новая папка / introductory-textbook-of-psychiatry-6th-edition-9781585625383_compress

Machine Translated by Google

Nỗi ám ảnh xã hội. Bệnh nhân sợ phải ở trong một số tình huống xã hội mà người khác sẽ nhìn thấy họ và có thể làm điều gì đó mà họ có thể thấy là nhục nhã hoặc xấu hổ. Một số ám ảnh xã hội phổ biến bao gồm sợ nói trước đám đông, sợ ăn trước mặt người khác và sợ sử dụng phòng tắm công cộng.

•Bạn có nỗi sợ đặc biệt nào không, chẳng hạn như sợ nói trước đám đông?

•Ăn trước mặt người khác?

Nỗi ám ảnh cụ thể. Bệnh nhân sợ một số kích thích giới hạn cụ thể, chẳng hạn như động vật (ví dụ: rắn, côn trùng), nhìn thấy máu, ở những nơi cao hoặc sợ đi máy bay.

• Bạn có sợ rắn không? • Nhìn

thấy máu? • Du lịch hàng không?

• Bạn có nỗi sợ cụ thể nào khác không?

Sự ám ảnh. Bệnh nhân trải qua những ý tưởng, suy nghĩ hoặc xung động dai dẳng không mong muốn và cảm thấy khó chịu. Người bệnh có xu hướng trầm ngâm và lo lắng về chúng. Bệnh nhân có thể cố gắng phớt lờ hoặc kìm nén chúng nhưng thường thấy điều này rất khó khăn. Một số ám ảnh phổ biến bao gồm những suy nghĩ lặp đi lặp lại về việc thực hiện một hành động bạo lực hoặc bị lây nhiễm

khi chạm vào người khác hoặc những đồ vật vô tri vô giác, chẳng hạn như tay nắm cửa.

•Bạn có bao giờ bị phiền lòng bởi những ý tưởng dai dẳng mà bạn không thể loại bỏ khỏi đầu, chẳng hạn như bị bẩn hoặc bị ô nhiễm?

•(Bạn có thể cho tôi một số ví dụ cụ thể?)

cưỡng chế. Bệnh nhân phải thực hiện lặp đi lặp lại các hành động cụ thể theo cách mà họ nhận ra là vô nghĩa hoặc không phù hợp. Việc ép buộc thường được thực hiện để giảm bớt lo lắng hoặc ám ảnh hoặc để ngăn chặn một số sự kiện đáng sợ xảy ra. Ví dụ, một bệnh nhân có thể lo lắng rằng họ đã để cửa không khóa và phải quay lại kiểm tra nhiều lần. Nỗi ám ảnh về ô nhiễm có thể dẫn đến việc rửa tay lặp đi lặp lại. Nỗi ám ảnh về ý nghĩ bạo lực có thể dẫn đến hành vi nghi thức được thiết kế để ngăn ngừa thương tích cho người mà bạo lực đã được tưởng tượng.

•Có bất kỳ loại hành động nào mà bạn phải thực hiện lặp đi lặp lại, chẳng hạn như rửa tay hoặc kiểm tra bếp không?

•(Bạn có thể cho tôi một số ví dụ?)

Machine Translated by Google

■ Câu hỏi Tự đánh giá

1.Mô tả cách mà khiếu nại chính của bệnh nhân có thể được sử dụng để khai thác bệnh sử và phát triển chẩn đoán phân biệt.

2.Mô tả một số kỹ thuật quan trọng để kết thúc cuộc phỏng vấn ban đầu với bệnh nhân.

3.Liệt kê các thành phần của một bệnh sử tâm thần tiêu chuẩn, đưa ra từng tiêu đề chính của đại cương tổng thể.

4.Tóm tắt các thành phần chính của việc giám định tình trạng tâm thần.

5.Liệt kê và mô tả ít nhất bốn triệu chứng dương tính của bệnh loạn thần.

Cho ví dụ về một số loại hoang tưởng và ảo giác điển hình.

6.Liệt kê và mô tả ít nhất bốn triệu chứng tiêu cực.

7.Liệt kê và định nghĩa một số triệu chứng quan sát được trong bệnh trầm cảm.

8.Liệt kê và định nghĩa một số triệu chứng quan sát được trong cơn hưng cảm.

