- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.
- •Жалобы
- •Анамнез заболевания:
- •Особенности анамнеза жизни:
- •Объективно:
- •Диагноз:
- •Рекомендованно дообследование:
- •Результаты обследования
- •Спасибо за внимание
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" Минздрава России
Клиническая демонстрация Травина В.В., 70 лет (ж)
Докладчик студент 3 курса ЛФ 345А группы Баранов Илья Андреевич
Лечащий врач Бобраков М.А.
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
На момент поступления пациентку беспокоят умеренные приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после погрешности в диете с разной периодичностью, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжога, горечь во рту, тошнота.
Боли во время каждого приступа развиваются постепенно, достигая максимальной интенсивности примерно через 1,5 – 3 часа.
Боли купируются приемом спазмолитиков (но-шпа), достижение эффекта препарата отмечает через 30 минут – 1 час после приема.
Анамнез заболевания:
|
Сентябрь |
Впервые |
амбулаторно были |
В январе 2022г. отметила |
|||
|
выявлены |
|
конкременты в |
умеренные |
|
|
|
|
2010 |
желчном пузыре по данным |
приступообразные боли в |
||||
|
|
УЗИ. |
|
|
правом |
подреберье, |
|
|
|
|
|
|
возникающие |
после |
|
|
|
|
|
|
погрешности |
в |
диете с |
В |
плановом |
порядке |
|
разной периодичностью. |
|||
|
|
|
|
||||
госпитализирована |
в |
По данным УЗИ 11.05.2022: «Конкремент в |
|||||
клинику им. Петра Великого |
|||||||
на хирургическое отделение |
желчном пузыре 32,1 мм с ярко |
||||||
№ 1 (13-1) для определения |
выраженной акустической тенью» |
|
|||||
дальнейшего лечения. |
|
|
|
|
|
Особенности анамнеза жизни:
•Профессиональный анамнез: Пенсионер. Проф. вредностей – нет.
•Наследственный анамнез: Мать перенесла инфаркт миокарда, страдала сахарным диабетом 2 типа.
•Гинекологический анамнез: Начало менструального цикла с 13 лет. Менопауза с 2000 года (удаление матки с придатками по поводу миомы). Беременности – 2, роды – 2, аборты – 0. Последний осмотр гинекологом – 08.2020 г.
•Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, бытовую химию отрицает.
•Привычные интоксикации: Не курит. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
•Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Перенесла удаление матки с придатками по поводу миомы в 2000 году. В 2005 году проведено удаление менингиомы позвоночника. В 2020 году перенесла острый инфаркт миокарда. В анамнезе имеет постинфарктный кардиосклероз, ИБС, атеросклероз, стенокардию II ф.кл., сахарный диабет второго типа, полип желудка. Инфекционные заболевания отрицает. По поводу хронических заболеваний принимает: Курантил, Индапамид, Конкор, Амлодипин, Аторис, Инсулин.
•Трансфузиологический анамнез: Гемотрансфузия в 2006 году.
•Страховой анамнез: Пенсионер. В выдаче листка нетрудоспособности не нуждается.
Объективно:
•Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 108 кг. Индекс массы тела (ИМТ) 37,4 кг/м².
•Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Рубцов и высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Складка на уровне пупка 4 см.
•Дыхательная система - дыхание жесткое, проводится во все отделы. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
•ССС - Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 77 ударов в 1 минуту. 1 тон ослаблен.
•Пищеварительная система - живот правильной формы, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, без грубых анатомических изменений. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи – положительные.
Диагноз:
Осн.: Камни желчного пузыря с другим холециститом (К80.1)
Соп.: постинфарктный кардиосклероз, ИБС, атеросклероз, стенокардия II ф.кл., сахарный диабет второго типа, полип желудка, эритематозная гастропатия на фоне умеренной атрофии, РСОО 4
Рекомендована терапия: хирургическое лечение – лапароскопическая холецистэктомия, профилактика стресс- поражения желудка – Ацикол 50мг, профилактика ТЭО – компрессионный трикотаж, Фрагмин 5000МЕ накануне и в течение 10 дней, АБ терапия – Цефазолин 2.0, Метрогил – 500.0
Рекомендованно дообследование:
1.Клинический анализ крови
2.Биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты, общий белок, билирубин фракции)
3.Клинический анализ мочи
4.Клинический анализ кала
5.Анализ кала на гельминты и простейшие
6.Рентгенологическое исследование органов грудной полости
7.Коагулограмма
9.У3И органов брюшной полости
10.ФГДЭС
11.Определение группы крови и резус-фактора 12.Анализ крови на сахар
13.Анализ крови на HBsAg, anti-HCV
14.Гепатосцинтиграфия
15.Холецистхолангиография
16.Консультирование хирурга
8. Электрокардиография
Результаты обследования
•УЗИ органов брюшной полости - заключение: Уз-признаки диффузно умеренной гиперплазии пониженной эхогенности паренхимы печени по типу жирового гепатоза. ЖКБ. Хронический холецистит. Уз-признаки диффузных изменений в поджелудочной железе по типу липоматоза.
•Конкремент в желчном пузыре 32,1 мм с ярко выраженной акустической тенью.
•Видеоэзофагогастродуоденоскопия – Эптелиальная неоплазия желудка. Эритематозная гастропатия на фоне умеренной атрофии. Подслизистое образование желудка? Дуодено-гастральный рефлюкс. КПДЖВП.