подача анестетика. и набора одноразовых систем, в комплект которых входят картридж для стандартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с иглой, которую эмоциональные американские изобретатели назвали волшебной. Эту палочку применяют для осмотра пациента. Для этого необходимо нанести на колпачок иглы гель для аппликационного обезболивания и провести обезболивание места инъекции. После того как ребенок успокоится, следует незаметно снять колпачок и совершенно безболезненно для него провести инъекцию. Следует отметить, что безболезненность вкола и введения анестетика достигается благодаря двухскоростному режиму его подачи. Первая скорость составляет 0,03 мл/с. что соответствует введению одной карпулы за 1 мин. вторая - 0.006 мл/с. что позволяет вести одну карпулу за 5 мин.

Большое достоинство шприца состоит в автоматизированном проведении аспирационной пробы, особенно при использовании проводниковых методов обезболивания. фирма-производитель выпускает компьютерный шприц в специальной детской модификации, позволяющей проводить введение анестезирующего раствора безбоязненно и отвлечь ребенка от возможных неприятных ощущений в ходе лечебной процедуры за счет воспроизведения фрагментов музыкальных произведений.

Детская стоматология за последние 15 лет значительно продвинулась в вопроса анестезиологического обеспечения. Однако по многим, в том числе и экономиками. причинам новейшие способы местной анестезии (безыгольный инъектор «lnjex» и компьютерный шприц «Aneject») еще не нашли широкого применения в детской стоматологической практике. Несмотря на то, что местная анестезия - абсолютно необходимый компонент лечения многих стоматологических заболеваний, сама по себе она решает только задачу полноценного обезболивания нужной продолжительности. Все другие задачи современного обезболивания (обеспечение спокойного поведения ребенка, защита от стресса, наблюдение за функциями организма и при необходимости их коррекция) решаются другими способами.

Важно помнить, что местная анестезия для ребенка небезразлична и небезопасна. Осложнения местной анестезии у детей и взрослых одинаковы, но вероятность их возникновения у детей гораздо больше и связана не только с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, но и низким уровнем здоровья современных детей в России. Особенно большую проблему представляет местная анестезия у детей до 4 лет как по причине сложности ее проведения у маленького ребенка, так и в связи с возможной относительной передозировкой лекарственных препаратов.

Следует подчеркнуть, что доза лекарственных препаратов для детей всегда должка быть меньше дозы для взрослого человека, ее необходимо определять, исходя из рекомендованной производителем дозы на единицу массы тела и определенный возраст. В повседневной практике можно ориентироваться на усредненную схему: 1 год вводят 1/4 дозы, в 3 года —1/3, в 6 лет - 1/2 в 10 - 3/4, а с 12 лет - полную дозу, необходимую для взрослого человека. При существенном отклонении массы ребенка от возрастной нормы эти дозы необходимо корригировать.

Дозировка местных анестетиков

Концентрацию и объем вводимых местных анестетиков выбирают в зависимости от вида местного обезболивания. Так. инфильтрационная анестезия наступает только в той зоне, в которую введен препарат, а это свидетельствует о необходимости строгого соблюдения методики проведения выбранного метода анестезии.

Важная особенность современных анестетиков заключается в высокой способен к диффузии, позволяющей тому же объему вещества распространяться в большем объеме тканей, особенно у детей, что позволяет уменьшить дозу вводимого анестетика. Это также позволяет уменьшить число инъекций и проводить их только с вестибулярной стороны.

Если взрослому необходимо ввести 1.8 мл анестетика для блокады нижнего альвеолярного и язычного нервов, то ребенку дошкольного возраста - не более мл того же препарата. Хорошая переносимость анестетика и минимальные побочные эффекты позволяют при необходимости увеличивать вводимую ребенку дозу препарата, что позволяет провести большой объем стоматологической помощи за один визит к врачу. Однако при этом стоит помнить о максимально допустимых дозах и произвести расчет дозы и количества карпул, которые могут быть использованы. Для артикаина максимально допустимые дозы для детей и взрослых различаются.