9.Liệt kê và định nghĩa một số triệu chứng quan sát được trong rối loạn lo âu và ám ảnh sợ.

Machine Translated by Google

bệnh tâm thần cuối cùng cũng là do quang sai trong não. Hiểu được những quang sai não đó—và sửa chữa chúng—là thách thức cuối cùng của chúng tôi.

Tâm thần học hiện đại trải dài từ tâm trí đến phân tử và từ khoa học thần kinh lâm sàng đến sinh học phân tử khi nó cố gắng hiểu làm thế nào những sai lệch trong suy nghĩ và hành vi bắt nguồn từ các cơ chế sinh học cơ bản.

Trong vài thập kỷ qua, khoa học thần kinh đã phát triển để trở thành một trong những lĩnh vực nghiên cứu khoa học lớn nhất. Chương này cung cấp một cái nhìn tổng quan có chọn lọc về một vài chủ đề từ khoa học sinh học thần

kinh có liên quan đến việc hiểu các triệu chứng hoặc điều trị các bệnh tâm thần.

■ Giải phẫu và

Hệ thống chức năng não

Bộ não con người có thể được chia thành nhiều hệ thống làm trung gian cho nhiều chức năng nhận thức, cảm xúc và tri giác khác nhau, chẳng hạn như hệ thống vận động, hệ thống thị giác, hệ thống thính giác và hệ thống cảm giác thân thể. Các hệ thống được tâm thần học đặc biệt quan tâm là những hệ thống đại diện cho mạch hoặc các chức năng đặc biệt bị rối loạn trong các bệnh tâm thần. Những hệ thống này đại diện cho một số “biên giới cuối cùng” trong nghiên cứu về bộ não con người. Ba hệ thống giải phẫu quan trọng là hệ thống trước trán, hệ thống viền và hệ thống hạch nền. Các hệ thống chức năng quan trọng bao gồm chức năng điều hành, bộ nhớ, ngôn ngữ, sự chú ý và hệ thống phần thưởng.

Bất kỳ phương pháp nào để phân chia bộ não thành các bộ phận hoặc hệ thống đều có phần tùy tiện vì ba hệ thống giải phẫu đều được kết nối với nhau và hoạt động tương tác. Các hệ thống chức năng cũng phụ thuộc lẫn nhau rất nhiều với nhau và với cả hệ thống hạch trước trán, hệ viền và hạch nền. Hơn nữa, sự phân chia bộ não thành “các hệ thống chức năng và giải phẫu” và “các hệ thống hóa học thần kinh” cũng rất tùy tiện. Những sự đơn giản hóa quá mức này được giới thiệu hoàn toàn vì mục đích thuận tiện về mặt khái niệm, cung cấp một chiến lược để giảm bớt sự phức tạp áp đảo của hệ thống thần kinh trung ương (CNS) xuống mức cho phép thảo luận và phân tích. Tuy nhiên, cuối cùng thì sự hiểu biết đầy đủ về bộ não chỉ có thể xảy ra nhờ một quá trình phân tích liên tục (hoặc phân tích và đơn giản hóa) cũng như tổng hợp (hoặc xây dựng lại và thống nhất).

Người ta phải thêm một lời cảnh báo về mức độ thiếu hiểu biết hiện tại

của chúng ta. Chúng ta chưa có một bản đồ hoàn chỉnh về bộ não con người, tổng

Machine Translated by Google

đánh dấu chính xác các mạch thần kinh và giải phẫu hóa học khác nhau của nó. Quá trình này đang diễn ra và ngày càng trở nên tinh vi hơn, đặc biệt là với

sự trợ giúp của các kỹ thuật chụp ảnh thần kinh như chụp cộng hưởng từ cấu trúc và chức năng (sMRI và fMRI), chụp mười sor khuếch tán (DTI), quang phổ cộng hưởng từ (MRS), chụp não từ (magneto encephalography). MEG) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET).

