Uchebnoe_posobie

Оценить состояние больной на основании имеющихся лабораторных показателей ?

Какие лечебные мероприятия необходимо провести для восстановления нарушенного гомеостаза?

ЗАДАЧА 4.4

Женщина, 42 лет, которой в детстве был поставлен диагноз инсулинзависимого диабета, обратилась к врачу с жалобами на частые эпизоды гипогликемии, которые продолжали возникать, несмотря на снижение дозы инсулина. У пациентки также возникла аменорея. Ранее диабет контролировался хорошо, эпизоды гипогликемии возникали крайне редко и уровень HbA1c не превышал 6,5-7,0 %. Анализ истории болезни показал, что потребность пациентки в инсулине за последние 12 мес. снизилась с 48 до 28 ЕД.

Оценить состояние больной на основании имеющихся лабораторных показателей ?

ЗАДАЧА 4.5

Молодой мужчина, увлекающийся оздоровительным бегом, упал во время бега на десятимильную дистанцию. Он был в сознании, но дезориентирован, речь неразборчива. Мужчина был доставлен в больницу, пациенту было введено 25 г глюкозы внутривенно, и состояние его быстро улучшилось. Он сообщил, что страдает инсулинзависимым диабетом, что сегодня утром он ввел себе обычную дозу инсулина и съел обычный завтрак. Из лаборатории сообщили, что концентрация глюкозы в крови в момент госпитализации была 1,6ммоль/л. Пациенту были назначены дополнительно углеводы перорально, и он был выписан вечером с нормальной концентрацией глюкозы в крови. На следующий день ему было рекомендовано прийти на контрольный амбулаторный прием к специалисту-диабетологу.

Оценить состояние больного на основании имеющихся лабораторных показателей ?

Какие профилактические рекомендации следует дать этому больному ?

ЗАДАЧА 4.6

Женщина позвонила в службу скорой помощи, когда утром не смогла разбудить своего мужа; она обратила внимание на судорожные подергивания его левой руки и левой ноги. При осмотре в приемном покое больницы пациент был бледен, покрыт потом, пульс частый, слабого наполнения. Концентрация глюкозы в крови 0,8 ммоль/л. Пациент пришел в сознание после внутривенного болюсного введения глюкозы, но затем сознание его снова стало спутанным.

41

Для профилактики гипогликемии потребовалось постоянное внутривенное введение глюкозы на протяжении нескольких часов.

Жена сообщила, что в последнее время состояние здоровья мужа стало вызывать у нее все большее беспокойство. Будучи ранее человеком со спокойным характером, в течение последних шести месяцев он часто возвращался домой в плохом настроении, едва обращая внимание на свою жену и маленького ребенка, и сохранял угрюмое молчание до ужина. После еды он обычно вел себя нормально и часто не мог вспомнить, каково было его поведение до ужина. За два дня до госпитализации утром жена обнаружила его сидящим в постели и невидящим взглядом, смотрящим в стену, он был в сознании, но на вопросы не реагировал. Жене удалось напоить мужа сладким чаем, который он всегда пьет по утрам, после чего состояние его нормализовалось.

Измерение концентрации инсулина в сыворотке, показало концентрация инсулина в 80 мЕ/л на фоне гипогликемии. При осмотре отмечалась гепатомегалия, активность щелочной фосфатазы в сыворотке была повышена. Шесть месяцев спустя пациент умер.

Объясните с чем связан неблагоприятный исход заболевания у данного больного на основании имеющихся лабораторных показателей ?

Какой диагноз может быть поставлен при данной клинике и лабораторных показателях?

Причины развития данного симптомокомплекса ?

ЗАДАЧА 4.7

Пожилой мужчина был обнаружен спящим в заброшенном доме и его никак не удавалось разбудить. Накануне вечером он принял много алкоголя, что не было редким событием, но такого ступорозного состояния утром у него никогда ранее не возникало. Пациент был доставлен в больницу, где у него была обнаружена резкая гипогликемия. На внутривенное введение глюкозы последовала быстрая реакция, и, когда состояние пациента улучшилось, признаков опьянения не наблюдалось. Он отказался от дальнейшего лечения и в этот же день самостоятельно покинул больницу.

