книги2 / 126

расти для населения старше 85 лет. Почти 2/3 госпитализированных людей старше 65 лет, многим поставлен диагноз «деменция».

Стационар на дому обеспечивает скоординированную, междисциплинарную и комплекснуюпомощьнадомудлялюдей,которыемоглибытьгоспитализированы.Этот уровень ухода требует дополнительной подготовки для персонала, чтобы наделить его навыком ухода за пациентами с более тяжелыми заболеваниями13.

1.4.СтраныЕвросоюза

1.4.1.Общиесведения

В 2019 г. объем европейского рынка ухода на дому оценивался в 84,2 млрд долл. США,иожидается,чтосовокупныйгодовойтемпростасоставит7,6%впериодс2020 по 2027 г. Предполагается, что из-за старения населения государственные расходы (на здравоохранение, уход, пенсии и т. д.) увеличатся на 1,7 % – до 26,7 % ВВП с 2016

по 2070 г.14

Кроме того, достижения в области медицинского оборудования, фармацевтики и услуг,атакжеинновациивтехнологияхсделалирешенияпоуходунадомудоступными для людей, которые привязаны к дому и предпочитают медицинское обслуживание в домашних условиях.

1.4.2.Франция

Деятельностьпогоспитализациинадому(HomeHospitalization,HH)сталаразвиваться во Франции после 1950-х гг. НН позволяет пациентам, страдающим тяжелыми острыми или хроническими патологиями, продолжать получать лечение 7 дней в неделю, 24 ч в сутки в домашних условиях. Это центральный вопрос политики здравоохранения в уходе за пациентами [8].

Франция ставит стационар на дому в качестве приоритетной политики в области здравоохранения.СтратегияразвитияздравоохраненияФранциинаправленанаснижение нагрузки на больницы. Министерством здравоохранения установлены целевые показатели для деятельности стационара на дому: 35 пациентов/год на 100 тыс. населения (в 2020 г. – 25 пациентов/год на 100 тыс. населения).

Во Франции работает 300 отделений стационаров на дому (20 тыс. койко-мест), охватывающих всю территорию Франции, из них: государственные – 25 %, частные ком-

мерческие–17 %, частныенекоммерческие–58 % (в среднем на одно отделение при-

ходится 30 пациентов/сут). Государство поощряет поддержку стационара на дому по ряду причин:

13Why Hospital at Home? URL: https://www.hospitalathome.org.uk/what-is-hospital-at-home.

14Grandview Research. Europe Home Care Market. URL: https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/ europe-home-care-market.

10 1. Модели «стационар на дому» в мире

•соответствие ожиданиям пациента;

•снижение риска внутрибольничных инфекций;

•менее затратное лечение, чем в круглосуточном стационаре;

•преемственность в оказании медицинской помощи.

Существует схема лицензирования стационара на дому – разрешения на деятельность, которое выдается региональными службами здравоохранения в рамках регио­нального плана развития здравоохранения. Разрешения выдаются на определенную территорию и на определенный срок (7 лет) с возможностью продления.

Установлен метод финансирования, благоприятный для развития стационара на дому: организация стационара на дому получает финансирование от фонда медицинского страхования либо дополнительные средства от пациента по прейскуранту, суточные тарифы устанавливаются Министерством здравоохранения. Тарифы зависят от режима поддержки и индекса Карновского (общее состояние онкологического больного рекомендовано оценивать по индексу Карновского). Дневные тарифы составляют в среднем 200 евро/сут (ср.: стоимость госпитализации в стационаре – 700 евро/сут)15.

1.4.3.Испания

В Испании стационар на дому определяется как «альтернатива ухода, состоящая из организованной модели, способной обеспечить комплекс медицинской, сестринской помощи и внимания больницы, обеспечиваемого медицинскими работниками и материальными ресурсами самой больницы» [9].

Стационар на дому – подход к здравоохранению, который предусматривает активное лечение пациента медицинскими работниками на дому при его состоянии, требующем стационарного лечения. HaH позволяет оказывать помощь пациентам с легким или средней тяжести заболеванием, выписанным из отделения неотложной помощи, что обеспечивает большую доступность больничных коек для более тяжелых случаев. Эта модель медицинской помощи вовлекает лица, которые осуществляют уход, в процесс оказания медицинской помощи, предоставляя больше информации без посещений больниц и снижая вероятность заражения внутрибольничными инфекциями [10].