Những công nghệ này cho phép các nhà nghiên cứu nghiên cứu giải phẫu và sinh lý học của bộ não con người theo những cách mà trước đây không thể thực hiện được. Trước khi có sẵn hình ảnh thần kinh, kiến thức của chúng ta về mạch máu và các hệ thống chức năng chủ yếu dựa trên các nghiên cứu về tổn thương và khám nghiệm tử thi. Hình dung trực tiếp cách bộ não thực hiện công việc trí óc bằng hình ảnh fMRI hoặc PET rõ ràng chính xác hơn là cố gắng suy luận gián tiếp cách thức hoạt động của nó bằng cách quan sát xem nó không thể làm gì khi thiếu các bộ phận.

Hệ thống trước trán và chức năng điều hành

Hệ thống trước trán, hay vỏ não trước trán, là một trong những tiểu vùng vỏ não lớn nhất trong não người. Nó chiếm 29% vỏ não ở con người, so với 17% ở tinh tinh, 7% ở chó và 3,5% ở mèo. Sự phát triển tương đối của vỏ não trước trán ở nhiều loài động vật hoang dã khác nhau được thể hiện trong Hình 3–1.

Vùng liên kết khổng lồ này trong não tích hợp đầu vào từ phần lớn tân vỏ não, vùng viền, vùng dưới đồi và thân não, và (thông qua đồi thị) hầu hết phần còn lại của não. Mức độ phát triển cao của nó ở con người cho thấy rằng nó có thể làm trung gian cho nhiều chức năng cụ thể của con người thường được gọi là chức năng điều hành, chẳng hạn như suy nghĩ trừu tượng bậc cao, giải quyết vấn đề sáng tạo và trình tự hành vi theo thời gian. Các nghiên cứu về tổn thương và chấn thương, được hỗ trợ bởi các nghiên cứu thực nghiệm ở các loài linh trưởng không phải người, đã bổ sung đáng kể vào quan điểm này về các chức năng của vỏ não trước trán. Bây giờ rõ ràng là vỏ não trước trán làm trung gian cho rất nhiều chức năng, bao gồm sự chú ý và nhận thức, phán đoán đạo đức, thời

gian hòa nhập, ảnh hưởng và cảm xúc.

Tính nguyên vẹn của vỏ não trước trán có thể được đánh giá bằng nhiều nhiệm vụ nhận thức khác nhau và nó cũng đã được khám phá thông qua hình ảnh thần kinh. Bài kiểm tra Sắp xếp Thẻ Wisconsin, Bài kiểm tra Hiệu suất Liên tục, Bài tập Trí nhớ Làm việc Sternberg và Tháp Luân Đôn là các bài kiểm tra tiêu chuẩn về “thùy trán” trong tâm lý học thần kinh. Một vài thử nghiệm trong số này đã được khám phá bằng cách sử dụng fMRI và PET và đã được chứng minh là có hiệu quả.

Machine Translated by Google

HÌNH 3–1. Sự phát triển phát sinh gen của vỏ não trước trán. as=vòm cung; cs=sulcus cingulation; g.pr.=gyrus proreus; ipf=khe nứt trước

trung tâm kém hơn; pf=khe nứt presylvian; pr.f.=khe nứt proreal; ps=sulcus chính.

Nguồn. In lại từ Fuster JM: The Prefrontal Cortex: Anatomy, Physiology, and Neuropsychology of the Frontal Lobe, 2nd Edition. New York, Raven Press,

1989. © Lippincott Williams & Wilkins (www.lww.com). Được sử dụng với sự cho phép.

Machine Translated by Google

do kích hoạt thùy trán. Do các triệu chứng tiêu cực của chứng tâm thần phân liệt phản ánh sự suy giảm trong nhiều chức năng trung gian ở phía trước, các nhà nghiên cứu đã đề xuất rằng một số bệnh nhân bị tâm thần phân liệt có thể có các bất thường ở thùy trán, một phát hiện hiện được

hỗ trợ trong nhiều nghiên cứu về hình ảnh thần kinh chức năng và giải phẫu. Mối quan hệ bất thường trong cấu trúc và chức năng thùy trán cũng đã

được quan sát thấy trong nhiều chứng rối loạn khác, chẳng hạn như rối loạn tâm trạng, rối loạn ám ảnh cưỡng chế và rối loạn phổ tự kỷ.

hệ viền

Từ limbic có nghĩa là "biên giới" trong tiếng Latinh. Thuật ngữ này lần đầu tiên được sử dụng bởi Paul Broca, một nhà thần kinh học người Pháp, để chỉ vòng mô hình tròn xuất hiện ở “viền” của tân vỏ não trước trán, đỉnh và chẩm khi bộ não được nhìn từ góc độ dọc giữa. Vẫn chưa có sự đồng thuận về những gì tạo nên một định nghĩa rõ ràng về hệ viền hoặc các thành phần của nó. Như trong các hệ thống não khác, các ranh giới có thể được xác định trên cơ sở kiến trúc tế bào học, các kết nối hoặc đầu vào.

