6 Курс / Занятие 1

Занятие 1.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ:

- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Цель:

- научиться диагностировать воспаление легких и его осложнения, очаговые заболевания легких (рак легких, абсцесс), усвоить принципы лечения и планирования мероприятия по профилактике пневмоний в практике врача – терапевта.

Разделы общей темы:

1.Пневмонии (внебольничные, госпитальные, у иммуно-скомпроментированных лиц, аспирационные; сегментарная – тотальная)

2.Туберкулез легких.

3.Рак легкого (центральный и периферический)

4.Инфаркт легкого

5.Эозинофильный инфильтрат

6.Пневмонии при ДБСТ, синдроме Гудпасчера, Дресслера

Студент должен знать:

1.Определение пневмонии.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику внебольничных и нозокомиальных пневмоний и их осложнения, других заболеваний легких.

3.Методы этиологической диагностики пневмоний и верификацию нозологического диагноза.

4.Особенности дифференциальной диагностики очаговых заболеваний легких.

5.Принципы лечения очаговых заболеваний легких.

6.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении пневмоний

идругих очаговых заболеваний легких, их побочные эффекты.

7.Критерии выздоровления.

8.Меры первичной и вторичной профилактики.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы пневмонии (уплотнение легкого, локальный бронхит, лихорадочный, сухой и выпотной плеврит).

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований, рентгенограмм, КТ-снимков.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с развитием синдрома очагового образования в легких.

6.Назначить лечение.

7.Распознать осложнения пневмонии; оказать первую врачебную помощь при острой сосудистой и острой дыхательной недостаточности.

8.Выполнить мероприятия для профилактики пневмонии.

9.Оформить фрагмент истории болезни.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА НА ОСНОВЕ ООД И УИРС В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЕВЫМИ ЗАДАЧАМИ

1. Собрать жалобы и анамнез заболевания.

Обратить внимание:

а) начало заболевания: острое или в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита

б) контакт с больными туберкулезом, наличие у пациента внелегочных форм туберкулеза.

в) фон возникновение инфильтрата: ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит, послеоперационный период, сепсис, бактериальный эндокардит, пороки сердца

г) возможнуюполисиндромность, сочетание с перикардитом, плевритом. д) развитие пневмонита наряду с перикардитом или плевритом у больного инфарктом миокарда

е) упорный кашель, выделение мокроты с примесью крови, повторные эпизоды пневмонии и бронхита.

2. Провести объективное обследование больного Для пневмонии характерно:

а) острое начало, нередко послепереохлаждения, фебрильная температура до 39-40°С, потрясающий озноб, боль при дыхании на стороне пораженного легкого, усиливающаяся при кашле, вначале сухом, позже - с"ржавой" мокротой.

Дыхание учащенное, поверхностное. Явления интоксикации. При осмотре - отставание пораженной половиныгрудной клетки в акте дыхания, усиление голосовогодрожания, притупленный или притупленно-тимпанический перкуторный звук, крепитация, бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена.

б) в крови выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ, может быть «ржавая» мокрота.

Для инфаркта легкого характерно:

•особый фон, на котором появляется пневмонический инфильтрат (ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит, сепсис, пороки сердца и т.д.)

•боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании; одышка, нарастающий, чаще бледный, цианоз, кровохаркание в 1/3 случаев; набухание шейных вен, акцент П тона над легочной артерией, систолический шум в П межреберье слева; крепитация при аскультации легких.

•в анализе крови повышение активности ЛДГ3, ЛДГ4, альдолазы, повышение содержания общего билирубина крови, признаки гиперкоагуляции.

•рентгенологически: наличие треугольной тени, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, обедненный легочный рисунок, иногда выпот в полость плевры на стороне поражения.

•на ЭКГ: увеличение зубца Р II, III, аVF.

•сканирование легких: зона ослабленной радиоактивности ("холодные участки")

вобласти инфаркта.