ВИспаниисуществуетдваосновныхтипапрограммHaH:ранняявыпискасподдерж-

кой (Early Supported Discharge, ESD) и предотвращение госпитализации (Admission Avoidance,AA).ESDнаправленанаускорениевыпискигоспитализированныхпациентов, тем самым частично заменяя стационарное лечение. AA принимает пациентов непосредственно в HaH на основании направлений врача общей практики, что позволяет им избегать посещений больницы, или же путем прямой госпитализации из отделения неотложной помощи без пребывания в стационаре.

15Лучшие практики организации медпомощи в России и мире // ВШОУЗ. URL: https://www.vshouz.ru/news/vshouz/ wcs-8039/.

Согласно систематическим обзорам есть некоторые преимущества, которые можно получить с помощью этого вида услуг: снижение шестимесячной смертности, частоты повторных госпитализаций и средней продолжительности пребывания в больнице; улучшение повседневных функциональных результатов и качества жизни; снижение стресса и дополнительной нагрузки на лиц, осуществляющих уход; снижение затрат. Тем не менее существует ограниченное количество данных об эффективности этих типов программ в качестве альтернативы стационарному лечению, что подвергает их результативность сомнению [9].

1.4.4.Швеция

Общие сведения. Одной из основных проблем, стоящих перед шведским здравоохранением, является отсутствие сотрудничества между муниципальной медицинской помощью на дому и региональной первичной медико-санитарной помощью. Различные типы поставщиков медицинских услуг часто работают в закрытых системах, что затрудняет получение целостной картины состояния здоровья пациента и истории его лечения.

Модель Боргхольма. Модель Боргхольма была разработана в ответ на эту проблему. Она направлена на создание тесного сотрудничества между первичной медико-са- нитарной помощью, муниципальной медико-санитарной помощью и специализированной медико-санитарной помощью. Модель Боргхольма привлекла большое внимание благодаря своим хорошим результатам в оказании помощи пожилым пациентам. Модель, основанная на потребностях пациентов, в настоящее время проходит научную оценку исследователями из Университета Упсалы.

Цель оказания медицинской помощи и ухода по данной модели состоит в том, чтобы пациенты (особенно пожилые и люди со сложными потребностями в уходе) получали непрерывное лечение и в максимально возможной степени посещали одних и тех же врачей.

В модели участвуют пожилые и люди со сложными потребностями в уходе, которые помещаются в виртуальную домашнюю больницу для ухода за ними. Цель состоит в том, чтобы связать пациента, муниципалитет и регион в цифровом виде через специальную платформу IoT таким образом, чтобы все стороны могли сотрудничать. Медицинский персонал муниципалитета имеет доступ к системе медицинской документации региона, и большая часть анализов и обследований проводится надомуупациента.ВмуниципалитетеБоргхольмбригадаскоройпомощитакжеподключена к этой модели16.

1.5.РоссийскаяФедерация

СогласноПриказуМинздравсоцразвитияРоссииот15мая2012г.№543н«Обутверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» стационар на дому создается для оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной

16 Successful Care Model with Virtual Home Hospital. URL: https://www.uu.se/en/news/article/?id=19538&typ=artikel.

12 1. Модели «стационар на дому» в мире

медицинской помощи в медицинскую организацию. Он может организовываться при условии, что состояние здоровья пациента и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому [11]. Отбор пациентов для лечения проводится по представлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.

В стационаре на дому ежедневно осуществляются следующие действия:

• наблюдение пациента врачом-специалистом и медицинской сестрой;

• проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур;

• консультация врачей-специалистов по профилю заболевания.

В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за пациентами может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания пациент должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар17.

Исследование, проведенное в России в 2020 г., показало, что в стационарах на дому проходили лечение ²/3 (64,4 %) лиц старше трудоспособного возраста, 15,1 % – взрослых трудоспособного возраста, 20,5 % – детей (рис. 4).

