все о холестерине. нац доклад

венные медицинские учреждения Краснодарского края к терапевтам и/или кардиологам поликлиник или неспециализированных стационаров. Протоколом клинико-эпидемиологического исследования было предусмотрено выявление наиболее важных ФР ССЗ – гиперхолестеринемии (общий холестерин ≥5,0 ммоль/л), гипергликемии (глюкоза ≥5,6 ммоль/л), артериальной гипертензии (повы-

шение АДсист.≥140 мм рт. ст. и/или АДдиаст.≥90 мм рт. ст.), повышения индекса массы тела ≥25 кг/м2, курения, гиподинамии. Результаты

обследования пациентов фиксировались в индивидуальных регистрационных картах (ИРК) и единым почтовым отправлением направлялись в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Все данные централизованно обработаны. Из 3614 ИРК (1964 мужчины и 1650 женщин) отобраны данные на всех пациентов с уровнем общего холестерина ≥5 ммоль/л. Данные из бумажной ИРК на каждого пациента введены в табличный процессор Exel. Статистическая обработка выполнена с помощью программы SPSS. Среднестатистические значения количественных величин представлены в виде М±m. Оценка достоверности различий в результатах исследования проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев χ2 и F (критерия Фишера).

Согласно средним значениям, у больных ССЗ в целом по группе имела место ГХС (5,6±0,03 ммоль/л), средние значения ОХС были достоверно выше у женщин (5,7±0,06 ммоль/л против 5,5±0,03 ммоль/л у мужчин; p<0,001). Аналогичные соотношения уровня ОХС выявлены у больных ИБС (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,01 ммоль/л у мужчин; p<0,001) и АГ (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,02 ммоль/л у мужчин; p<0,001).

Средний уровень ОХС у больных ССЗ увеличивался с возрастом, имея наиболее низкие показатели в возрасте до 30 лет (таблица 9). В возрастной группе 40–49 лет и 50–59 лет средний

111

уровень ОХС у женщин был достоверно выше. Оптимальный уровень ОХС (<5,0 ммоль/л) выявлен у 33,8% больных ССЗ. Доля пациентов с ГХС составила 66,2% от всех обследованных, в том числе среди мужчин – 64,4%, среди женщин – 68,4%.

Средний возраст больных с ГХС был равен 61,7±5,2 лет; средний возраст мужчин и женщин был сопоставим. Умеренно повышенный уровень ОХС (≥5,0–5,9 ммоль/л) выявлен у 43,5% обследованных (44,1% мужчин и 42,8% женщин), высокий (≥6,0 ммоль/л) – у 22,7% (20,2% мужчин и 25,6% женщин). Распределение уровня холестерина по возрастным группам у больных ССЗ представлено в таблице 10. Гендерных различий распределения уровня ГХС у больных ССЗ по возрастным группам не выявлено.

Распространенность ГХС среди больных ИБС составила 66,1%; у женщин ГХС встречалась достоверно чаще, чем у мужчин (69,2% против 64,0% соответственно; p<0,05). Высокий уровень ОХС имели 22,7% больных ИБС, в том числе 18,7% мужчин и 26,4% женщин (p<0,01). Среди больных АГ распространенность ГХС составила 67,5% (65,2% мужчин и 70% женщин; p<0,02). Уровень ОХС ≥ 6,0 ммоль/л выявлен у 23,4% пациентов с АГ, среди женщин высокий уровень ОХС встречался достоверно чаще (26,6% против 20,5% у мужчин; p<0,01).

У большинства больных ГХС сочеталась с АГ – у 1796 (49,7%) пациентов. Второе ранговое место занимало сочетание ГХС с АГ и гипергликемией – 564 (15,6%) обследованных; третье ранговое место – сочетание ГХС с АГ, гипергликемией и ИМТ ≥ 25 кг/м2 (14,0%). Сочетание ГХС с АГ, гипергликемией, ИМТ ≥ 25 кг/м2 и курением выявлено у 2,5% обследованных, ГХС с АГ, гипергликемией, ИМТ ≥ 25 кг/м2, курением и гиподинамией – у 1,7%. Обнаружена достоверная корреляция ГХС с величиной АДсист. (p<0,0001),

112

Таблица 11

Отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ в зависимости от наличия других модифицируемых ФР ССЗ

АДдиаст. (p<0,001), гипергликемией (p<0,001), повышенным ИМТ (p<0,001), гиподинамией (p<0,001), курением (p<0,02).