Для пневмонита при ДБСТ характерно:

•инсоляция или переохлаждение в анамнезе

•полисиндромность поражения, сочетание с перикардитом

•снижение массы тела

•быстрая деструкция на месте воспаления

•в лабораторных анализах крови: диспротеинемия, повышение СОЭ

•эффективность гормонотерапии.

Для синдрома Дресслера характерно:

•наличие пневмонита, плеврита, перикардита, лихорадки в подостром периоде инфаркта миокарда; боли в области сердца, связанные с актом дыхания.

•в крови: лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, нарушение белкового обмена (гиперглобулинемия, фибриногенемия, С - реактивный белок).

•отсутствие эффекта от введения антибиотиков и положительный эффект от гормональной терапии.

Эозинофильный инфильтрат

•представляет собой аллергическое заболевание с наличием большого количества эозинофилов

•часто протекает под маской ОРЗ

•может быть случайно выявлен при рентгенологическом исследовании

•может исчезнуть без лечения через 5-7 дней

•мокрота ярко-желтого цвета вследствие распада эозинофильных гранулоцитов

•скудость физикальных данных

•в кале часто обнаруживаются аскариды или их яйца.

Для инфильтративного туберкулеза характерно:

•интенсивное развитие болезни с нередко выраженными симптомами

•финальные изменения наблюдаются лишь в области крупных инфильтратов

•гемограмма изменена мало (возможен лейкоцитоз, лимфопения, умеренное повышение СОЭ).

•характерно обнаружение в скудном количестве мокроты микобактерий туберкулеза.

• рентгенологически туберкулезный инфильтрат представлен тенью более правильной округлой формы, более интенсивной и менее гомогенной, чем при пневмонии

• туберкулезный инфильтрат не разрешается быстро (1,5-2 недели) даже под влиянием туберкулостатической терапии.

УИ Р С

1.Составить дифференциально-диагностическую таблицу пневмонии, рака легких, инфаркт-пневмонии, туберкулеза.

2.Подготовить реферат "Особенности течения пневмоний у пожилых людей», «Особенности пневмоний у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом».

3.Подготовить реферативное сообщение о принципах антибактериальной терапии пневмоний на современном этапе.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Охарактеризуйте синдром очагового образования в легких.

2.Перечислите отличительные признаки синдрома легочного инфильтрата при пневмониях.

3.Указать отличительные признаки легочного инфильтрата при пневмониях и инфаркте легкого.

4.Знать клинические и параклинические признаки эозинофильного инфильтрата.

5.Указать возможности диагностики синдрома Дресслера у больных с пневмоническим инфильтратом.

6.Приведите дифференциально - диагностические критерии нозокомиальной пневмонии (в т.ч. вентилятор-ассоциированной пневмонии) и инфильтративного туберкулеза легких.

7.Перечислите возможные осложнения пневмонии.

8.Перечислите принципы антибактериальной терапии пневмоний.

9.Укажите особенность течения и лечения стафилококковых пневмоний.

Рекомендуемая литература

1.Учебник «Внутренние болезни» в 2-х томах. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

2.Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии ( https://spulmo.ru/download/ВП%20клинические%20рекомендац2019.pdf )

3.Федеральные клинические рекомендацтт по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec3.pdf)

4.Таблицы дифференциальной диагностики (под ред. профессора Скибицкого)

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Н, 28 лет, водитель поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, лихорадку с ознобом в течение двух дней, кашель сначала сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: вышеперечисленные симптомы появились у больного через день после сильного переохлаждения. Внезапно к вечеру повысилась температура до 390 С, появился сильный озноб, всю ночь беспокоил сильный сухой кашель. Лечился самостоятельно: принимал аспирин, пил чай с малиной, однако самочувствие не улучшалось. Вызвал на дом врача, который и направил больного в стационар.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ангинами. Сахарный диабет, туберкулез легких отрицает. В возрасте 17 лет перенес болезнь Боткина. В 25-летнем возрасте болел острым бронхитом. Курит (1/2 пачки в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено.