15,1

Рис. 4. Распределение пациентов стационаров на дому по возрасту, %

Ведущими причинами лечения взрослых пациентов в стационарах на дому являлись болезни системы кровообращения (65,4 %), костно-мышечной системы и соединительной ткани (11,8 %), нервной системы (6,0 %) (рис. 5).

17Приказ Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н (ред. от 21 февраля 2020 г.) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (зарегистрировано в Минюсте России 27 июня 2012 г. № 24726).

Рис. 5. Распределение пациентов стационаров на дому по нозологиям, %

Основными поводами для прохождения лечения детей в стационарах на дому являлись болезни органов дыхания (90,5 %) [11].

Внедрение стационарозамещающих технологий, в том числе стационаров на дому, нацелено на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения, улучшение качества и доступности медицинских услуг населению [2].

2.Применениемодели«стационар надому»приотдельныхзаболеваниях

2.1.Сердечно-сосудистыезаболевания

2.1.1.Общиесведения

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания остаются лидирующей причиной смертности во всем мире уже 20 лет18. По оценкам, в 2019 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,9 млн человек, что составляет 32 % всех смертей в мире. Из этих смертей 85 % были вызваны сердечным приступом и инсультом19 (рис. 6).

Китай

Индонезия

Рис. 6. Страны с самым высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, человек20

18ВОЗ публикует статистику о ведущих причинах смертности и инвалидности во всем мире за период 2000– 2019 гг. URL: https://www.who.int/ru/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability- worldwide-2000-2019.

19Cardiovascular diseases (CVDs) // WHO. URL: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/ cardiovascular-diseases-(cvds).

20RothG.A.etal.GlobalBurdenofCardiovascularDiseasesandRiskFactors,1990–2019:UpdatefromtheGBD2019Study // Journal of the American College of Cardiology. 2020. Vol. 76, Is. 25. P. 2982–3021. URL: https://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S0735109720377755.

2.1.2.США

По прогнозам, к 2035 г. у более 130 млн взрослых, или 45,1 % населения США, будет какое-либо сердечно-сосудистое заболевание. Ожидается, что общие расходы на здравоохранение достигнут 1,1 трлн долл. США в 2035 г., при этом прямые медицинские расходы составят 748,7 млрд долл. США, а косвенные – 368 млрд долл. США (рис. 7).

По оценкам, В среднем

По данным за 2016 г., 1 из 6 мужчин и 1 из 7 женщин в США в настоящее время курят

По прогнозам, к 2035 г. более 130 млн человек взрослого населения США, или 45,1 %, будут иметь

то или иное сердечно-сосудистое заболевание, а общие затраты на лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями достигнут

1,1 трлн долл. США, при этом прямые медицинские расходы составят 748,7 млрд долл. США, а косвенные – 368 млрд долл. США

Рис. 7. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска, влияющих на их развитие, в США21

ВСША особое внимание среди сердечно-сосудистых заболеваний уделяют сердечной недостаточности. На 2018 г. распространенность сердечной недостаточности составляла 6,5 млн человек, кроме того, пациенты с данным заболеванием имеют высокие показатели повторной госпитализации. Понимание принципа лечения сердечной недостаточности в домашних условиях может переосмыслить «проблему» повторной госпитализации и в конечном счете обосновать альтернативные стратегии. Также высокие затраты, связанные с лечением сердечной недостаточности, которые, как ожидается, достигнут 70 млрд долл. США к 2030 г., остаются серьезной проблемой для политики общественного здравоохранения [13].

Впопыткеулучшитьмедицинскоеобслуживаниеиснизитьзатратыкакевропейские, так и американские руководства по сердечной недостаточности рекомендуют внедрение программ ведения пациентов с сердечной недостаточностью посредством организованной системы специализированной помощи для улучшения симптомов и сокращения числа госпитализаций.

21Cardiovascular Diseases Affect Nearly Half of American Adults, Statistics Show. American Heart Association News. 2019. URL: https://www.heart.org/en/news/2019/01/31/cardiovascular-diseases-affect-nearly-half-of-american-adults- statistics-show.

16 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Двумя наиболее широко распространенными программами являются клиники сердечной недостаточности и программы ухода на дому. И в той, и в другой про-

грамме пациенты обычно получают многопрофильную помощь под руководством медицинской сестры с минимальным участием врача или без него. Как правило, эти программы включают усиленный уход и последующее наблюдение специально обученным персоналом с доступом к специализированным клиникам сердечной недостаточности.