Объясните с чем связано данное состояние больного?

Какие лабораторные тесты необходимо провести для уточнения причины возникновения подобной клинической картины ?

ЗАДАЧА 4.8

У здоровой двухмесячной девочки, ранее находившейся на грудном вскармливании, возникла рвота после того, как ей дали подслащенное коровье молоко. Аналогичная реакция возникала после употребления фруктового сока, и иногда после такого кормления ребенок становился подавленным и сонливым. Мать давала девочке различные виды пищи, и постепенно научилась избегать тех продуктов, после которых ребенок чувствовал себя плохо. Девочка росла, но у нее сохранялось отвращение к сладкой пище и фруктам. Аналогичная история была и у ее брата, родившегося три года спустя.

42

Позднее, когда дети выросли и стали студентами медицинского университета, они заинтересовались, с чем связано их отвращение к определенным видам пищи.

Объясните с чем связано данное состояние ?

Какие патобиохимические явления ведут к появлению подобной клиники ?

ЗАДАЧА 4.9.

Больная Б., 35 лет. При поступлении жалуется на быструю утомляемость, слабость, жажду, похудание.

Объективно: состояние средней тяжести, пониженная упитанность, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа сухая. На ЭКГ

— признаки дистрофических изменений в миокарде. Органы грудной клетки (по данным рентгеноскопии) без отклонений от нормы. Общий анализ крови — без существенных изменений. Общий анализ мочи: удельный вес 1008, суточный диурез 3 л, сахар в моче 3%, суточная гликозурия 90 г. Холестерин крови 7,5 ммоль/л, мочевина крови — 4,43 ммоль/л, сумма буферных оснований (ВВ) — 24,1 ммоль/л. Сахар крови — 24,9 ммоль/л.

Оцените указанные сдвиги ? Компенсирован ли сахарный диабет?

Задача 4.10

Убольного с сахарным диабетом 1 типа показатели гликемического профиля

(6-13-17-21-6):

27,2 – 19,4 – 12,5 – 7,6 – 25,9 ммоль/л

Вопрос. Какое патобиохимическое состояние наблюдается у больного. Какие изменения необходимо ввести в базис-болюсную инсулинотерапию.

Задача 4.11

Убольного с сахарным диабетом показатели HbA1c составляют 9,8%, показатели фруктозамина находятся в пределах референтного интервала. Вопрос. Насколько целесообразно выполнение у пациента плановой операции на желчном пузыре.

Задача 4.12

Больной, страдающий сахарным диабетом 1 типа, в ожидании своей очереди на приеме у врача потерял сознание. При исследовании у него (cito!) цельной капиллярной крови с помощью глюкометра выявлена концентрация глюкозы 0,5 ммоль/л.

Вопрос. С развитием какого патобиохимического процесса связано потеря сознания у пациента. Перечислите, какие лекарственные препараты применяются при данном патобиохимическом нарушении.

Задача 4.13

Два больных в возрасте 17 лет потеряли сознание на приемном покое, по данным лабораторных исследований у одного больного: глюкоза крови 27 ммоль/л, ацетон мочи 15 ммоль/л; у второго больного: глюкоза крови 62 ммоль/л, ацетон мочи abs.

Вопрос. С развитием каких патобиохимических состояний связана потеря сознания у каждого из пациентов. Перечислите, какие лекарственные препараты применяются при данных патобиохимических нарушениях.

43

Занятие 5. Патобиохимия заболеваний щитовидной железы, нарушение обменных процессов в организме при гипертиреозе и гипотиреозе

Цель занятия. Овладение материалом темы необходимо для правильного понимания патологических биохимических процессов, происходящих в организме и приводящих к развитию различных клинических проявлений гипертиреозе и гипотиреозе. Полученные знания необходимы в профессиональной подготовке врача для клинической диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы.

I. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов

1. Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала студент должен знать: биохимические показатели тиреоидных гормонов в норме и патологические биохимические процессы, происходящие в организме при развитии гипертиреоза и гипотиреоза, алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы, перечень основных лабораторных анализов.