Walle Nauta sau đó đã đề xuất, như một khái niệm thống nhất, rằng các cấu trúc khác nhau trong hệ viền chia sẻ mạch kết nối chúng với vùng dưới đồi. Ông chỉ ra rằng các mối liên hệ giữa vùng dưới đồi (thông qua các cơ quan ở vú), hạch hạnh nhân, khuôn viên hà mã và hồi đai là tương hỗ. Vùng dưới đồi thu thập các tín hiệu cảm giác nội tạng từ tủy sống và thân não, trong khi đầu vào cũng đến mạch này thông qua hai vùng liên kết tân vỏ não chính, vỏ não trước trán và vỏ não liên kết thái dương dưới.

Các chức năng của hệ viền có tầm quan trọng lớn đối với sự hiểu biết về cảm xúc của con người. Các kết nối khác nhau gợi ý các chức năng liên quan đến việc tích hợp cảm giác nội tạng và trải nghiệm về môi trường bên ngoài thông qua nhiều phương thức (ví dụ: thị giác, giác quan, thính giác). Các nghiên cứu về tổn thương, động vật và hình ảnh thần kinh đã chỉ ra rằng hạch hạnh nhân và hồi hải mã làm trung gian cho các khía cạnh của học tập và trí nhớ. Hạch hạnh nhân được gọi là “trung tâm của bánh xe

sợ hãi” và có liên quan đến sinh học thần kinh của nhiều loại rối loạn lo âu.

Hạch nền Các cấu trúc chính của

hạch nền bao gồm caudate, putamen và cầu nhạt, được thể hiện dưới dạng sơ đồ trong Hình 3–2. Chế độ xem ba mặt của caudate và các cấu trúc hạch nền khác như đã thấy với sMRI được hiển thị trong Hình 3–3. Chất đen, nằm ở não giữa, không được hình dung. Đuôi là một khối màu xám hình chữ C

Machine Translated by Google

HÌNH 3–3. Các hạch nền khi nhìn bằng cộng hưởng từ đang già đi.

Việc lấy mẫu lại ba mặt phẳng và trực quan hóa, đạt được thông qua phần mềm được phát triển tại địa phương để phân tích hình ảnh (BRAINS, hoặc Brain Research: Phân tích Hình ảnh, Mạng và Hệ thống), cho phép xem các cấu trúc có hình dạng phức tạp như đuôi từ ba góc độ khác nhau, do đó tăng cường khả năng của chúng tôi để hiểu giải phẫu não ba chiều.

Nguồn. Bản quyền © 1993 Nancy C. Andreasen.

mô vật chất có đầu ở ranh giới phía trước bên của fron

sừng tal của tâm thất. Nó cong ra sau theo kiểu vòng tròn rồi lại cong về phía trước, kết thúc ở hạch hạnh nhân hai bên. Tách ra khỏi nó,

và bên cạnh nó, là hạt nhân lentiform, được gọi như vậy vì nó có

hình dạng giống như một thấu kính. Phần trung gian của nhân lentiform, sẫm màu hơn và chứa nhiều chất xám hơn, là putamen, trong khi globus pallidus nằm bên cạnh nó. Đuôi được tách ra khỏi nhân lentiform bởi nhánh trước của bao bên trong, nhưng quét sMRI cho thấy rõ ràng rằng các dải chất xám kết nối hai nhân này với nhau; ở phía sau, nhân dạng thấu kính được ngăn cách với đồi thị bởi nhánh sau của bao trong. Bởi vì những cấu trúc này chứa sự kết hợp của chất xám và chất trắng, nên chúng có hình dạng sọc trong não sau khi chết và trên các lần quét sMRI, khiến chúng được gọi là “thể vân” (cơ thể có sọc).