Рассчитано отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ в зависимости от наличия ФР ССЗ (таблица 11).

Из представленной таблицы следует, что отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ с гипергликемией составляет 1,556:1; у пациентов с повышенным ИМТ – 1,086:1; у пациентов с гиподинамией – 1,122:1; у курящих – 1,154:1.

Проведено сопоставление полученных результатов с данными других исследований. Так, достоверное преобладание средних величин ОХС у женщин с ИБС по сравнению с мужчинами выявлено и в образовательной программе ОСКАР-2006 [7]. Гендерные различия в распространенности ГХС у больных ССЗ согласуются с результатами, полученными в ходе других исследований [8, 11], выявивших меньшую склонность женщин к контролю холестерина. Получаемые в клинико-эпидемиологических исследованиях сведения о распространенности ГХС в значительной степени зависят от выбранных критериев включения. Полученные нами данные достаточно близки к результатам исследований EUROPA и Angina Treatment Pattern, выявивших высокую распространенность гиперлипопротеинемии в популяции больных ИБС (75 и 63% соответственно) [1, 6]. Согласно данным образовательной программы ОСКАР-2006, нарушение липидного обмена имели более 70% больных ССЗ. Между тем, ГХС у больных АГ в нашем исследовании встречалась в 2 раза чаще, чем в исследовании, проведенном в г. Омске (67,5 против 30,3% соответственно), что объясняется разными критериями включения. Распространенность ГХС (66,3%), средний уровень ОХС (5,5±1,1 ммоль/л)

113

у больных АГ, по данным программы НОКТЮРН, были близки к полученным нами результатам [4].

Таким образом, проведенное клинико-эпидемиологическое исследование свидетельствует о высокой распространенности ГХС в популяции больных ССЗ Краснодарского края и, следовательно, о большом потенциале для вторичной профилактики в целевых группах больных ССЗ.

На основе полученных в ходе настоящего исследования данных можно сделать следующие выводы:

1.В популяции больных ССЗ Краснодарского края выявлена высокая распространенность ГХС (66,2%), в том числе среди больных ИБС (66,1%) и среди больных АГ (67,5%).

2.Распространенность ГХС среди женщин с ИБС и АГ была достоверно выше, чем среди мужчин. Средние значения ОХС у женщин были достоверно выше, чем у мужчин.

3.У большинства больных ССЗ ГХС сочеталась с АГ.

4.Обнаружена достоверная корреляция ГХС с величиной

АДсист., АДдиаст., гипергликемией, повышенным ИМТ, гиподинамией и курением.

114

10. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ

Немедикаментозная терапия ДЛП предусматривает назначение диеты, коррекцию веса, повышение физической активности, прекращение курения.

10.1. Диетическая терапия

Учитывая важность факторов питания в развитии ДЛП, ее коррекцию следует начинать с диеты. Основная цель диеты при ДЛП – снижение уровня ХС и других атерогенных липидов в крови при сохранении физиологической полноценности пищевого рациона. Соблюдение антиатеросклеротической диеты также будет способствовать поддержанию нормального уровня глюкозы в крови и уменьшению массы тела. Для людей с высоким риском развития ССЗ желательно, чтобы доля энергии, полученной в результате расщепления полисахаридов, составляла более 45%, сахаров – 10%, белков 12–14%, общих жиров – 30% (из них 1/3 за счет насыщенных, 1/3 – полиненасыщенных и 1/3 – мононенасыщенных). В суточном рационе должно содержаться менее 300 мг ХС (лучше менее 200 мг) и более 25 г растительной клетчатки. Среди углеводов должны преобладать сложные углеводы зерновых продуктов, овощей и фруктов, а количество сахара не должно превышать 50 г в сутки. При нарушенной толерантности к глюкозе или СД II типа потребление сахара сокращается до 3% от суточной калорийности.

Пища должна быть разнообразной, а количество потребляемых с пищей калорий достаточным для поддержания идеального веса конкретного больного.