Объективный статус: состояние при поступлении средней тяжести. Больной нормального телосложения, рост 170 см, масса тела 68 кг. Кожные покровы обычной окраски, herpes labialis. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное, ЧДД=25 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает от противоположной в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа, ниже угла лопатки. Перкуторно определяется притупление перкуторного звука справа, начиная от угла лопатки. Подвижность правого легочного края 1,5 см, подвижность левого легочного края 3 см. Высота стояния легких над ключицами - 3,5 см, ширина полей Кренига - 5 см. Аускультативно: справа, начиная от угла лопатки, дыхание с бронхиальным оттенком, выслушиваются крепитация, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости находится по правому краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

в5 м/реберье, верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС - 100 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 110/70 мм.рт.ст. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 4,1 Т/л,

гемоглобин - 132 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 15,6 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 20%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 19%, моноциты - 10%. СОЭ - 26 мм/ч. Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителиальные клетки.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: на рентгенограмме, выполненной

впрямой проекции, определяется инфильтрация легочной ткани, занимающая всю нижнюю долю правого легкого. Корень уплотнен, диафрагма четкая. Сердце и аорта в пределах нормы.

Вопросы:

1.Назовите ведущие клинические синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Какие дополнительные исследования необходимы для установления этиологии заболевания и исключения синдромно сходных заболеваний?

4.Наметьте план лечения.

5. Перечислите возможные осложнения заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, боль в грудной клетке внизу справа при глубоком дыхании, одышку, чувство «заложенности» в грудной клетке, высокую температуру.

Анамнез болезни: заболел внезапно накануне вечером. Появился озноб с повышением t0 тела до 400 С, сухой кашель, боль в грудной клетке. Принимал ацетилсалициловую кислоту, чай с малиной, но состояние не улучшилось. К утру появилась слизисто-кровянистая мокрота. Осмотрен участковым врачом и срочно госпитализирован.

Анамнез жизни: родился вторым ребенком по счету, болел детскими инфекциями (какими не помнит). Будучи взрослым болел ангиной, однократно пневмонией, прооперирован по поводу аппендицита. Женат имеет двух детей. Не курит в течение 2х лет, спиртные напитки употребляет редко. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, вирусный гепатит, малярию, сахарный диабет отрицает. Контакта с инфекционными больными не было.

Объективный статус: состояние больного тяжелое, адинамичен, на щеках румянец, больше справа, лицо слегка одутловато, herpes labialis. Телосложение правильное, нормостеничное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме, пальпация мышц безболезненна. Костная система без патологии. Дыхательная система: носовое дыхание свободное. ЧДД - 26 в 1'. Правая половина грудной клетки заметно отстает при дыхании. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно слева ясный легочный звук; справа, от IV ребра и ниже выраженное притупление перкуторного звука, соответственно которому определяется усиленная бронхофония и голосовое дрожание. Аускультативно слева везикулярное дыхание, справа, соответственно тупости, дыхание с бронхиальным оттенком и звучная крепитация. Справа по средне- и заднеаксиллярной линиям определяется шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости – по правому краю грудины, левая – по средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя - нижний край III ребра. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 112 в 1'. АДd = АДs = 100/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта чистая, миндалины не увеличены, зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Пальпируются все отделы толстой кишки. Печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка – 8х5 см. В правой подвздошной области старый послеоперационный рубец. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 4,7 Т/л, гемоглобин -148 г/л, лейкоциты – 21 Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 27 %, сегментоядерные - 46%, лимфоциты - 20%, моноциты -6 %, тромбоциты - 310 тыс., СОЭ – 36 мм/час.

Оанализ мочи: уд. вес - 1030, белок-0,06 г/л, лейкоциты – 0-1-0 в п/зр, эритроциты -0-2-1 в п/зрения, слизь.

