Непосредственное исследование ребенка.Под ред. Дорофеевой., 1998
.docганов, изменениями обмена веществ.
Методика исследования костно-суставной системы
Исследование костной системы проводится осмотром, ощупыванием и
измерением в следующей последовательности : голова, грудная клетка,
позвоночник, верхние и нижние конечности. При осмотре головы обращают
внимание на величину и форму, на соотношение лицевой и мозговой час-
тей. Оценка величины и формы головы в некоторой степени субъективны,
особенно это относится к величине головы, так как одна и та же величи-
на головы различно воспринимается исследователем у истощенного ребенка
- дистрофика и у ребенка с избыточным питанием - паротрофика. В связи
с этим при оценке головы необходимо пользоваться наряду с осмотром
данными измерений окружности головы. Патологические изменения головы
могут проявится в увеличении ее ( макроцефалия) или уменьшении (микро-
цефалия). При осмотре необходимо отличать также форму черепа. В норме
форма черепа округлая. Патологические формы черепа : квадратная, четы-
рехугольная, башенная, скошенная и др. Состояние родничка, швов, плот-
ности самих костей определяется ощупыванием. Ощупывание проводится од-
новременно обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони - на
височные области, средними и указательными пальцами обследуют швы,
роднички, теменные и затылочные кости. При пальпации родничка в первую
очередь определяют величину, для чего измеряют расстояние между двумя
противоположными сторонами родничка. При ощупывании краев родничка оп-
ределяется степень их мягкости, выпячивание, западение его. Пальпируя
кости черепа, обращают внимание, имеется ли размягчение в области за-
тылка ( краниотабес), оценивается состояние швов, имеется ли податли-
вость и расхождение швов.
Обследование грудной клетки начинают с осмотра. Прежде всего оце-
нивают ее форму. В норме до 2 лет она представляется бочкообразной-
поперечный размер почти равен переднезаднему, затем с возрастом груд-
ная клетка уплощается. Обращают внимание, имеется ли деформация груд-
ной клетки, выпячивание грудины вперед (куриная грудь), развернутая
нижняя аппертура или западение грудной клетки у места прикрепления ди-
афрагмы (гаррисонова борозда), западение грудины (грудь сапожника),
выпячивание сердечной области ( сердечный горб). Пальпация грудной
клетки проводится одновременно обеими руками, кончиками 2-3-4-х паль-
цев; скользящими движениями вдоль ребер; определяется ход реберных
дуг. До 2 лет они имеют горизонтальное направление, с возрастом груди-
на опускается, и с 5-7 лет ребра имеют косое направление. Ребра у ма-
леньких детей мягкие, легко гнутся, податливы, чем объясняется легкая
деформация грудной клетки в раннем возрасте. Обращается внимание на
наличие рахитических четок - значительное утолщение на границе костной
и хрящевой частей ребер. Затем осматривается позвоночник, выявляются
искривления. Могут быть искривления, направленные вперед -лордоз, на-
зад -кифоз (горб), в сторону -сколиоз. При наличии сколиоза можно за-
метить, что на стороне, в которую направлено искривление, одно плечо
приподнято. Важно выявить характер кифоза, сколиоза. В раннем возрасте
они встречаются при тяжелом рахите, у более старших детей - при тубер-
кулезе позвоночника. Отличаются они тем, что искривления позвоночника
при рахитическом кифозе имеют дугообразный характер, а при туберкулезе
-углообразный. При рахите искривление выравнивается, если ребенка, ле-
жащего на животе, приподнять за ножки. У детей школьного и дошкольного
возраста часто встречаются " привычные", "школьные" кифосколиозы. При
осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие деформаций,
укорочение плечевых костей. Пальпаторно определяются утолщения в об-
ласти эпифизов лучевой кости - " браслетки", которые ощупываются как
валикообразные утолщения по тыльной поверхности в области лучезапяст-
ного сустава. При пальпации пальцев можно определить утолщения в об-
ласти диафизов фаланг ( нити жемчуга), утолщение концевых фаланг (ба-
рабанные палочки).
Осмотр нижних конечностей можно выявить укорочение, Х-образное или
)-образное искривление, плоскостопие. Обращают внимание на симметрич-
ность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности
бедер. При исследовании суставов устанавливают наличие функциональных
изменений во время движения, состояние смежных суставов, цвет и харак-
тер кожи над суставами. Изменения формы и величины сустава позволяют
предположить наличие в его полости выпота, что более точно удается вы-
явить ощупыванием, так называемую флюктуацию - своеобразное пальпатор-
ное ощущение колебания жидкости в полости суставов. Необходимо выявить
амплитуду движений в суставе, активную и пассивную подвижность суста-
вов, неограничены ли они и не сопровождаются ли болевыми ощущениями.