В пищевом рационе рекомендуется ограничить потребление продуктов животного происхождения, богатых ХС и насыщенными жирами. В частности, это мясо жирных сортов, сало, сливочное масло, сметана, яичный желток, жирный сыр, колбаса, сосиски, все субпродукты, рыбная икра, креветки, кальмары. Рекомендуется заменить животный жир растительным, поскольку последний богат антиатерогенными ненасыщенными жирами. Полиненасыщенные жиры содержатся в виде ω-6 линолевой кислоты в растительном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопковом) и в виде ω-3-α-линоленовой кислоты в льняном и соевом маслах. Минимальная суточная потребность человека в незаменимой линолевой кислоте составляет 2–6 г, что эквивалентно 10–15 г подсолнечного масла (2–3 чайные ложки).

Рыбий жир богат ω-3 ПНЖК – эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Предпочтение следует отдавать рыбе северных

115

морей, содержащей много ω-3 ПНЖК (скумбрия, сардины, тунец, лосось, макрель, сельдь, палтус и т. д.). Установлено, что полиненасыщенные жирные кислоты существенно снижают уровень ТГ и в меньшей степени ОХС. Среди других эффектов ω-3 ПНЖК отмечено влияние на уровень АД, подавление тромбообразования и улучшение функции эндотелия. Установлено, что вероятность развития ИБС снижается, по крайней мере, на 25–30% при употреблении рыбы 2–4 раза в неделю.

Впищевой рацион необходимо включать оливковое масло, в котором содержится достаточное количество антиатерогенной мононенасыщенной олеиновой кислоты. Растительные масла не содержат ХС, но являются высококалорийными, поскольку это 100% жир. Потребление их в объеме, превышающем 10% от суточной калорийности, может вызвать снижение уровня ХС ЛПВП в крови (этот эффект нивелируется к концу первого года), повышение окисляемости ЛПНП и увеличение массы тела. Поэтому не рекомендуется употреблять более 1 чайной ложки оливкового масла в день.

Впоследнее десятилетие в питании широко используются гидрогенизированные растительные масла. Уровень трансизомеров (вредных веществ) в твердых маргаринах может достигать 60%. Трансизомеры ненасыщенных жирных кислот (НЖК)

вобмене ЛП подобны насыщенным жирным кислотам (нЖК). Доказано, что их потребление (более 1%) увеличивает риск развития и прогрессирования ИБС за счет значительного повышения уровней ОХС и ХС ЛПНП и снижения концентрации ХС ЛПВП. Для профилактики атеросклероза рекомендуется использовать в пищу только мягкий маргарин, выпускаемый в тюбиках (маргарин-спред) и пластмассовых коробочках, с низким содержанием насыщенного жира и трансизомеров ЖК (менее 1%). Замена сливочного масла на мягкий маргарин снижает риск ИБС на 10%. Однако количество потребляемого мягкого маргарина следует ограничить, намазывая на хлеб не более 5 г.

Обычно при ограничении потребления пищевого ХС до 300 мг

вдень с течением времени удается снизить его уровень в крови на 10–15%, а при снижении потребления жира всех видов с 40 до 30% от общей калорийности пищевого рациона – еще на 15–20%.

Другой важный принцип антиатерогенного питания – увеличение потребления продуктов растительного происхождения, способных связывать и выводить ХС из организма. В связи с этим рекомендуется употреблять:

– пищевые волокна (не менее 30 г в день); они содержатся в большом количестве во фруктах (груши, яблоки, апельсины, персики), ягодах (малина, клубника, черника), овощах (цветная капуста, брокколи, зеленая фасоль) и бобовых (горох, чечевица, фасоль);

116

–пектины (не менее 15 г в день), которые содержатся в свежих фруктах (яблоки, сливы, абрикосы, персики), ягодах (черная смородина) и овощах (морковь, столовая свекла);

–растительные станолы/стерины (не менее 3 г в день); они содержатся в соевом и рапсовом маслах, экстрактах хвойных масел; в последнее время было показано, что стерины/станолы, являясь растительными липидами, снижают уровень ХС ЛПНП в крови за счет конкурентного ингибирования абсорбции ХС в тонком кишечнике. Было показано, что их регулярный прием сопровождается снижением концентрации ХС ЛПНП на 10–15%. В настоящее время выпускаются маргарины и кисломолочные продукты, обогащенные растительными станолами/стеринами, которые могут быть полезной добавкой к гиполипидемической диете или медикаментозному лечению ГЛП.

