Патологическая анатомия (А.И. Струков, В.В. Серов)

Рис. 2-14. Схема патогенеза AL-амилоидоза

ный синтез белка-предшественника SAA печенью, она же участвует и в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов этого белка.

При AL-амилоидозе сывороточные предшественники белка амилоидных фибрилл — L-цепи иммуноглобулинов. Возможны два механизма образования AL-амилоидных фибрилл: нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы; появление L-цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины (рис. 2-14). Таким образом, к патогенезу AL-амилоидоза причастна, прежде всего, лимфоидная система. С ее извращенной функцией связано появление амилоидогенных легких цепей иммуноглобулинов — предшественников амилоидных фибрилл. Роль макрофагальной системы при этом вторичная, соподчиненная.

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменен мало, и амилоидоз обнаруживают лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличен, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный, или сальный, вид.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (рис. 2-15, а) или равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидноизмененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго, — «саговая» селезенка. Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричневокрасная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе — «сальная» селезенка. «Саговая» и «сальная» селезенка — последовательные стадии процесса.

Рис. 2-15. Амилоидоз: а — амилоид в фолликулах селезенки («саговая» селезенка); б — амилоид в сосудистых клубочках почек; в — амилоид в стенках сосудов сердца;

г— амилоид в стенках сосудов легких

Впочках амилоид откладывается в стенке сосудов, капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом (рис. 2-15, б), разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

Впечени отложение амилоида наблюдают между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит сальной.

Вкишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, в стенках сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя. При значительном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.

Всердце амилоид обнаруживают под эндокардом, в строме и сосудах миокарда (рис. 2-15, в), в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к его увеличению — амилоидная кардиомегалия. Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

Вскелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид оседает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно

ипериневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.

Влегких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и вены (рис. 2-15, г), а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.

Вголовном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон и резкой атрофией эпидермиса.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо артерий железы, в глубокой старости встречается и амилоидоз островков.

Амилоидоз щитовидной железы тоже своеобразен. Отложения амилоида в строме и сосудах железы могут быть проявлением не только генерализованного амилоидоза, но и медуллярного рака железы — медуллярный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы. Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов и APUD-системы — медуллярный рак щитовидной железы, инсулома, карциноид, феохромоцитома, опухоли каротидных телец, хромофобная аденома гипофиза, гипернефроидный рак. В образовании APUD-амилоида доказано участие эпителиальных опухолевых клеток.

Исход неблагоприятный.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, к их функциональной недостаточности — хронической почечной, печеночной, сердечной, легочной, надпочечниковой, кишечной недостаточности (синдрому нарушенного всасывания).

Стромально-сосудистая жировая дистрофия

Стромально-сосудистая жировая дистрофия — липидоз, возникает при нарушении обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.

Нарушения обмена нейтральных жиров

Нарушения обмена нейтральных жиров проявляются общим или местным увеличением их запасов в жировой ткани.

Нейтральный жир — лабильный жир, обеспечивающий энергетические запасы организма. Он сосредоточен в жировых депо — подкожной клетчат-

ке, брыжейке, сальнике, эпикарде, костном мозге. Жировая ткань выполняет не только обменную, но и опорную, механическую функции, поэтому она способна замещать атрофированные ткани.

Ожирение, или тучность, — увеличение объема нейтрального жира в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выражается в обильном отложении жира в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке, средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется там, где она обычно отсутствует или имеется лишь в небольшом количестве, например в строме миокарда, поджелудочной железе (рис. 2-16, а). Большое клиническое значение имеет ожирение сердца при тучности. Жировая ткань, разрастаясь под эпикардом, окутывает сердце, как футляром (рис. 2-16, б). Она внедряется в строму миокарда, особенно в субэпикардиальных отделах, что ведет к атрофии мышечных клеток. Ожирение обычно больше выражено в правой половине сердца. Иногда вся толща миокарда правого желудочка замещена жировой тканью, в связи с чем может произойти разрыв сердца.

Классификация ожирения учитывает причину, внешние проявления (типы ожирения), степень превышения идеальной массы тела, морфологические изменения жировой ткани (варианты ожирения).

По этиологическому принципу выделяют первичное и вторичное ожирение. Причина первичного ожирения неизвестна, поэтому его называют идиопатическим.