2. Задание для самоподготовки:

А) знать этапы синтеза тиреоидных гормонов и принципы регуляции их секреции в организме; Б) знать факторы, влияющие на результаты исследований, проводимых в

лабораторных условиях при определении гормонов и антител при патологии щитовидной железы.

В) изучить материалы лекционного курса, основной и дополнительной литературы, уделив особое внимание следующим основным вопросам темы:

6.знать причины, приводящие к нарушению обмена гормонов щитовидной железы;

7.представлять патобиохимические процессы, наблюдающиеся в организме при развитии гипертиреоза и гипотиреоза;

8.уметь сопоставлять клиническую картину заболевания с патобиохимическими изменениями в организме человека;

9.знать принципы диагностики гипертиреоза и гипотиреоза, лабораторные тесты, необходимые для обследования больных;

10.иметь представление об «эутиреозе у больных с хронической патологией»;

11.на основании знания биохимических процессов правильно ориентироваться в выборе терапии при заболеваниях щитовидной железы.

3. Содержание практического занятия:

Щитовидная железа секретирует три гормона: тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ), которые являются йодированными производными тирозина, и кальцитонин, полипептидный гормон. Гормоны Т4 и ТЗ

44

вырабатываются фолликулярными клетками, а кальцитонин секретируется С- клетками, которые имеют иное эмбриональное происхождение. Кальцитонин функционально.не связан с другими гормонами щитовидной железы и вовлечен в гомеостаз кальция; расстройства его секреции встречаются редко. Нарушения функции щитовидной железы, при которых возрастает или снижается секреция Т4 и ТЗ, встречаются часто.

Синтез и высвобождение тироксина стимулируются тропным гормоном гипофиза — тиреостимулирующим, или тиреотропным, гормоном (ТТГ). Секреция тропного гормона регулируется гормонами щитовидной железы (преимущественно Т4) по механизму отрицательной обратной связи. Они модулируют ответ гипофиза на воздействие гормона гипоталамуса — тиреотропинрилизинг-гормона (ТРГ). Глюкокортикоиды, допамин и соматостатин подавляют секрецию ТТГ.

Основным продуктом щитовидной железы является Т4. ТЗ вырабатывается в 10 раз меньше (соотношение может возрастать при заболеваниях щитовидной железы), большая часть ТЗ (примерно 80 %) образуется из Т4 путем дейодирования в периферических тканях, в частности в печени и почках. Активность ТЗ в 3-4 раза выше, чем активность Т4. В процессе дейодирования может образовываться также обратный трийодтиронин (гТЗ), который не обладает физиологической активностью. Он образуется вместо ТЗ при голодании и многих заболеваниях, не связанных со щитовидной железой. Возможно, образование активного либо неактивного метаболита Т4 играет важную роль в контролировании обмена энергии. Передняя доля гипофиза также принимает участие в превращении Т4 в ТЗ. Считается, что гипофиз определяет гормональный статус щитовидной железы, улавливая изменение концентрации ТЗ, обусловленное дейодированием в клетках передней доли гипофиза.

Гормоны щитовидной железы необходимы для нормального роста и развития организма и многосторонне влияют на процессы метаболизма. Они действуют, проникая в клетки и связываясь со специфическими рецепторами в ядре, где стимулируют синтез различных видов мРНК, влияя, таким образом, на синтез полипептидов, в том числе гормонов и ферментов. Их главный и наиболее очевидный эффект на метаболизм заключается в стимуляции уровня основного обмена, но точная молекулярная основа этого действия неизвестна. Гормоны щитовидной железы также увеличивают чувствительность сердечнососудистой и нервной системы к катехоламинам.

Синтез гормонов щитовидной железы включает ряд катализируемых ферментами специфических реакций, начиная с захвата йода железой и достигая кульминации при йодировании остатков тирозина в белке тиреоглобулине все эти реакции стимулируются ТТГ. Редкие врожденные формы гипотиреоза обусловлены наследственной недостаточностью какоголибо одного из описанных ферментов.

