Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии. Версия №1

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную.

29.Средостение, границы, отделы. Органы верхнего, переднего, среднего и заднего средостений.

Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба, с боков — правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу — до диафрагмы. Средостение подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение.

Верхнее средостение, mediastinumsuperius, располагается выше горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, mediastinuminferius, находится ниже горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, mediastinumanterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении, mediastinummedium, находятся перикард с расположенным в нем сердцем

ивнутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа- фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные илатеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinumposterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная

иполунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного

лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, mediastinumanterius, и заднее средостение, mediastinumposterius.

Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

30.Диафрагма, части, отверстия, иннервация, кровоснабжение.

Диафрагма, diaphragma, — подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии. Сходясь кверху, с периферии к середине диафрагмы, мышечные пучкипродолжаются в сухожильный центр, centrumtendineum. Следует различать поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Мышечно-сухожильные пучки поясничной части, parslumbalis, диафрагмы начинаются от передней поверхности поясничных позвонков правой и левой ножками, crusdextrumetcrussinistrum, и от медиальной и латеральной дугообразных связок. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие, hiatusaorticus. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие, hiatusesophageus.

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, — так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть, parscostalis, диафрагмы начинается от внутренней поверхности шести — семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.

Грудинная часть, parssternalis, начинается от задней поверхности грудины.

Функция: при сокращении диафрагма удаляется от стенок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Иннервация: n. phrenicus.

Кровоснабжение: a. pericardiacophrenica, a. phrenica superior, a. phrenica inferior, a. musculophrenica, aa. intercostales posteriores.

31.Развитие мочевой системы, основные аномалии развития.

Эмбриофетогенез мочевыделительной системы человека многостадиен и крайне сложен. Верхние мочевые пути – производные мезодермы (третьего зародышевого листка)

Стадии развития почек:

1 – pronephros – предпочка

2 – mesonephros – первичная почка

3 – metanephros – вторичная (окончательная постоянная) почка

Pronephros и mesonephros, хотя и развиваются на ранних этапах эмбриогенеза, являются лишь рекапитуляцией (повторением) стадий филогенеза человека. На более поздних этапах они или вовсе редуцируются (предпочка) или, после кратковременного функционирования, служат выводными протоками мужских половых органов (первичная почка).

Все виды почек развиваются из нефротомов (нефрогонадотомов, метанефрогенной ткани) – сегментарных ножек, соединяющих сомиты – сегменты дорсальной мезодермы – со спланхнотомом – несегментиро-ванным вентральным отделом мезодермы. Спланхнотом имеет две боковые пластинки: соматоплевру – наружную боковую пластинку, и спланхноплевру (висцероплевру) – внутреннюю боковую пластинку, образующими вторичную полость тела – целóм (celom; в последствие из него образуются брюшина, плевра, перикард). У эмбриона человека сегментарность нефротомов сохранена только в краниальной части.

Pronephros – предпочка (головная, передняя почка) человека существует с 3 по 6 неделю, функционирует около 40 ч и быстро редуцируется. Примитив-ные канальцы предпочки – протонефридии, откры-вающиеся в целóм 2-3 воронкообразными нефро-стомами, снабженными мерцательным эпителием

(ресничками), лишены клу-бочков. От аорты отходят несколько приносящих ар-терий, образующих общий сосудистый клубочек – glomerulus pronephrosus. Он расположен у стенки по-лости целóма, но в него не открывается. "Моча" фильт-руется в целóм, где "захватывается" мерцатель-ным эпителием нефростом, попадая по протонефридиям в выводной проток пронеф-роса. Каудально располо-женные протоки сливаются,

образуя Вольфов (Wolff) канал (проток Лейдена-Leyden), впадающий в первичную клоаку.

Mesonephros – первичная почка, Вольфово тело, Оке-на (Oken) тело. Развивается из нефротома каудальнее пронефроса и функциониру-ет 2,5-3 месяца. 20-30 метанефридий мезонефроса длиннее и более извиты, чем протонефридии. Проксимальный конец метанефридии оканчивается слепо, образуя капсулу мезонефроса, от которой начинается проточек мезонефроса – tub. mesonephrosus. Проточки мезонефроса открываются в мезо-нефральный проток – duct. mesonephricus (Вольфов проток). От аорты к капсуле мезонефроса вне целóма подходят приносящие сосуды – vasae afferens, входящие в капсулу мезонефридий и образуя сосудистые клубочки – glomerulus mesonephrosus. Клубочек мезонефроса вместе с капсулой

составляет почечное тельце (corpuscula renalis).Совокупность телец и проточков составляют Вольфово тело – в нем происходит фильтрация мочи, поступающей затем в мезонефральный (Вольфов) проток и, далее, в аллантоис – зачаток мочевого пузыря. К концу 3-го месяца происходит редукция канальцев мезонефроса.