Оказание медицинской помощи пациенту в стационаре на дому представляет собой надежную альтернативу, приносящую многочисленные преимущества как пациенту, так и системе здравоохранения. Обеспечение интенсивности ухода (медицинский и сестринский уход), аналогичного тому, который предоставляется в больнице, и ухода, который не может быть обеспечен обычными услугами по уходу на дому, является основным требованием модели HaH.

Применение модели «стационар на дому» к пациентам с сердечной недостаточностью продемонстрировало увеличение времени до повторной госпитализации, снижение затрат и улучшение качества жизни, связанного со здоровьем [14].

2.1.3.Австралия

По данным Австралийского статистического бюро, в 2018–2019 гг. примерно 1,2 млн взрослых австралийцев (4,8 % населения) страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультами или заболеваниями сосудов. В 2018–2019 гг. 591 тыс. человек была госпитализирована в Австралии с сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве основного диагноза. Это был значительный рост по сравнению с 2000– 2001 гг., когда было госпитализировано 530 тыс. человек.

Рис. 8. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов в Австралии, %

22Heart, Stroke & Vascular Diseases Statistics. URL: https://www.australiawidefirstaid.com.au/resources/ heart-stroke-vascular-diseases.

В 2019 г. в Мельбурне результаты исследования случаев повторной госпитализации, смертности и осложнений, связанных с лечением, у пожилых людей, которые проходили лечение в стационаре на дому (HITH) по поводу острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (Congestive Cardiac Failure, CCF), отобразили отсутствие различий между теми, кто лечился в HITH, и теми, кто получал лечение с таким же заболеванием в больнице. У пациентов HITH была более длительная продолжительность пребывания, но более низкая стоимость дня госпитализации (669,42 долл. США против 1 377,58 долл. США). HITH является безопасной, эффективной и рентабельной альтернативой стационарному лечению острой декомпенсиро-

ванной CCF [15].

Отдельно стоит рассмотреть Northern Health (NH) – крупную столичную службу здравоохранения Мельбурна. Служба стационара на дому запустила программу лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности в августе 2013 г. Схема ведения HITH по поводу CCF в NH включает визиты медицинской сестры до двух раз в день для введения лекарств, в том числе внутривенных, и оценки веса, отека ног, хрипов в легких и общего клинического состояния. Также включены анализы крови, такие как определение уровня мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке.

Лечение острой декомпенсации CCF в HITH не уступает, если не превосходит, традиционную модель стационарного лечения. HITH не оказывает отрицательного влияния на смертность и повторную госпитализацию. Стационар на дому для пациентов с сердечной недостаточностью может отсрочить повторную госпитализацию, снизить затраты и улучшить качество жизни, связанное со здоровьем [15].

2.1.4.СтраныЕвросоюза

Общие сведения. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в ЕС. Болезни системы кровообращения ложатся значительным бременем на систему здравоохранения и государственный бюджет. В 2017 г. в ЕС было зарегистрировано 1,71 млн смертей от болезней системы кровообращения, что эквивалентно 36,7 % всех смертей23.

Болгария, Литва, Германия, Австрия, Латвия и Венгрия сообщили о более чем 3 тыс. случаев выписки из стационара на 100 тыс. жителей среди тех, кто лечился от болезней системы кровообращения в 2019 г. (рис. 9).

Нидерланды. Здравоохранение Нидерландов состоит из сектора лечения (в основномбольниц)исектораухода,включаядомапрестарелыхипоставщиковуслугпоуходу на дому, которые часто объединяются в более крупные организации. Noordwest Ziekenhuisgroep и организация VVT Omring начали сотрудничество для разработки программы стационарного ухода на дому для ослабленных кардиологических пациентов (рис. 10).

18 2.Применениемодели«стационарнадому»приотдельныхзаболеваниях

Примечание. Данные по Греции отсутствуют; 1 – 2018 г.; 2 – 2016 г.

Рис. 10. Организационная модель «стационар на дому» компаний Noordwest Ziekenhuisgroep и Omring