лекции / дегенеративно-дистрофические
.pdfДифференциальный диагноз
Диагностика остеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют пациенты с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и
признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного и вторичного остеоартроза, связанного с метаболическими и другими заболеваниями.
Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста в отсутствие клинических признаков остеоартроза. Для постановки окончательного диагноза нельзя ограничиваться данными рентгенологических и лабораторных исследований. Требуется всесторонняя оценка клинических проявлений и при необходимости — проведение дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах.
Лечение
Общие принципы лечения
Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, с
использованием пероральных, внутрисуставных и локальных ЛС и направлено на достижение следующих целей:
замедление прогрессирования заболевания;
уменьшение боли и воспаления;
снижение риска обострений и поражения новых суставов;
улучшение качества жизни;
предотвращение инвалидизации.
Для подавления боли используют широкий комплекс нефармакологических (лечебная физкультура, физиотерапия, обучение
пациентов) и фармакологических методов.
Ни один из указанных методов не является универсальным. При
выборе метода лечения для конкретного пациента следует учитывать:
особенности течения заболевания — выраженность симптомов,
скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента;
индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и фармакотерапию; свойства ЛС.
Нефармакологические методы лечения
Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса — важные факторы риска развития и прогрессирования остеоартроза, снижение избыточного веса и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Снижение веса уже само по себе ведет к уменьшению болей не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. В связи с этим рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений
(аэробные, двигательные, силовые).
Определенным анальгетическим эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие, как холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др.
Фармакотерапия
Согласно современной классификации противоартрозные ЛС
подразделяют на 3 группы:
Симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и НПВП).
Симптоматические ЛС медленного действия или препараты,
модифицирующие симптомы (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты).
ЛС, модифицирующие структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат).
У пациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления эффективно внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон.
В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение короткого промежутка времени. Тем не менее, число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех. При поражении тазобедренного сустава такое лечение следует проводить с особой осторожностью и по очень строгим показаниям.
Симптоматические ЛС быстрого действия
У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ.
В то же время в недавних исследованиях было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также может способствовать увеличению артериального давления.
“Анальгетическая” доза НПВП при остеоартрозе обычно ниже, чем при РА и других воспалительных заболеваниях суставов. НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен
1200—1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты
(диклофенак 50—100 мг/сут).
При выраженных постоянных болях, часто связанных не только с механическими факторами, но и с воспалением, НПВП более эффективны,
чем парацетамол.
Определенной анальгетической активностью обладает локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели).
Выбор того или иного ЛС зависит от нескольких факторов:
безопасности, сочетаемости с другими ЛС и отсутствия негативного влияния на хрящ:
Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами
(гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.).
Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща.
Пациентам пожилого возраста с факторами риска НПВП - гастропатии
(язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) показаны наиболее безопасные ЛС: ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид
(200 мг/сут), целекоксиб (100—200 мг/сут).
Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут.
Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения оптимальных доз НПВП.
Симптоматические ЛС медленного действия
Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и
патогенетической) терапии остеоартроза являются следующие естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат.
Лечение хондроитин сульфатом (1000—15000 мг/сут 2—3 р/сут)
приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП и очень хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат, который назначают 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6
месяцев, повторными курсами.
Однако тактика лечения этими препаратами (длительность и периодичность курсов) требует дальнейшего изучения.
Недавно получены данные о возможном структурно-модифицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели, образование остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе коленного сустава (глюкозамин сульфат,
хондроитин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).
При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес — 500000—730000
дальтон) и высокомолекулярный (молекулярный вес — 6000000 дальтон).
Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся. Очень редко при их введении наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак.
Хирургическое лечение
Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов), которое, тем не менее,
следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.
Эндопротезированение при остеоартрозе коленного сустава
(гонартроз)
Рисунок 5. Рентгенограммы до и после операции тотальное эндопротезирование коленного сустава
До операции |
После операции |
Эндопротезированение при остеоартрозе тазобедренного сустава
(коксартроз)
Рисунок 5. Рентгенограммы до и после операции тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
До операции |
После операции |
Профилактика
Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов и витамина D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также применение антиоксидантов позволят снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых пациентов.
Прогноз
Жизненный прогноз при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз является одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС.
Послеоперационная смертность после артропластики очень низкая (около
1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5%
пациентов.