Тиреоглобулин хранится в щитовидной железе в коллоидных фолликулах, которые представляют собой скопления тиреоглобулинсодержащего коллоида, окруженные фолликулярными клетками щитовидной железы. Высвобождение гормонов щитовидной железы (стимулируемое ТТГ) включает в себя пиноцитоз коллоида фолликулярными

45

клетками, слияние с лизосомами с образованием фагоцитарных вакуолей и протеолиз. Таким образом, гормоны щитовидной железы попадают в кровоток. В результате протеолиза высвобождаются моно- и дийодтирозины; они обычно разрушаются в фолликулярных клетках щитовидной железы, а освободившийся йод сохраняется и повторно утилизируется. Небольшое количество тиреоглобулина также достигает кровотока.

Внорме концентрации Т4 и ТЗ в плазме крови составляют 60-150 нмоль/л

и1,0-2,9 нмоль/л соответственно. Оба гормона интенсивно связываются с белками, примерно 99,98 % Т4 и 99,66 % ТЗ связаны преимущественно со специфическим тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ) и, в меньшей степени, с преальбумином и альбумином. При нормальных концентрациях гормонов щитовидной железы ТСГ насыщен примерно на одну треть. Общепринятым является мнение, что только свободные, не связанные с белками, гормоны щитовидной железы обладают физиологической активностью. Хотя концентрация общего Т4 в норме в 50 раз выше концентрации ТЗ, различная степень связывания этих гормонов с белками приводит к тому, что концентрация свободного Т4 всего в 2-3 раза выше концентрации свободного ТЗ. В тканях большинство эффектов Т4, вероятно, являются результатами его превращения в ТЗ, так что по сути своей Т4 является прогормоном.

Точная физиологическая функция ТСГ неизвестна; у лиц с генетически детерминированным дефицитом этого белка никакой клинической патологии не определяется. Однако было высказано предположение, что интенсивное связывание гормонов щитовидной железы с ТСГ создает буфер, который поддерживает на постоянном уровне концентрацию свободных гормонов, если возникает тенденция к ее изменению.

Лабораторные тесты функции щитовидной железы необходимы для постановки диагноза и наблюдения за течением заболевания щитовидной железы. Большинство лабораторий осуществляют стандартный "профиль" тестов функции щитовидной железы (обычно это ТТГ и свободный Т4) и выполняют дополнительные тесты только в тех случаях, когда результаты стандартных тестов неоднозначны или того требует клиническая ситуация.

Определение концентраций свободного гормона вызывает большие технические трудности, поскольку связывание свободного гормона при проведении анализа (например антителами) вызовет нарушение равновесия между связанной и свободной формами гормона и высвобождение гормона из комплекса с белком.

Во время беременности, по причинам не вполне понятным, нормальные показатели свободного Т4 у женщин в эутиреоидном состоянии уменьшаются по мере развития беременности. Наблюдается увеличение концентрации ТСГ, обусловленное повышением содержания эстрогенов, и общего Т4, но эти изменения непропорциональны и вызывают снижение концентрации свободного Т4. Тиреоидный статус клинически не изменяется.

Определение концентрации свободного ТЗ является чувствительным методом диагностики гипертиреоза. У пациентов с гипертиреозом обычно повышены концентрации и сТ4, и сТЗ (сТЗ в значительно большей степени), но из этого правила существуют исключения. У небольшого числа пациентов с

46

гипертиреозом концентрация сТЗ повышена, но концентрация Т4 не повышена (хотя находится обычно на верхней границе нормы); это состояние называется "ТЗ-токсикоз".

Определение содержания ТТГ широко применяется как диагностический тест для гипотиреоза. При клинически выраженном заболевании концентрация ТТГ в плазме крови всегда повышена, нередко до очень высоких цифр. Меньшие увеличения наблюдаются в пограничных случаях, и в таких ситуациях определение содержания ТТГ является более чувствительным тестом, чем определение содержания Т4. Применяющиеся в настоящее время анализы на ТТГ достаточно чувствительны, чтобы разграничить нормальные показатели (0,3-5,0 мЕ/л) и концентрации, характерные для выраженного гипертиреоза (< 0,1 мЕ/л), но низкие концентрации могут наблюдаться также у лиц с субклиническими формами заболевания и у эутиреоидных пациентов при заболеваниях других органов ("эутиреоз больных"). Причинами «эутиреоза больных» являются снижение превращения Т4 в ТЗ в периферических тканях; изменение концентрации связывающих белков (до такой степени, что могут возникнуть технические ограничения при определении концентрации свободных гормонов и невозможно будет получить достоверные результаты); повышение содержания в плазме свободных жирных кислот, которые вытесняют гормоны щитовидной железы с участков связывания; другие (нетиреоидные) воздействия на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему, например кортизола, который может подавлять секрецию ТТГ.