Vùng não này có tầm quan trọng đối với sự hiểu biết về bệnh tâm thần vì nhiều lý do. Đầu tiên, có một số hội chứng chính về sự bất thường xoay tròn ở những vùng này biểu hiện các triệu chứng tâm thần. Bệnh Huntington, được đặc trưng bởi sự teo nghiêm trọng ở nhân đuôi, thường biểu hiện bằng nhiều triệu chứng hoang tưởng và trầm cảm. Chứng mất trí nghiêm trọng cũng có thể phát triển. bệnh Parkinson

Machine Translated by Google

bệnh là một hội chứng khác ảnh hưởng đến hạch nền; đó là do sự mất mát neu ronal ở vùng chất đen, nơi sử dụng dopamin làm chất dẫn truyền thần kinh chính của nó. Mất các tế bào thần kinh sắc tố và giảm hoạt động khai thác dopa tạo ra nhiều triệu chứng tương tự như các triệu chứng tiêu cực của bệnh tâm thần phân liệt, bao gồm tình cảm chai lì và mất giọng nói.

Các hạch nền cũng có liên quan đến tâm thần học vì giải phẫu hóa học của chúng. Caudate và putamen chứa nồng độ rất cao các thụ thể dopamin, đặc biệt là các thụ thể D2 . Hiệu quả của thuốc chống loạn thần có mối tương quan cao với khả năng ngăn chặn thụ thể D2 của chúng (xem “Hệ thống hóa học thần kinh” ở phần sau của chương).

Bởi vì các thụ thể D2 có mật độ rất cao ở những vùng này, chà là cau và

putamen có thể là những vị trí quan trọng đối với tác dụng của thuốc chống loạn thần.

Hệ thống bộ nhớ

Hệ thống trí nhớ là một hệ thống chức năng chính của não có thể không được ghép nối ở một số bệnh nhân tâm thần. Thiếu sót trong học tập và trí nhớ là dấu hiệu của chứng mất trí nhớ. Mặc dù bệnh nhân mắc chứng rối loạn tâm thần thường không bị suy giảm trí nhớ nghiêm trọng, nhưng một số nhà điều tra đã suy đoán rằng cơ chế thần kinh của ảo tưởng và trạng thái nửa tỉnh nửa mê có thể dựa trên tính dễ bị kích thích bất thường hoặc kết nối bất thường trong mạch thần kinh được sử dụng để mã hóa, truy xuất và diễn giải. của ký ức.

Trong lý thuyết phân tâm học, từ lâu người ta đã tin rằng các “thần kinh” khác nhau, chẳng hạn như rối loạn lo âu hoặc cuồng loạn (tức là rối loạn triệu chứng cơ thể), có thể đại diện cho sự kích thích đau đớn của những ký ức bị kìm nén chưa được hợp nhất về mặt tâm lý. Quá trình tâm lý trị liệu liên

quan đến quá trình học hỏi, quá trình này lần lượt dựa trên trí nhớ; những bệnh nhân hoàn thành thành công một khóa trị liệu tâm lý đã học được những cách mới để hiểu những trải nghiệm trong quá khứ của họ và liên hệ với những người khác.

Trên thực tế, bộ nhớ là một tập hợp đa dạng các chức năng được điều chỉnh theo những cách khác nhau. Thông thường, bộ nhớ hiện được coi là một quá trình gồm hai giai đoạn. Giai đoạn đầu tiên liên quan đến bộ nhớ làm việc; đây là hình thức chúng tôi sử dụng khi chúng tôi “học” một số điện thoại đủ lâu để quay số hoặc số giấy phép lái xe đủ lâu để ghi lại. Loại bộ nhớ này có thể truy cập được trong bộ lưu trữ ngắn hạn và được sử dụng như một bảng ghi nhớ trong đầu mà chúng ta sử dụng khi thực hiện các thao tác trí óc chẳng hạn như các phép tính số học từ những con số đã được trích dẫn cho chúng ta.

Mặt khác, trí nhớ dài hạn bao gồm thông tin mà chúng ta đã học và lưu giữ trong khoảng thời gian lớn hơn vài phút. Loại bộ nhớ này đôi khi được gọi là "hợp nhất"