Для профилактики атеросклероза рекомендуется употреблять больше фруктов – не менее 400 г или 5 порций в день: 1 порция = 1 яблоко/1 банан/1 апельсин/1 груша/2 киви/2 сливы/ 1 столовая ложка сухофруктов/1 большой ломтик дыни или ананаса/1 стакан сока. Количество вареных или свежих овощей в пищевом рационе должно быть не менее 400 г (2 чашки).

Ниже представлены основные принципы диеты, рекомендуемой для профилактики атеросклероза и ДЛП:

1) регулярное потребление разнообразных овощей, фруктов (свежие овощи на десерт);

2) соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирами должно составлять 1:1:1;

3) умеренное потребление молочных продуктов (снятое молоко, сыр с низким содержанием жира и обезжиренный йогурт); 4) предпочитать рыбу и домашнюю птицу (без кожи) мяс-

ным продуктам; 5) из мясных продуктов выбирать тощее мясо, без прослоек

жира; 6) употреблять не более 2–3 яиц в неделю (ограничивается

употребление желтков, но не белков, которые можно есть без ограничения);

7) алкоголь (лучше красное сухое вино) употреблять с приемом пищи.

Исследования показали, что умеренное употребление алкоголя повышает уровень ХС ЛПВП. Врач может рекомендовать прием умеренных доз алкоголя пациенту, будучи уверенным, что его подопечный не превысит следующие дозы: крепкие спиртные напитки – 45–50 мл/день, сухое вино – 100–250 мл/день. Для женщин эти дозы должны быть сокращены на 1/3. Имеются сообщения, что красное вино оказывает более выраженное протективное действие на сосуды, нежели крепкие напитки, белое вино

117

или пиво, ввиду более высокого содержания флавоноидов, обладающих антиоксидантными свойствами.

10.2. Физическая активность

Всем пациентам с ДЛП и другими факторами риска рекомендуется повысить физическую активность с учетом их возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, опорно-двига- тельного аппарата, других органов и систем.

Лицам без клинических проявлений ИБС можно рекомендовать доступные для них виды аэробных физических упражнений: ходьбу, езду на велосипеде, плавание, ходьбу на лыжах, бег трусцой. Частота тренировочных занятий должна быть не менее 3-х раз в неделю, продолжительностью 45–50 мин, включая период разминки и «остывания». Интенсивность физической нагрузки не должна превышать 60-75% от максимальной ЧСС (максимальная ЧСС для данного возраста рассчитывается путем вычитания из 220 возраста пациента в годах).

Больным с ИБС и другими ССЗ режим тренирующих нагрузок подбирается строго индивидуально с учетом результатов теста с физической нагрузкой (тредмил). Мета-анализ результатов 22 исследований показал, что под воздействием физических тренировок умеренной интенсивности отмечается снижение общей смертности на 23% и внезапной смерти на 37% у больных, перенесших в прошлом ИМ.

Исследования, проведенные в Центре профилактической медицины, подтвердили эти данные и показали преимущества умеренных тренировочных нагрузок (60% от индивидуальной максимальной ЧСС) перед тренировками высокой интенсивности (80% от индивидуальной максимальной ЧСС) в коррекции ДЛП.

10.3. Прекращение курения

Врач должен убедить больного прекратить курение в любой форме, используя для этого все необходимые аргументы. В настоящее время разработан алгоритм, который поможет врачу и пациенту справиться с нелегкой задачей отвыкания от пристрастия к табаку. Алгоритм состоит из следующих 5 шагов:

1)установление факта курения, интенсивности, длительности и т. п. у любого обратившегося пациента;

2)оценка степени привыкания и мотивации к отказу от вредной привычки;

3)детальное информирование пациента о вреде курения, негативном влиянии этой привычки на сердечно-сосудистую систему и другие органы, а также на здоровье окружающих, в том числе детей;

118

4)настойчивый совет прекратить курение и при необходимости назначение никотин-заместительной терапии (никоретте, бупропион);

5)длительный контроль с обязательным регулярным посещением врача больным-курильщиком.

Отказ от курения сопровождается некоторым снижением ХС ЛПНП и заметным повышением ХС ЛПВП уже через 1 месяц. Прекращение курения в течение двух лет приводит к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального инфаркта миокарда на 32%.