Так, максимально допустимая доза ультракаина для детей составляет 5 мг/кг массы тела ребенка, а для взрослых - 7 мг/кг массы тела. Значит, максимальная рекомендуемая доза ультракаина для ребенка с массой тела 35 кг составляет 35 к 5 = 175 мг сухого вещества. В каждой карпуле раствора ультракаинаДС содержится 68 мг сухого вещества, значит: 175:68 = 2.57 карпулы. Таким образом, ребенку весом 35 кг. не имеющему соматической патологии, можно вводить не более двух с половиной карпул ультракаина, а взрослому пациенту массой 68 кг - не более 7 карпул. Это не означает, что для достижения анестезии ребенку необходимо ввести не менее двух с половиной карпул анестетика, порой для этого достаточно и трети карпулы (0.56 мл). Средняя доза ультракаина для выполнения как и инфильтрационной анестезии, так и мандибулярного блока составляет менее чем 1 мг/кг массы тела ребенка. Для облегчения работы врача можно пользоваться следующими таблицами (табл. 17-4-17-7). Однако следует напомнить, что в поликлинических условиях максимально допустимые дозы местных анестетиков не используются. Рекомендуется использовать не более1/3-1/2 этой дозы даже для здорового ребенка.

169

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Таблица 17-4. Расчет количества вводимого без вазоконстриктора и с вазоконстриктором лидокаина

Примечание. Максимальная доза - 4.4 мг/кг массы тела пациента. В 1 ампуле содержится 2 мл (40 мг) 2% раствора.

Таблица 17-5. Расчет количества вводимого без вазоконстриктора мепивакаина

Примечание. Максимальная доза - 4.4 мг/кг массы тела пациента. В1 ампуле содержится (54 мг) 34 раствора.

Таблица 17-6. Расчет количества вводимого с вазоконстриктором мепивакаина

Примечание. Максимальная доза - 4.4 мг/кг массы тела пациента. В1 ампуле содержится 1,8 мл (36 мг) 2% раствора.

Таблица 17-7. Расчет количества вводимого с вазоконстриктором артикаина

Примечание. Максимальная доза — 5 мг/кг массы тела пациента. В 1 ампуле содержится 1,7 мл (68 мг) 4% раствора.

Даже правильно дозированный местный анестетик становится опасным при его внутрисосудистом введении. К этому предрасполагают лучшая, чем у взрослых, популяризация челюстно-лицевой области у ребенка, применение тонких игл и другие факторы.

Диаметр иглы влияет на риск внутрисосудистого введения раствора: чем тоньше игла, тем риск внутрисосудистого введения выше. Это обусловлено тремя причинами.

Чем тоньше игла, тем в более тонкий кровеносный сосуд она может проникнуть. Следовательно,

суменьшением диаметра иглы вероятность внутрисосудистого ее введения увеличивается.

Чем меньше внутренний просвет иглы, тем вероятнее, что он будет перекрыт тканями, что может дать неправильный результат аспирационной пробы. Перекрытие просвета может произойти как в результате забивания тканями при погружении иглы (особенно иглы с плохо обработанным кончиком,

множественными задирами и заусенцами), так и в результате всасывания внутренней стенки сосуда в процессе аспирации.

Чем меньше внутренний просвет иглы, тем большее сопротивление току жидкости возникает. Поэтому при одинаковом аспирационном разряжении вероятность правильного результата пробы выше при использовании толстых игл. В связи с этим нецелесообразно использовать тонкие иглы для местной анестезии в тканях, где велика вероятность внутрисосудистого введения раствора.

Известно, что частота получения положительных аспирационных проб у детей значительно выше, чем у взрослых.

Возможность развития аллергигеских реакций на местные анестетики - очень серьезный вопрос в детской практике, так как эти препараты относят к веществам с выраженными свойствами аллергенов. Ситуация осложняется скудностью аллергологического анамнеза, так как у каждого ребенка именно в детском возрасте анестетики используют впервые. В связи с ростом заболеваемости аллергией, в том числе у детей, важно тщательно собрать анамнез в присутствии родителей и при необходимости

170