Клинические рекомендации / КР131+острый+миелолейкоз

4. Реабилитация

Специальных методов реабилитации при ОМЛ не существует. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. После окончания лечения рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить инсоляцию и физиопроцедуры.

5. Профилактика

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Молекулярно-генетические и клинические признаки ОМЛ, разделяющие больных на благоприятную и неблагоприятную прогностические группы

6.1 Беременность

Рекомендуется проведение лечения ОМЛ на фоне беременности мульдисциплинарной командой врачей, включающей гематолога, акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, в стационаре, имеющей возможности оказания акушерской помощи родоразрешения в экстренных ситуациях [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется беременным женщинам выполнять полный объем диагностических исследований при ОМЛ, как и у не беременных больных, в соответствии с классификацией ВОЗ [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Не рекомендуется выполнение стандартных рентгенологических метод обследований при беременности [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: С диагностической целью при беременности целесообразно применение магниторезонансных методов исследование, а также ультразвуковые исследования, в том числе легочной ткани.

Не рекомендуется отсрочка начала лечение ОМЛ при установлении диагноза во время беременности [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется при диагностике ОМЛ в течение первого триместра беременности, выполнить искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Однако, если женщина и ее семья настаивают на пролонгировании беременности, лечение может быть начато и в первом триметре беременности.

Рекомендуется при диагностике ОМЛ на сроке беременности 13-34 недели (после завершения первого триместра беременности), рекомендуется проведения ПХТ по программе «7 3» на фоне беременности при условии адекватного мониторинга плода и акушерской помощи [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется при диагностике ОМЛ после 36 недели выполнить родоразрешение до начала химиотерапии

[1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При гиперлейкоцитозе родоразрешение выполняется в ходе циторедуктивной терапии.

Рекомендуется в выборе лекарственных веществ во время беременности, в том числе цитостатических и антибиотических препаратов, руководствоваться соотношением риска-пользы для матери и плода [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Цитостатические препараты рассчитываются в соответствии с выбранной программой лечения (без редукции доз) на поверхность тела больной с корректировкой по весу во время лечения. При жизнеугрожающих осложнениях у матери возможно назначение антибиотических препаратов без учета их возможного тератогенного воздействия на плод (сульфаметоксазол/триметаприм при пневмоцистной пневмонии, ганцикловир при цитомегаловирусной инфекции и т.д.)

Рекомендуется на фоне беременности, с учетом возможного тератогенного воздействия метотрексата, выполнение интратекальных введений цитостатических препаратов без использования метотрексата [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется в ходе химиотерапии на фоне беременности регулярно выполнять УЗИ матки и плода и фетальное доплерографическое мониторирование плода [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется планировать срок родоразрешения с учетом дней введения цитостатических препаратов - не ранее чем через 2-3 недели после введения цитостатических препаратов, с целью уменьшение вероятности миелосупрессии у плода [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется выполнять родоразрешение методом кесарева сечения [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Выбор способа родоразрешение определяется состоянием плода, соматическим статусом пациентки, гематологическими показателями и строго в соответствии с акушерскими показаниями. Самопроизвольные роды могут быть выбраны как способ родоразрешения только при наличии у больной ремиссии ОМЛ, удовлетворительных показателей гемограммы и хорошем соматическом статусе пациентки и состоянии плода.

Не рекомендуется выполнять при родоразрешении эпидуральную анестезию при тромбоцитопении

<80х10^9/л и/или нейтропения (<1х10^9/л) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Рекомендуется при плановом преждевременном родоразрешении на сроке 24-35 недель проводить профилактику ОРДС плода – в/в введение дексаметазона 8-12 мг/сут. 2 дня в течение недели до родов [1].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1.Программное лечение заболеваний системы крови, под ред. Савченко В.Г. М.: Практика; 2012: 155—245.

2.Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Глава «Острые лейкозы» в книге «Клиническая онкогематология», под ред. Волковой М.А., М.: Медицина; 2001: 156-207.

3.Swerdlow S., Campo E., Yarris N.L. et al., eds. WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. Geneva: WHO PRESS; 2008: 110—55.

4.Döhner H., Estey E.H., Amadori S., Appelbaum F.R (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=appelbaum%2520fr%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=19880497)., Büchner T (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=b%25c3%25bcchner%2520t%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=19880497)., Burnett A.K (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=burnett%2520ak%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=19880497)., et al.; European LeukemiaNet (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=european%2520leukemianet%255bcorporate%2520author%255d). Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010; 115(3): 453--74. doi: 10.1182/blood-2009-07-235358.

(http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf)

1.Cornelissen J.J., Gratwohl A., Schlenk R.F., Sierra J (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=sierra%2520j%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=22949046)., Bornhäuser M (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=bornh%25c3%25a4user%2520m%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=22949046)., Juliusson G (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=juliusson%2520g%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=22949046)., et al. The European LeukemiaNet AML Working Party consensus statement on allogeneic HSCT for patients with AML in remission: an integrated-risk adapted approach. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2012; 9(10): 579—90. doi: 10.1038/nrclinonc.2012.150.