10.4. Экспертная оценка исследований, направленных на изучение влияния растительных препаратов и пищевых

продуктов на уровень холестерина в крови

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания и атеросклероз связаны с нарушением обмена ХС и его фракций. Международные эпидемиологические и проспективные исследования, в частности Фраменгемское, показали, что риск возникновения ИБС в популяции закономерно возрастает с повышением уровней ОХС в сыворотке крови и особенно ХС ЛПНП. Напротив, атерогенный эффект ГХС ослаблен у лиц с высоким содержанием ХС ЛПВП. Дискутабельной остается роль ТГ как независимого фактора риска развития атеросклероза и ИБС.

Коррекция ДЛП остается актуальной проблемой современной медицины, особенно в России. Основным недостатком эффективных гиполипидемических средств (статины) является их высокая стоимость. Другие, более доступные препараты (фибраты) имеют много побочных действий и противопоказаний.

Исследования, спонсированные фирмой «Данон», были проведены во Франции, Испании и России.

Широкая распространенность заболеваний сердечно-сосу- дистой системы, ведущая к потерям трудоспособности и повышению смертности населения, обуславливает большое внимание к факторам риска этих заболеваний. В связи с этим актуальность контроля уровня холестерина плазмы крови не вызывает сомнений. Важное значение в коррекции нарушений липидного обмена имеют немедикаментозные методы лечения. Одним из таких методов является употребление в пищу продуктов, снижающих содержание холестерина.

Многоцентровое контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование проведено во Франции в 2004 г. В нем приняли участие 200 добровольцев с гиперхолестеринемией – лица со стабильным содержанием ХС ЛПНП в плазме крови от 130

119

до 190 мг/дл (включительно), не проходившие лечения с целью снижения уровня холестерина или получавшие статины в качестве монотерапии. Выборка состояла в основном из относительно молодых людей и включала в себя главным образом женщин с умеренной гиперхолестеринемией (уровень ХС ЛПНП <160 мг/дл) и довольно высоким уровнем ХС ЛПВП (>60 мг/дл). Во время исследования испытуемые сохраняли обычный стиль питания, не использовали продукты, обогащенные фитостеринами.

Исследование было направлено на изучение влияния употребления в течение 3–6 недель продукта «Данакор» (нежирный йогурт), содержащего эквивалент 0,8 г свободных растительных стеринов на упаковку. Его сравнивали с продуктом без фитостеринов, который испытуемые употребляли по 2 упаковки в сутки. У всех респондентов уровень холестерина изначально составлял: ЛПНП 154,9±1,1 мг/дл, ЛПВП 64,2±1,4 мг/дл. Следует отметить, что среднее содержание ХС ЛПНП в плазме крови статистически различалось (р=0,003) между двумя группами на момент начала исследования; группа, принимавшая «Данакор», характеризовалась более высоким средним значением (158,1±1,4 мг/дл), чем контрольная группа (151,8±1,4 мг/дл).

По результатам исследования была продемонстрирована значимая разница между показателями двух групп, что соответствует снижению уровня ХС ЛПНП на 9,5% после 3 недель и на 7,8% после 6 недель употребления «Данакора». Параллельно со снижением ХС ЛПНП, употребление «Данакора» приводит к снижению общего холестерина на 6,2% через 3 нед, на 4,7% через 6 нед и небольшому увеличению содержания ХС ЛПВП.

Снижение уровня холестерина можно объяснить уменьшением абсорбции холестерина в кишечнике. Кроме того, во время употребления «Данакора» не было серьезных побочных реакций, связанных с этим.

Полученные результаты согласуются с предположением о влиянии растительных стеринов на уровень ХС ЛПНП и общего холестерина, при неизменности концентраций ХС ЛПВП и β-ка- ротина в плазме крови.

В исследовании, проведенном в Испании, приняли участие 126 человек в возрасте от 18 до 75 лет с ГХС (уровень холестериновой фракции ЛПНП выше 130 мг/дл (10-летний риск ≤20% без ИБС) либо выше 100 мг/дл (10-летний риск >20% с ИБС)), не получавшие препаратов, понижающих уровень липидов в крови, или получавшие монотерапию одним из статинов.

Исследование показало, что употребление продукта «Данакор» по одной или по две упаковки в сутки способствовало снижению уровня ХС ЛПНП в сыворотке приблизительно на 10% по сравнению с исходным уровнем (3-я неделя: в первой группе –

120