При проведении теста с введение ТРГ концентрация ТТГ определяется непосредственно до и через 20 мин и 60 мин после внутривенного введения пациенту 200 мкг ТРГ. Нормальной реакцией является повышение концентрации ТТГ на 1-20 мЕ/л через 20 мин с последующим снижением до исходного уровня через 60 мин. При заболевании гипоталамуса реакция на введение ТРГ обычно (но не всегда) отсрочена, концентрация ТТГ в плазме через 60 мин превышает ту, что была через 20 мин после введения ТРГ.

Симптоматика у пациентов с заболеванием щитовидной железы может быть связана с повышением ее активности (гипертиреоз, приводящий к развитию тиреотоксикоза) или понижением (гипотиреоз, ведущий к микседеме). У обеих категорий пациентов может наблюдаться увеличение железы (зоб), но у пациентов, имеющих зоб, может быть и эутиреоидное состояние. Гипер- и гипотиреоз часто являются результатом аутоиммунного заболевания, хотя существует множество других причин этих состояний. Определение специфических аутоантител при заболевании щитовидной железы может дать полезную для диагностики информацию. Вариантами лечения гипертиреоза является применение антитиреоидных препаратов, радиоактивного йода и оперативное вмешательство; пациенты с гипотиреозом нуждаются в гормональной заместительной терапии.

При заболеваниях щитовидной железы возникают биохимические расстройства, не связанные непосредственно с тиреоидными гормонами и не имеющие диагностического значения. Примерами являются гиперкальциемия и гиперфосфатемия в некоторых случаях тиреотоксикоза и гиперхолестеринемия и гипонатриемия при гипотиреозе.

47

В плазме крови пациентов с заболеваниями щитовидной железы определяется большое количество аутоантител к тиреоидным антигенам. Например, тиреоидстимулирующие иммуноглобулины являются патогенными при болезни Грейвса. Тесты для их определения еще не доступны для широкой практики, но, возможно, они будут полезны для постановки диагноза болезни Грейвса как причины тиреотоксикоза при отсутствии характерных глазных симптомов, а также для предсказания возможности рецидива болезни Грейвса после курса лечения антитиреоидными препаратами. Очевидно, что антипероксидазные антитела (ранее называвшиеся антимикросомальными), которые в высоких титрах присутствуют у большинства пациентов с тиреоидитом Хашимото и у части пациентов с болезнью Грейвса, также являются патогенными. Антитиреоглобулиновые антитела (которые также определяются часто, но, по-видимому, не патогенны) и антитела к гормонам щитовидной железы могут связываться с Т4 и ТЗ, завышая результаты определения концентраций этих гормонов. Результаты обычно искажены настолько, что их ошибочность очевидна для врача, и они редко приводят к диагностическим ошибкам. Определение тиреоидных аутоантител может быть полезным у пациентов с неоднозначными результатами биохимических тестов, поскольку высокий титр антител подтверждает заболевание щитовидной железы, но не является диагностическим признаком. У большинства пожилых пациентов с тиреоидными аутоантителами клинически и биохимически определяется эутиреоидное состояние.