Рентгенография легких в прямой проекции: сердечно-сосудистая тень обычной конфигурации, сердце в размерах не увеличено, левое легкое воздушно, справа, ниже III ребра гомогенная тень.

Было назначено лечение пенициллином в суточной дозе 6 млн. ед. в течение 5 дней. Состояние не улучшалось: оставалась повышенной температура тела, сохранялась одышка, интоксикация. К концу пятых суток доза пенициллина была увеличена до 8 млн. ед. На шестые сутки состояние больного резко ухудшилось: появилось носовое кровотечение, усилилась одышка до 36 дыханий в 1', частота сердечных сокращений возросла до 126 в 1',

снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На коже верхних и нижних конечностей, передней поверхности грудной клетки появилась обильная, местами сливная петехиальная сыпь. В общем анализе крови сохранялся высокий лейкоцитоз, количество тромбоцитов – 80,0 тыс., снизилась деформируемость эритроцитов. Коагулограмма: фибриноген - 1,7 г/л, антитромбин III – 60%, протромбиновое время - 30 ", этаноловый и протаминсульфатный тесты положительны. В дальнейшем отменен пенициллин. Назначено: цефуроксим в суточной дозе 4,0 в вену, 10 000 ЕД гепарина, 800 мл свежезамороженной плазмы в вену струйно, а затем по 300 мл вместе с 2500 ЕД гепарина каждые 8 часов в первые сутки, со второго дня 600 мл плазмы в сутки, трасилол 100000 ЕД капельно в вену. К концу суток общее состояние значительно улучшилось, но коагулограмма практически не изменилась. Лишь через трое суток лечения стал отрицательным протаминсульфатный и этаноловый тесты, активность антитромбина-III достигла 100%, концентрация фибриногена – 3,8г/л, нормализовалось протромбиновое время. Состояние стало быстро улучшаться: нормализовалась температура тела, частота дыханий, стабилизировалось АД на уровне 120/80 мм рт.ст., прекратились носовые кровотечения. К 17 дню пребывания в стационаре практически исчезли кожные геморрагии, нормализовались клинические и параклинические проявления основного заболевания и его осложнений, а на тридцатый день болезни пациент выписан домой.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы заболевания

2.Сформулируйте клинический диагноз

3.Какие осложнение развилось на шестой день болезни?

4.В консультации каких специалистов нуждался больной? Где должен был лечиться?

5.Проанализируйте проводимую терапию. Вся ли проводимая терапия правомерна?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной К, 45 лет, водитель грузовика доставлен в терапевтическое отделение машиной скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 390С, мучительный сухой кашель, одышку, боли в грудной клетке, головные боли, общую слабость.

Анамнез болезни считает себя больным в течение недели. Находясь в рейсе, переохладился. Почувствовав недомогание, заехал по дороге домой к родственникам. Через 2-3 часа после прибытия ощутил сильный озноб и головную боль. Температура тела повысилась до 39,50С, не мог согреться. Выпил Ѕ стакана водки и таблетку аспирина. Ожидаемого облегчения не наступило, напротив – присоединились боль в грудной клетке, «ломота» во всем теле, одышка. Из-за мучительного кашля и головной боли не спал всю ночь. В течение трех следующих дней принимал таблетки ампициллина, анальгин и отвар калины с медом. Состояние не улучшалось, температура тела держалась в пределах 3839,50С. Аппетит отсутствовал. Усилилась одышка. Был осмотрен врачом, диагностирована правосторонняя пневмония, но от госпитализации в больницу отказался. На дому вводился пенициллин по 1000000 Ед - 4 раза в день в/м, внутрь ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 4 раза в день, отхаркивающая микстура и горчичники на грудную клетку. Существенного улучшения состояния не наступало. Последние 2 ночи температура тела колебалась от 37,5 до 390С, просыпался влажный от пота. Появилась тошнота, отказался принимать пищу, похудел. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и больной был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Перенесенных заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. В армии служил. Имеет семью. Практически ежедневно употребляет спиртные напитки.