Metanephros – вторичная (окончательная, постоянная, тазовая) почка. Развивается из двух зачатков: метанефрогенной бластемы (кау-дальных несегментированных нефротомов) и краниального конца моче-точникового выроста (Купферова – Kupffer

– канала), который обра-зуется из нижнего отдела мезонефрального (Вольфова) протока. Из него формируется почечная лоханка, большие и малые почечные чашечки и собирательные трубочки. Врастание мочеточникового выроста в недифференцированную ткань индуцирует дифференцировку метанефро-генной бластемы: нефрон, включая почечное тельце и канальцы нефро-на, развиваются из метанефрогенной ткани (процесс длителен; к момен-ту рождения насчитывают до 15 генераций нефронов). Почти сразу пос-ле образования, вторичная почка поднимается вверх и к концу 3 месяца располагается выше Вольфова тела, значительно атрофировавшегося к этому времени. "Врастая" в массу мезенхималь-ных клеток (будущий "бурый" жир) забрюшин-ного пространства, почка индуцирует образова-ние как собственной жировой капсулы – паранефрия, так и почечных фасций, отграничиваю-щих его от клетчаточных пространств забрюшин-ной области. Недоразвитие (или ретардация раз-вития) почки и аберрации процесса миграции – основная причина аномалий положения почки и ее фиксирующего аппарата.

Миграция почки сопровождается постепенным ее поворотом вокруг вертикальной оси так, что лоханка, изначально расположенная вентро-латерально, оказывается медиальнее паренхимы почки. Окончание миграции сопровождается расхождением нижних полюсов почек. Экстраорганная почечная артерия формируются слиянием и частичной редукцией нескольких, в том числе и мезонефральных, артериальных стволов. Процесс этот связан (синхронен) с миграцией почки.

Вторичная почка начинает функционировать уже во второй половине эмбриональной жизни.

Эмбриофетальный морфогенез пороков развития почек и мочеточников (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М., 1988)

Развитие мочевого пузыря

Образование мочевого пузыря человека, как и всех высших млекопитающих, происходит из нескольких, последовательно развивающихся частей: вентрального отдела первичной клоаки и мочевого мешка (allantois’a) с мочевым

протоком (urachus’a).

На 2-ой неделе внутриутробного развития: из каудального отдела первичной задней кишки, разрастаясь вентрально, образуется аллантоис (allantois) – "мочевой мешок".

На 3-ей неделе внутриутробного развития: разрастаясь в каудальном направ-лении и расширяясь, первичная задняя кишка образует клоаку. В ней, между аллантоисом и первичной кишкой развивается мочепрямокишечная складка. Одновременно, аллантоис, удлиняясь в проксимальном направлении, образует мочевой

проток (urachus), направляющийся к пупку. Постепенно мочепрямокишечная складка приближается к клоакальной мембране, деля клоаку на две части: вентральную

– мочеполовой синус и дорсальную – прямую кишку. Между мочеполовым синусом и прямой кишкой из моче-прямокишечной складки образуется перегородка, расположенная фронтально (будущая фасция Салищева-Денонвилье). Висцеральный листок брюшины, переходя с аллантоиса (будущий мочевой пузырь) на прямую кишку, образует прямокишечнопузырное углуб-ление – excavatio rectovesicale. Со временем клоакальная мембрана исчезает и образуются два отверстия: отверстие мочеполового синуса – ostium urogenitale, ведущее в мочеполовой синус – вентральную часть клоаки, и заднепроходное отверстие – anus, ведущее в прямую кишкудорсальную часть клоаки. В аллантоис врастают мезонефральные протоки (ductus mesonephricus), из которых развиваются мочеточники и семявыносящие протоки.

Мочевой проток – urachus – к концу внутриутробной жизни частично облитерируется и превращается в срединную пупочную связку. Если этого не происходит, то образуются различные пороки, требующие, как правило, хирургического вмешательства:

-пупочный свищ – незаращение проксимального отдела мочевого протока;

-пузырно-пупочный свищ – незаращение всего мочевого протока;

-киста мочевого протока – мочевой проток незаращен в средней трети,

-дивертикул мочевого пузыря – незаращение дистального отдела мочевого протока.

Грубые нарушения процессов дифференцировки и развития вентральных отделов каудального конца зародыша на стадии формирования аллантоиса и деления первичной клоаки ведут к грубейшим анатомическим дефектам – экстрофии (1:40000 новорожден-ных; мальчики/девочки – 2/1) мочевого пузыря (всегда сопровождается отсутствием симфиза), формированию ректовезикальных (или ректовагинальных) фистул и пр..

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Сложнейший эмбриофетогенез органов мочеотделения человека является косвенной причиной того обстоятельства, что около 40% всех пороков развития, описанных у человека, приходится на производные урогенитального синуса. Очевиден факт: чем ранее произошло тератогенное воздействие, чем менее адаптивен геном, развивающегося организма, – тем грубее аномалия развития.