4. Выполнение работы на практическом занятии

1)программированный контроль исходного уровня знаний студентами темы занятия путем устного опроса их по вопросам для самоподготовки;

2)разбор с преподавателем сложных вопросов темы, недостаточно усвоенных студентами при самоподготовке;

3)изучение историй болезни пациентов с заболеваниями, сопровождающимися развитием гипотиреоза или гипертиреоза, поиск наиболее значимых патобиохимических показателей, отражающих нарушения обмена гормонов щитовидной железы;

4)решение клинико-лабораторных задач моделирующих лабораторные особенности диагностики патобиохимии обмена гормонов щитовидной железы;

5)заключительный контроль знаний студентов, студент при собеседовании с преподавателем должен показать умение правильно оценивать результаты лабораторных анализов у больных с гипо- и гипертиреозом, уметь правильно назначать и понимать цель мониторинговых и скрининговых биохимических исследований при патологии щитовидной железы, решать задания для заключительного тестового контроля.

48

5. Клинико-лабораторные задачи

ЗАДАЧА 5.1

Зная, что заболевания щитовидной железы часто встречаются у пожилых людей, семейный врач назначил тесты функции щитовидной железы пожилой женщине, госпитализированной с тяжелым целлюлитом ноги, возникшим как осложнение инфекции вросшего ногтя.

Пациентку успешно лечили по поводу инфекции, и перед выпиской были повторно сделаны тесты функции щитовидной железы: концентрация ТТГ в сыворотке — 6 мЕ/л, сТ4 — 12 пмоль/л и сТЗ — 4,7 пмоль/л.

Оцените состояние больной на основании клинической картины и лабораторных анализов ?

С чем связано изменение показателей уровня гормонов щитовидной железы в процессе лечения ?

ЗАДАЧА 5.2

Девушка, 24 года, физиотерапевт, обратилась к врачу с жалобами на повышенную влажность кожи, мешающую ей во время работы. Также ее беспокоили появившаяся выпуклость глаз и снижение массы тела, хотя аппетит не изменился. При осмотре обращали на себя внимание пульс (92 удара в мин в состоянии покоя) и несколько увеличенная щитовидная железа.

Изотопное сканирование показало увеличение щитовидной железы с равномерно повышенным захватом. В сыворотке в высоком титре обнаружены аутоантитела к пероксидазе щитовидной железы и тиреоглобулину.

Оцените состояние больной на основании клинической картины и лабораторных анализов ?

Какие лечебные мероприятия необходимо провести для восстановления нарушенного гомеостаза ?

ЗАДАЧА 5.3

Вскоре после выпускных экзаменов у студентки медицинского университета появились расстройства сна, тахикардия с ощущением перебоев в области сердца; она также заметила, что кисти рук стали теплыми и влажными. Ее лечащий врач был уверен, что все симптомы связаны с волнением во время

49

экзаменов, но все-таки решил взять кровь для определения функции щитовидной железы.

Эти результаты были сочтены неоднозначными, был выполнен тест с ТРГ :

Оцените состояние больной на основании клинической картины и лабораторных анализов ?

ЗАДАЧА 5.4

Служащий был вынужден обратиться за медицинской помощью из-за появления странностей в своем поведении. Он отметил снижение умственных способностей, появление нерешительности. В последнее время вынужден отказаться от ежедневной игры в сквош, объясняя это "отсутствием энергии для игры". Раньше он раздражал своих коллег просьбами открывать окна в помещении даже в холодную погоду, а теперь не возражает, если окна все время закрыты. Изменился и его внешний вид — кожа стала землистого цвета, волосы грубыми и потерявшими блеск, При физикальном обследовании выявлены брадикардия и медленная релаксация четырехглавой мышцы. Зоба у

Оцените состояние больной на основании клинической картины и лабораторных анализов ?

Какие лечебные мероприятия необходимо провести для восстановления нарушенного гомеостаза ?

ЗАДАЧА 5.5

Женщина-бизнесмен, 55 лет, участвовала в скрининговой медицинской программе, проводившейся ее компанией. Программа предусматривала различные анализы и тесты, в том числе оценку функции щитовидной железы.

Лабораторные данные:

Сыворотка: ТТГ - 8 мЕ/л; сТ4 - 12 пмоль/л; Через 6 месяцев концентрация ТТГ в сыворотке увеличилась до 29 мЕ/л, а

сТ4 была 9 пмоль/л.

Оцените состояние больной на основании клинической картины и лабораторных анализов ?

Какие лечебные мероприятия необходимо провести для восстановления нарушенного гомеостаза ?

50