Объективный статус: состояние тяжелое. Предпочитает не лежать на правом боку. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура

тела 38,50С. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой, обложен у корня. Тип дыхания смешанный. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации во II-IV межреберьях по передней поверхности грудной клетки определяется болезненность, здесь же – притупление перкуторного звука. Дыхание над этим участком ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Слева дыхание везикулярное. Частота дыханий 28 в 1 мин. Границы сердца не изменены. Пульс 104 в 1 мин., мягкий, слабого наполнения. АДd 100/70 мм рт.ст., АД 110/80 мм. рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Печень по Курлову 9 х 9 х 7 см, селезенка 6х8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мышечная и костно-суставная система без патологии. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,5 Т/л, гемоглобин – 140 г/л, цветовой показатель – 0,9, Лейкоциты - 12,0 Г/л, эозинофилы - 4%, базофилы – 0,5%,, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 75%, лимфоциты – 7,5%, моноциты - 3%. СОЭ – 58 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альфа2-глобулины – 16%, гаммаглобулины – 25%, фибриноген – 6 г/л, гаптоглобин – 0,6, уровень сиаловых кислот повышен.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,027; прозрачность неполная, белок 0,25 г/л, эритроциты – 3-5 в п/зр, лейкоциты до 10 в п/зр. Цилиндры – 0-0-1, слизь, бактериурия. ЭКГ: ритм синусовый 108 в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси. Блокада правой ножки п. Гиса. Диффузные изменения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: в прямой и боковых проекциях в 3 сегменте правого легкого выявлено затемнение, усиление интерстициального компонента легочного рисунка. Корни легких увеличены в объеме, имеют нечеткую структуру.

На фоне проводимой терапии у больного сохранялся интенсивный кашель с отхождением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты. Боль в груди уменьшилась. На 12 день, утром, возник приступообразный кашель с отхождением «полным ртом» около 250 мл гнойной мокроты крайне неприятного запаха. При отстаивании в банке мокрота разделилась на три слоя. В ближайшие дни самочувствие больного улучшилось, температура тела снизилась, симптомы интоксикации практически исчезли. Уменьшилась интенсивность притупления перкуторного звука над участком правого легкого, его границы сузились. Выслушиваются обильные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Лечение продолжается.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы

2.Сформулируйте диагноз

3.План лечения больного с момента поступления в стационар

4.Как могла бы выглядеть R-логическая картина легких после отхождения 250 мл. гнойной мокроты?

5.Перечислите возможные осложнения заболевания

6.Укажите обстоятельства, способствовавшие тяжелому течению болезни.

Тестовый контроль

1. Какое из заболеваний не вызовет ясную крепитацию? а) долевая пневмония б) туберкулез в) фиброз г) бронхиолит

д) ничто из вышеперечисленного

2. Для астматического состояния характерны все признаки, кроме: а) нарушение сознания б) полипноэ в) обильная мокрота

г) уменьшение дыхательных шумов д) признаки острого легочного сердца

3.Какой механизм действия эуфиллина? а) дилатация бронхов б) снижение секреции

в) противоаллергическое действие г) адреномиметическое действие д) антигистаминное действие

4.У больного 55 лет обнаружено отставание правой половины грудной клетки при дыхании, притупление ниже уровня 3-го ребра, ослабленное дыхание и бронхофония там же. Рентгенологически - смещение сердца влево. Вероятный диагноз:

а) экссудативный плеврит б) крупозная пневмония в) ателектаз г) пневмоцирроз

д) пневмоторакс

5.У больного движения грудной клетки симметричны, коробочный звук при

перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, печеночная тупость смещена вниз. Ваш диагноз:

а) гидропневмоторакс б) фиброз

в) диффузная эмфизема легких г) бронхиальная астма д) лобулярная пневмония

6.У больного: грудная клетка нормальной формы, смещения средостения нет, тупой звук при перкуссии, звонкие влажные хрипы и отчетливая крепитация. Ваш диагноз: а) лобарная пневмония б) эмфизема в) пневмоторакс