2.Averbuch D (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=averbuch%2520d%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)., (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)Orasch C (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=orasch%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)., (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)Cordonnier C (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)., (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)Livermore D.M (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=livermore%2520dm%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)., (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)Mikulska M (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=mikulska%2520m%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)., (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)Viscoli C (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=viscoli%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)., et al.; (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983)ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESCMID and ELN (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?

term=ecil4%252c%2520a%2520joint%2520venture%2520of%2520ebmt%252c%2520eortc%252c%2520ichs%252c%2520esgich%252 European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing

resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed? term=cordonnier%2520c%255bauthor%255d&cauthor=true&cauthor_uid=24323983) Haematologica. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24323983#%23) 2013; 98(12): 1826—35. doi: 10.3324/haematol.2013.091025

3.ECIL-4, 2011; Targeted therapy against multi-resistant bacteria in leukemic and hematopoietic stem cell transplant recipients: Guidelines of the 4th European conference on Infections in Leukemia (ECIL-4, 2011. D. Averbuch et al. Haematologica 2013.

4.ECIL-5, 2013; https://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/ECIL/ (https://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/ECIL/) Documents/2014 ECIL5/ECIL5antifungalprophylaxis 20062014 Final.pdf

Приложение А1. Состав рабочей группы

Афанасьев Б.В. д.м.н., профессор, директор НИИ детской гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, Санкт-Петербург

Баранова О.Ю. к.м.н., старший научный сотрудник отделения гематологии ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина, Москва;

Бондаренко С.Н. к.м.н., НИИ детской гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой, СанктПетербургский государственный медицинский университет, Санкт-Петербург,

Гапонова Т.В. к.м.н., заместитель генерального директора ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва

Грицаев С.В. д.м.н., главный научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург

Капорская Т.С. к.м.н., заведующая отделением гематологии ГБУЗ Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница, Иркутск,

Клясова Г.А. д.м.н., профессор, заведующая научно-клинической лабораторией микробиологии ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Константинова Т.С. ГБУЗ СО Областной гематологический центр Свердловской областной клинической больницы №1, Екатеринбург,

Кузьмина Л.А. к.м.н., заведующая научно-клиническим отделение трансплантации костного мозга ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Лапин В.А. к.м.н., заведующий отделением гематологии ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница, Ярославль

Паровичникова Е.Н. д.м.н., заведующая научно-клиническим отделом химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Савченко В.Г. академик, д.м.н., профессор, Генеральный директор ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Самойлова О.С. к.м.н., заведующая отделение гематологии ГБУЗ Нижегородской области Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко, Нижний Новгород,

Семочкин С.В. д.м.н., профессор, ФГБУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им.Д.Рогачева Минздрава России, Москва

Соколов А.Н. к.м.н., старший научный сотрудник научно-клинического отделения химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Троицкая В.В. к.м.н., заведующая научно-клиническим отделением химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ Гематологический Научный центр Минздрава России, Москва,

Шатохин С.В. д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону

Конфликт интересов: авторы не имеют конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1.Специалисты гематологи;

2.Специалисты онкологи;

3.Специалисты терапевты;

4.Специалисты акушеры-гинекологи;

5.Специалисты анестезиологи-реаниматологи;

6.Клинические фармакологи;

7.Студенты медицинских ВУЗов.

Методология сбора доказательств

Российская исследовательская группа по изучению ОЛ с 1992 г. провела 4 рандомизированных клинических исследования у больных ОМЛ в возрасте от 16 до 60 лет, и одно пилотное исследование по лечению ОМЛ у больных старше 60 лет, в которых принимали участие гематологические центры из более, чем 30 городов России. Результаты этих исследований неоднократно опубликованы и обсуждены на ежегодных рабочих совещаниях исследовательской группы. Кроме того, при создании национальных рекомендаций использован опыт и ряда федеральных гематологических центров.

Таким образом, итоги этих исследований и опыт по внедрению программной терапии ОМЛ в регионах РФ, а также заключения Европейских и Американских экспертных групп, были положены в основу настоящих рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором более 0,3;

поиск в электронных базах данных.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для определения качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка уровня доказательности (табл.14).

Методология разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов;

оценка значимости рекомендаций в соответствии с уровнем доказательности (см. табл. 1).

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs):

Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методология валидизации рекомендаций

Методы валидизации рекомендаций:

внутренняя экспертная оценка;

внешняя экспертная оценка.

Уровни доказательств.

Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов, систематических обзорах.

Уровень В. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.

Уровень С. Согласованные мнения экспертов и (или) немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Уровень D. Мнение экспертов.

Самый высокий уровень рекомендаций – А.

Таблица П1 Достоверность доказательств