Аномалии мочевыделительной системы подразделяются на следующие группы: аномалии количества почек: двусторонняя и односторонняя агенезия,

удвоенная почка; • аномалии положения почек: гомолатеральная дистопия (опущение почки), гетеролатеральная (перекрестная) дистопия (опущение почки и ее смещение на противоположную сторону тела); • аномалии взаиморасположения почек: подковообразная, галетообразная, S-образная, L-образная почки; • аномалии величины и структуры почек: аплазия, гипоплазия, поликистозная почка; • аномалии почечной лоханки и мочеточников: кисты, дивертикулы, раздвоение лоханки, аномалии числа, калибра, формы и положения мочеточников.Многие из этих аномалий служат причиной развития почечнокаменной болезни, воспалительного процесса (пиелонефрит), артериальной гипертензии.Влияние различных форм аномалий мочевыделительной системы на организм ребенка может выражаться по-разному. Если некоторые нарушения чаще всего приводят к внутриутробной гибели малыша или его смерти в младенческом возрасте, то ряд аномалий не оказывает значительного влияния на работу организма, а часто обнаруживается лишь случайно в ходе рутинных медосмотров.Иногда не беспокоящая ребенка аномалия может стать причиной серьезных функциональных нарушений во взрослом или даже старческом возрасте.

32.Почка, топография, наружное строение, функции, фиксирующий аппарат почки, отношение к брюшине, иннервация и кровоснабжение.

Почка, rеп, — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Различают переднюю поверхность, facesanterior, и заднюю поверхность, facesposterior, верхний конец (полюс), extremitassuperior, и нижний конец, extremitasinferior, а также латеральный край, margolateralis, и медиальный край, margomedialis. В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота, hilumrenalis. В почечные ворота вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические сосуды. Почечные ворота переходят в почечную пазуху, sinusrenalis. Стенки почечной пазухи образованы почечными сосочками и выступающими между ними участками почечных столбов.

Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regiolumbalis) по обе стороны от позвоночного столба, на внутренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XIгрудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний конец левой почки лежит на уровне верхнего края

IIIпоясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины.

Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек: фиброзную капсулу, capsulafibrosa, жировую капсулу, capsulaadiposa, и почечную фасцию, fasciarenalis.

Строение почки. Поверхностный слой образует корковое вещество почки состоящее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев нефронов. Глубокий слой почки представляет собой мозговое вещество, в котором располагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефронов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, capsulaglomerularis и канальцев. Капсула охватывает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculumrendle. Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubuluscontortusproximalis. За ним следует петля нефрона, ansanephroni, состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля нефрона переходит в дистальный извитой каналец, tubuluscontortusdistalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulusrenaliscolligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами.

Примерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом веществе почки. Это корковые нефроны. У остальных 20 % нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

Сосуды и нервы почки. Кровеносное русло почки представлено артериальными и венозными сосудами и капиллярами. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь отдает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему переднему, нижнему переднему и к нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На границе мозгового и коркового вещества междолевые артерии ветвятся и образуют дуговые артерии. От дуговых артерий в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая приносящая клубочковая артериола (приносящий сосуд), arteriolaglomerularisafferens, распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus. Из клубочка выходит выносящая клубочковая артериола, arteriolaglomerularisefferens. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая артериола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества

почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудесной сети, retemirabile. В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впадающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового, и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях коркового вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междолевые вены, которые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом вболее крупные вены, формирующие почечную вену. Почечная вена выходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов симпатического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образуется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

33.Внутреннее строение почки и особенности её кровеносной системы. Структурно-функциональная единица почки.

Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек: фиброзную капсулу, capsulafibrosa, жировую капсулу, capsulaadiposa, и почечную фасцию, fasciarenalis.

Строение почки. Поверхностный слой образует корковое вещество почки состоящее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев нефронов. Глубокий слой почки представляет собой мозговое вещество, в котором располагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефронов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, capsulaglomerularis и канальцев. Капсула охватывает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculumrendle. Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubuluscontortusproximalis. За ним следует петля нефрона, ansanephroni, состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля нефрона переходит в дистальный извитой каналец, tubuluscontortusdistalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulusrenaliscolligens. Собирательные трубочки

продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами.

Примерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом веществе почки. Это корковые нефроны. У остальных 20 % нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это

околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

34.Мочевыводящие пути (почечные чашечки, лоханка, мочеточник), топография, строение, функция. Отношение мочеточника к брюшине, иннервация и кровоснабжение.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, capsulaglomerularis и канальцев. Капсула охватывает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculumrendle. Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubuluscontortusproximalis. За ним следует петля нефрона, ansanephroni, состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля нефрона переходит в дистальный извитой каналец, tubuluscontortusdistalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulusrenaliscolligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами.

Примерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом веществе почки. Это корковые нефроны. У остальных 20 % нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охватывает воронкообразная малая почечная чашка, calixrenalisminor. Иногда в одну малую почечную чашку обращено несколько почечных сосочков. Из соединения двух-трех малых почечных чашек образуется большая почечная чашка, calixrenalismajor. При слиянии друг с другом двух-трех больших почечных чашек образуется расширенная общая полость

— почечная лоханка, pelvisrenalis, напоминающая по форме уплощенную воронку. Почечная лоханка в области ворот почки переходит в мочеточник. Малые и большие почечные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют мочевыводящие пути.

Различают три формы образования почечной лоханки: эмбриональную, фетальную и зрелую. При первой форме большие почечные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку. При второй форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а лоханка не