г) бронхоэктазы д) фиброз легкого

7.После прорыва острого одиночного абсцесса в бронх обычно наблюдаются следующие симптомы, кроме:

а) полость с горизонтальным уровнем на рентгенограмме б) повышение температуры тела до 39 С и выше в) улучшение общего состояния г) кровохарканье

8.Укажите основной рентгенологический признак пневмококковой пневмонии:

а) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту б) картина ателектаза в) тяжистый легочный рисунок г) очаговые тени

д) диффузное снижение прозрачности

9.При какой патологии обычно выслушиваются влажные хрипы в легких? а) пневмоторакс б) фиброзирующий альвеолит

в) плевральный выпот г) рак легкого д) эмфизема легких

10.При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения, кроме:

а) правожелудочковой недостаточности б) эритроцитоза в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности д) бронхогенного рака

11.Рестриктивная дыхательная недостаточность может быть вызвана следующими заболеваниями, кроме:

а) кифосколиоза б) фиброзирующего альвеолита в) ожирения г) стеноза гортани

д) экссудативного плеврита

12.Основной ранний признак периферического рака легких:

а) боли в грудной клетке б) кровохарканье в) анемия

г) рецидивирующий пневмоторакс д) очаг затемнения с неровными контурами

13.Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме? а) альвеолярный отек б) отек слизистой бронхов в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи д) нарушение выделения мокроты

14.Компоненты бронхиальной обструкции следующие, кроме:

а) задержки мокроты б) лярингоспазма в) воспаления бронхов г) бронхоспазма

д) отека слизистой оболочки

15.Укажите показания для диагностической плевральной пункции: а) стойкий выпот б) подозрение на эмпиему плевры

в) подозрение на раковую этиологию г) неясные причины выпота д) во всех перечисленных случаях

16.Для пневмонии, в отличие от застойных явлений в легких, характерны следующие признаки, кроме:

а) незвонкие влажные хрипы в нижне-задних отделах

б) звонкие влажные хрипы в) боли при дыхании г) очаговые тени д) шум трения плевры

17.Для хронического обструктивного бронхита характерны все признаки, кроме: а) коробочный перкуторный звук б) удлиненный выдох

в) рассеянные сухие хрипы на выдохе г) бронхиальное дыхание д) экспираторная одышка

18.У мужчины 23 лет среди полного здоровья после сильного кашля возник приступ резких болей в грудной клетке справа. При обследовании: справа тимпанит, ослабление дыхания и бронхофонии. Вероятным диагнозом является:

а) крупозная пневмония б) острый бронхит в) плеврит

г) тромбоэмболия легочной артерии д) спонтанный пневмоторакс

19.Какой признак не характерен для острого абсцесса легких?

а) гектическая лихорадка б) тонкостенная полость без уровня жидкости

в) эластические волокна в мокроте г) нейтрофильный лейкоцитоз д) примесь крови в мокроте

20.Какой инструментальный метод исследования наиболее важен для диагностики бронхоэктазов?

а) рентгеноскопия легких б) томография легких в) бронхоскопия г) бронхография д) спирография

21.К проявлениям бронхообструктивного синдрома при хроническом бронхите относится все, кроме:

а) надсадный кашель б) сухие свистящие хрипы

в) экспираторная одышка г) затруднение выделения мокроты д) инспираторная одышка

22.Больной 15 лет поступил с жалобами на кашель с выделением до 200 мл слизистогнойной мокроты с запахом, кровохарканье, повышение температуры до 38,2 С, недомогание, одышку. В детстве часто отмечал кашель. В течение последних 5 лет - ежегодные обострения. Наиболее вероятный диагноз:

а) бронхоэктатическая болезнь б) рак легких в) хронический абсцесс легкого

г) хронический бронхит д) поликистоз легкого