книги2 / 192
.pdf
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ 211
источники доступных данных). Далее проясняются личные ценности пациента путем информирования пациента об исходах заболевания, которые могут наступить без лечения, и о побочных эффектах терапии, после чего больного просят количественно сравнить вред заболевания и вред лечения: во сколько раз, с его точки зрения, один вред тяжелее другого? Например, пациент может оценить, что для него исход болезни примерно в 10 раз хуже, чем побочные эффекты лечения. Может быть применена также некая визуальная шкала оценки, представляющая собой отрезок прямой с нанесенными на нем крайними значениями 0 и 1. Больному предлагают проставить на этой шкале его собственные отметки полезности для каждого состояния.
По этим отметкам на шкале клиницист может оценить примерное соотношение индивидуальных предпочтений своего пациента. Даже если отвлечься от того, что все это весьма своеобразный способ общения с больным человеком, в данном методе оценки пользы индивидуальной терапии обнаруживаются определенные проблемы. Сами авторы указывают, что пациент может испытывать затруднения с количественным выражением своих предпочтений, может быть неопределенность в отношении поправочных коэффициентов, а также сам процесс расчета может занять много времени (у авторов он занимает около шести с половиной минут). Поэтому эта модель может быть применена только как приблизительная и лишь в относительно простых и отработанных клинических случаях.
Для нас же здесь показательно то, что эта модель не столько может или должна служить практическим и массовым способом оценки вреда / пользы, сколько выступает в качестве рационализирующего образца per se - примера, с помощью которого клиницист должен учиться рационализировать свое клиническое мышление и поведение. Эта модель ясно демонстрирует также особенности схем коммуникативной практики в русле научно-доказательной концепции.
Дискурс доказательной медицины опирается на измерения, вероятностные данные, статистические пороги, систематические обзоры, мета-анализы, оценочную шкалу уровней надежности доказательств, а также информационные ресурсы, коллекции результатов RCT, электронные библиотеки, поисковые машины и запросы и т.п. Здесь следует обратить внимание на то, вся эта система доказательной практики выстраивается не вокруг индивидуального пациен-
та, а вокруг информации.
Соответственно, предприятие ЕВМ - это в некотором роде особая технология производства, обработки, поиска и использования специализированной информации. При этом вопросы реального включения данной информации в местные контексты остаются слабо проработанными.
Еще одним центральным понятием доказательного предприятия, на которое, собственно, и нацелены все стратегии рационализации лечебной практики, является эффективность. Дискурс доказательной медицины буквально «заряжен» эффективностью, как это, впрочем, характерно для любой технологизированной сферы мышления и деятельности вообще. При этом дискурс эффектив-
Монография | www.naukaip.ru
212 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
ности имеет как индивидуальный ракурс (клиническая эффективность, efficacy), так и социетальный (экономическая эффективность, еfficiency).
Для достижения эффективности предлагается подход, существенно базирующийся на количественных оценках. Доказательная медицина направлена на оценку дискретных единиц действия (вмешательств), их сравнение на предмет их сравнительной эффективности, рассмотрение риска и пользы и их взвешивание на весах принятия решений. Сам процесс клинического решения должен быть высоко структурированным и калькулятивным, включая выделение четких альтернатив и систематическое рассмотрение вероятности и полезности исходов. Доказательная медицина использует также монетарные значения (или их клинические эквиваленты – например, полезности), оценивая вмешательство в его абсолютной или относительной стоимости (издержки contra выгоды).
Вся эта калькулятивно-оценочная работа, возможно, вполне полезна для практики. Серьезное препятствие, однако, состоит в том, что рутинная клиническая активность лечащего врача на самом деле далеко не во всем охватывается такими числовыми оценками. Результаты научных исследований и обзоров не дают нам ответ на вопрос, как нам следует поступать в том или ином индивидуальном случае, при работе с данным конкретным пациентом или данным затруднением. Они могут лишь предоставить нам предельно уточненные кванты информации, которые необходимо встроить в связную, холистическую клиническую деятельность.
Помимо дискретных компонентов, клиническая практика содержит и явные области «непрерывного» мышления, когда врач опытным путем осторожно подбирает пациенту препарат среди нескольких «препаратов выбора» или же регулирует дозировку лекарства, постепенно то увеличивая, то снижая ее; применяет выжидательную тактику, постепенно накапливая клинические данные о пациенте и склоняясь к тому или иному клиническому суждению и т.п. Интуитивная оценка риска, которая близка к ежедневной клинической работе, на самом деле вряд ли артикулируется в численных терминах (шансах, отношениях вероятностей).
Таким образом, доказательная медицина существенно усиливает формаль- но-техническое начало в структуре клинической практики, что одновременно означает новый виток наращивания технической нормативности (и без того значительно доминирующей) как в медицинской деятельности в целом, так и в ее коммуникативной составляющей.
Список источников
1 Evidence-based Medicine: How to Practise and Teach EBM / Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. Second Edition. Churchill Livingstone: Edinburgh, 2000.
2 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine // JAMA. 1992 Nov 4; 268 (17): 2420-
Монография | МЦНС «НАУКА И ПРОСВЕЩЕНИЕ»
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ 213
2425
3 Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера, 1998
4Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2019.
5Masic I., Miokovic M., Muhamedagic B. Evidence Based Medicine – New Approaches and Challenges. Acta Informatica Medica. 2008; 16(4): 219–225. doi: 10.5455/aim.2008.16.219-225
6Clinical practice guidelines: directions for a new program. Institute of Medicine. National Academy Press, Washington, 1990.
7McNeil B.J. Hidden barriers to improvement in the quality of care // NEJM, 2001, vol. 345, N. 22, p. 1612-1620.
Монография | www.naukaip.ru
214 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
Авторский коллектив
Аванесян Э.А., Андрющенко О.В., Артамонникова С.В., Ахатова М.С., Ашрафьян К.Э., Баубекова Г.Д., Бекбосынова Ж.С., Березина Е.С., Вершинина С.В., Винокуров Е.Г., Воливок О.А., Давидчук Н.Н., Демичева В.В., Еременко О.И., Ермишина О.Ф., Жантикеев С.К., Жиентаева Б.Ж., Камалетдинова А.И., Каткова Е.А., Лехтянская Л.В., Литвинова П.А., Мансуров О.П., Пальчикова Н.С., Плохих Е.Д., Ткачёва А.В., Ушаков Е.В., Хечиева А.Ц., Ходякова А.К.
НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕ
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
Монография
Под общей редакцией кандидата экономических наук Г. Ю. Гуляева
Подписано в печать 27.11.2022. Формат 60×84 1/16. Усл. печ. л. 12,2 Тираж 500 экз.
МЦНС «Наука и Просвещение» 440062, г. Пенза, Проспект Строителей д. 88, оф. 10
www.naukaip.ru
Монография | МЦНС «НАУКА И ПРОСВЕЩЕНИЕ»