Виды вторичного ожирения:

–алиментарное ожирение, причины которого — несбалансированное питание и гиподинамия;

–церебральное ожирение развивается при травме, опухолях мозга, ряде нейротропных инфекций;

–эндокринное ожирение — синдромы Фрелиха и Иценко–Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, гипогонадизм, гипотиреоз;

–наследственное ожирение — синдром Лоренса–Муна–Бидля и болезнь Гирке.

По внешним проявлениям различают симметричный (универсальный), верхний, средний и нижний типы ожирения. При симметричном типе жир относительно равномерно откладывается в разных частях тела. Верхний тип — накопление жира преимущественно в области подкожной клетчатки лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез. При среднем типе жир откладывается в подкожной клетчатке живота в виде фартука, при нижнем типе — в области бедер и голеней.

По превышению массы тела больного выделяют несколько степеней ожирения. При I степени ожирения избыточная масса тела составляет 20–29%, при II — 30–49%, при III — 50–99% и при IV — до 100% и более.

Характеристика морфологических изменений жировой ткани при ожирении учитывает количество адипозоцитов и их размер. На этом основании выделяют гипертрофический и гиперпластический варианты общего ожирения. При гипертрофическом варианте жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычно, при этом количество адипозоцитов не меняется. Адипозоциты мало чувствительны

а

б

Рис. 2-16. Ожирение: а — разрастание жировой ткани в строме поджелудочной железы (сахарный диабет); б — ожирение сердца, под эпикардом — толстый слой жира

рой в подкожной клетчатке конечностей и туловища появляются узловатые, болезненные отложения жира, похожие на липомы. В основе заболевания лежит полигландулярная эндокринопатия. Местное увеличение объема жировой ткани — нередко проявление вакатного ожирения (жирового замещения) при атрофии ткани или органа (например, жировое замещение почки или вилочковой железы при их атрофии).

Антипод липоматоза — регионарная липодистрофия, сущность которой — очаговая деструкция жировой ткани и распад жиров нередко с воспалительной реакцией и образованием липогранулем (например, липогранулематоз при рецидивирующем ненагнаивающемся панникулите — болезни Вебера–Крисчена).

Нарушения обмена холестерина и его эфиров

Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе тяжелого заболевания — атеросклероза. В интиме артерий крупного и среднего калибра накапливаются не только холестерин и его эфиры, но и липопротеиды низкой плотности и белки в плазме крови, чему способствует повышение сосудистой проницаемости. Накапливаемые высокомолекулярные вещества ведут к деструкции интимы, распадаются и омыляются. В результате этого в интиме образуется жиробелковый детрит (athere — «кашицеобразная масса»), разрастается соединительная ткань (sclerosis — «уплотнение») и формируется фиброзная бляшка, суживающая просвет сосуда.

Наследственная дистрофия, развивающаяся в связи с нарушением обмена холестерина, — семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз. Его относят к болезням накопления, хотя характер ферментопатии не установлен. Холестерин откладывается в коже, стенках крупных сосудов (атеросклероз), клапанах сердца и других органах.

Стромально-сосудистая углеводная дистрофия

Стромально-сосудистая углеводная дистрофия связана с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов. Стромально-сосудистая дистрофия, связанная с нарушением обмена гликопротеидов, — ослизнение тканей. Сущность его в том, что хромотропные вещества высвобождаются из связей с белками и накапливаются главным образом в межуточном веществе. В отличие от мукоидного набухания при этом происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Собственно соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся набухшими, полупрозрачными, слизеподобными, а их клетки — звездчатыми или причудливо отростчатыми.

Причина. Ослизнение тканей происходит часто вследствие дисфункции эндокринных желез, истощения (например, слизистого отека, или микседемы, при недостаточности щитовидной железы; ослизнения соединительнотканных образований при кахексии любого генеза).

Исход. Процесс может быть обратимым, однако прогрессирование его приводит к колликвации и некрозу ткани с образованием полостей, заполненных слизью.

Функциональное значение определяется тяжестью процесса, его продолжительностью и характером ткани, подвергшейся дистрофии.

Наследственные нарушения обмена гликозаминогликанов (мукополисахаридов) представлены большой группой болезней накопления — мукополисахаридозов. Основное клиническое значение имеет гаргоилизм, или болезнь Пфаундлера–Гурлера, для которой характерны непропорциональный рост, деформация черепа (массивный череп), других костей скелета, пороки сердца, паховая и пупочная грыжи, помутнение роговицы, гепато- и спленомегалия. Основа мукополисахаридозов — недостаточность специфического фактора, определяющего обмен гликозаминогликанов.

СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ

О смешанных дистрофиях говорят в тех случаях, когда морфологические проявления нарушенного метаболизма выявляют как в паренхиме, так и в строме, стенке сосудов органов и тканей. Они возникают при нарушениях обмена сложных белков — хромопротеидов, нуклеопротеидов и липопротеидов, а также минералов.

Нарушения обмена хромопротеидов (эндогенные пигментации)

Хромопротеиды — окрашенные белки, или эндогенные пигменты, — играют важную роль в жизни организма. Они участвуют в дыхании (гемоглобин, цитохромы), выработке секретов (желчь) и инкретов (серотонин), защите организма от действия лучевой энергии (меланин), пополнении запасов железа (ферритин), витаминов (липохромы). Обмен пигментов регулируется вегетативной нервной системой, эндокринными железами, он тесно связан с функцией органов кроветворения и системы моноцитарных фагоцитов.

Классификация. Эндогенные пигменты делят на 3 группы: гемоглобиногенные — различные производные гемоглобина; протеиногенные, или тирозиногенные, — связаны с обменом тирозина; и липидогенные, или липопигменты, — образуются при обмене жиров.

Нарушения обмена гемоглобиногенных пигментов

В норме гемоглобин проходит ряд циклических превращений, обеспечивающих его ресинтез и образование необходимых для организма продуктов. Эти превращения связаны со старением и разрушением эритроцитов (гемолиз, эритрофагия), постоянным обновлением эритроцитной массы. В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина образуются пигменты ферритин, гемосидерин и билирубин. В патологических

условиях вследствие многих причин гемолиз резко усилен и происходит как

вциркулирующей крови (интраваскулярно), так и в очагах кровоизлияний (экстраваскулярно). В этих условиях, помимо увеличения образующихся

внорме гемоглобиногенных пигментов, появляется ряд новых пигментов — гематоидин, гематины и порфирин.

Всвязи с накоплением гемоглобиногенных пигментов в тканях возникают разные виды эндогенной пигментации, которые становятся проявлением ряда заболеваний и патологических состояний.

Ферритин — железопротеид, содержащий до 23% железа. Железо ферритина связано с белком — апоферритин. В норме ферритин обладает дисульфидной группой — неактивная (окисленная) форма ферритина — SS-ферритин. При недостаточности кислорода происходит восстановление ферритина в активную форму — SH-ферритин, который обладает вазопаралитическим и гипотензивным свойствами. В зависимости от происхождения различают анаболический и катаболический ферритин. Анаболический ферритин образуется из железа, всасывающегося в кишечнике, катаболический — из железа гемолизированных эритроцитов. Ферритин (апоферритин) обладает антигенными свойствами. Ферритин образует берлинскую лазурь (железосинеродистое железо) под действием железосинеродистого калия и соляной, или хлористоводородной, кислоты (реакция Перлса) и может быть идентифицирован специфической антисывороткой при иммунофлюоресцентном исследовании. Большое количество ферритина содержится в печени (депо ферритина), селезенке, костном мозге и лимфатических узлах, где его обмен связан с синтезом гемосидерина, гемоглобина и цитохромов.

Вусловиях патологии количество ферритина может увеличиваться как

втканях, так и в крови. Повышение содержания ферритина в тканях наблюдают при гемосидерозе, так как полимеризация ферритина ведет к образованию гемосидерина. Ферритинемией объясняют необратимость шока, сопровождаемого сосудистым коллапсом, так как SH-ферритин играет роль антагониста адреналина.

Гемосидерин — полимер ферритина, образуется при расщеплении гема, представляет коллоидную гидроокись железа, связанную с белками, гликозаминогликанами и липидами клетки. Клетки, в которых образуется гемосидерин, называются сидеробластами, которые могут быть как мезенхимальной, так и эпителиальной природы. В их сидеросомах происходит синтез гранул гемосидерина (рис. 2-18), который постоянно обнаруживают в ретикулярных и эндотелиальных клетках селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлах. В межклеточном веществе он подвергается фагоцитозу сидерофагами.

Присутствие в гемосидерине железа позволяет выявлять его характерными реакциями: образованием берлинской лазури (реакция Перлса), турнбулевой сини (обработка срезов сульфидом аммония, а затем железосинеродистым калием и хлористоводородной кислотой). Положительные реакции на железо отличают гемосидерин от схожих пигментов — гемомеланина, липофусцина, меланина.