Измерения величины суставов производится сантиметровой лентой лентой,
причем измеряется окружность обоих суставов на одном уровне.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Непосредственное исследование органов дыхания проводится в теплом
помещении, теплыми руками. Старшие дети должны быть обнажены до пояса,
младшие - полностью раздеты. Используются следующие методы исследова-
ния : осмотр, пальпация, перкусия и аускультация. Последовательность
использования данных методов исследования должна быть ниже указанной.
О С М О Т Р
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов лица : блед-
ность, цианоз. Выраженность и распространенность цианоза кожных покро-
вов играет важную роль при определении степени дыхательной недостаточ-
ности. При отсутствии дыхательной недостаточности (ДН-о) цианоза нет,
при дыхательной недостаточности I степени (ДН-I) цианоз носогубного
треугольника проявляется при крике, физической нагрузке, но исчезает в
покое. При дыхательной недостаточности 2а степени ( ДН-2а) цианоз но-
согубного треугольника, губ сохраняется и в покое и усиливается при
физической нагрузке. ДН-1б степень характеризуется более распростра-
ненным цианозом губ, щек, акроцианозом и т.д., ДН-3 - общим цианозом
кожных покровов. При оценке цианоза носогубного треугольника различают
степень выраженности, постоянный или временный, усиливающийся при нез-
начительной физической нагрузке, сосании, крике.
Помимо цианоза у маленьких детей ( до 2-3 мес.) обращают внимание
на наличие пенистых выделений в углах рта, которые бывают при бронхио-
литах и пневмониях. Кроме того, необходимо определить дышит ли ребенок
ртом или носом, имеется ли раздувание крыльев носа.
При осмотре носа можно заметить отделяемое (серозное, слизистое,
слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое). техника осмотра носа сле-
дующая. Медицинская сестра или мать берут завернутого с руками ребен-
ка. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и ос-
матривает вход в носовую полость. Если вход в носовую полость заложен
корками, их удаляют ватным тампоном, смоченным вазелиновым маслом. При
этом определяют характер отделяемого из носа, кроме того, можно уви-
деть также инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа
а также оценить состояние сосудистого сплетения носа.
Важно оценить крик ребенка, кашель, голос, который изменяется при
поражении гортани и голосовых связок ("осиплость голоса"). Грубый низ-
кий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок го-
лоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе
и т.д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалитах указывает
на парез небной занавески. При аденоидных вегетациях лицо приобретает
характерный вид. Оно бледное, одутловатой, с приоткрытым ртом, припод-
нятой верхней губой и вздернутым носом, нередко отмечается неправиль-
ный прикус.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму (бочкооб-
разная, уплощенная и пр.), симметричность) наличие западений, выбуха-
ний), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выбухание
или втяжение межреберий. Старшего ребенка просят сделать форсированный
вдох или выдох и оценивают при этом движение грудной клетки. Для опре-
деления экскурсии грудной клетки окружность ее измеряют сантиметровой
лентой, которую накладывают спереди на уровне сосков, сзади- под угла-
ми лопаток. Измерение производят при спокойном положении, в фазе мак-
симального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию
грудной клетки. Далее определяют тип дыхания (грудной, брюшной или
смешанный), глубину и ритм: подсчитывают число дыханий в течение мину-
ты, когда ребенок спит. У новорожденных и маленьких детей можно поль-
зоваться для подсчета числа дыханий фонендоскопом, раструб которого
держат у носа ребенка. Иногда при этом выслушиваются хрипы при бронхи-
те, бронхиолите, пневмонии. Можно подсчет дыханий осуществлять, поло-
жив руку на грудь или живот, а у старших - на глаза.
Частота дыханий у детей: новорожденные- 40-60 в 1 мин., в 1
год-30-40 в 1 мин., в 5 лет- 25 в 1 мин., в 10 лет- 20 в 1 мин., у
взрослых- 16-18 в 1 мин.
Затем определяют соотношение пульса и дыхания. В норме оно у детей
первого года жизни равно 3-3,5 : 1, а у старших - 4 : 1. Нередко отме-
чается изменение ритма дыхания: тахипное, брадипное. Выделяют следую-
щие виды затрудненного дыхания: инспираторная одышка, экспираторная
одышка, одышка Шика (экспираторное "пыхтение"), смешанная одышка, сте-
нотическое дыхание, удушье приступами- астма, врожденный стридор.
П А Л Ь П А Ц И Я
Пальпация грудной клетки производится обеими руками, которые кла-
дут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон.
Определяется эластичность и резистентность грудной клетки. При этом
производят исследование или прямым сдавлением грудной клетки спереди
назад или с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых паль-
цев. При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необхо-
димо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными
тканями ( поражение мышц, нервов, костей), и глубокую-Плевральную.
Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в
подложечную области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьша-
ется подвижность легких). Плевральные боли при сгибании тела в больную
сторону уменьшаются, невралгические- усиливаются. Методом пальпации
определяется толщина кожной складки на симметрично расположенных
участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и
большим пальцами обеих рук одновременно. Утолщение кожной складки наб-
людается при эксудативном плеврите, особенно гнойном. Пальпаторно мож-
но определить и голосовое дрожание, для чего руки исследуемого должны
быть расположены на симметричных участках. Во время плача или произно-
шения слов " раз-два-три, тридцать три" улавливаются колебания грудной
клетки, связанные с ее вибрацией.
П Е Р К У С С И Я
Перкуссия грудной клетки должна проводиться при симметричном поло-
жении грудной клетки. В зависимости от возраста детей, степени упитан-
ности применяются непосредственная или посредственная перкуссия. Детей
раннего возраста и недостаточно упитанных лучше перкутировать непос-
редственно пальцем, а старших и с избыточно развитой клетчаткой - пос-
рественной перкуссией (пальцем по пальцу).
Старших детей перкутируют в положении стоя, детей 1-3 лет, посадив
на стол. Грудных детей перкутируют при лежачем положении. Переднюю по-
верхность грудной клетки лучше всего перкутировать в положении ребенка
на спине. Заднюю - в положении на животе, когда ребенок лежит на ладо-
ни исследующего так, чтобы большой палец этой руки был введен в левую
подмышечную область ребенка, а указательный палец - на правую ключицу.
Тяжелобольных старших детей также перкутируют в лежачем положении,
следя за тем, чтобы обе половины тела были расположены симметрично.
Посредственная перкуссия - пальцем по пальцу, проводится следующим
образом. Средний палец левой руки служит плессиметром и плотно прижи-
мается к исследуемой поверхности.Средний палец правой руки, согнутый в
межфаланговых суставах, производит короткие перкуссионные удары по
средней фалангу среднего пальца левой руки. Перкуссионные удары обес-
печиваются движением кисти в лучезапястном суставе.
В зависимости от возраста ребенка и толщины подкожно-жирового слоя
на грудной клетке сила перкуссионного удара варьирует. У детей обычно
проводится негромкая перкуссия.
Непосредственная перкуссия проводится средним или указательным
пальцем правой руки, согнутым слегка в межфаланговых суставах.Движение
совершается в лучезапястном и пястнофаланговых суставах, обеспечивая
эластичность удара. Перкуссия должна быть тихая, наносимые перкуссион-
ные удары короткими. При непосредственной перкуссии звуковые ощущения
соединяются с осязательными.
Применяется топографическая и сравнительная перкуссия. Вначале
проводится сравнительная перкуссия, затем определяют границы легких
топографической перкуссией.
Сравнительная перкуссия проводится на симметрично расположенных
участках легких справа и слева : над и под ключицами, по средним под-
мышечным, лопаточным и паравертебральным линиям, при этом палец-плес-
симетр располагается вдоль ребер, а в межлопаточной области -парал-
лельно позвоночнику.
При перкуссии легких может быть выявлен: 1) ясный легочной звук
здорового легкого, содержащий воздух; 2) глухой звук различных оттен-
ков от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного) и 3) тимпани-
ческий звук, более высокий, чем над здоровым легким, указывающий на
усиление воздушности подлежащих тканей. Если при сравнительной перкус-
сии выявляются участки, имеющие измененный перкуторный звук, определя-
ются границы этих участков.
При перкуссии здоровых легких не везде определяется легочной звук.
Справа в нижележащих отделах из-за близости печени от короче, слева
из-за близости желудка- тимпанический оттенок ( пространство Траубе
ограничено сверху нижней границей сердца и левого легкого справа- кра-
ем печени, слева- селезенкой, снизу- реберной дугой, при скоплении
жидкости в плевральной полости оно исчезает).
При топографической перкуссии определяется высота стояния верхушек
и нижних границ легких.Верхняя граница легких у детей бывает различной
в зависимости от возраста. У детей дошкольного возраста она не опреде-
ляется, т.к. верхушки легких не выходят за ключицу.
Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Па-
лец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружно-
го края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по паль-
цу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В
норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы.
Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к
ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от Spina skapulae по нап-
равлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При появлении уко-
роченного перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота сто-
яния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шей-
ного позвонка.
Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной
перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапеце-
видной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направле-
нию к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя
дальними точками- ширина полей Кренига.
Затем определяют нижнюю границу легких. Вначале определяется ниж-
няя граница правого легкого, а затем левого легкого. Перкутируют свер-
ху вниз по межреберным промежуткам, при этом палец-плессиметр стано-
вится параллельно искомой границе. Нижняя граница правого легкого у
детей по срединной ключичной линии, средней подмышечной и лопаточной
линии соответствует: до двух лет- V, VII, IX ребру, после двух лет-
VI, VIII, X ребру.
Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края лег-
ких. Находят нижнюю границу легких по средне-подмышечной линии. Затем
просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют сто-
яние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца,
которая обращена к ясному перкуторному звуку). После этого таким же
образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят
больного выдохнуть и задержать дыхание. О подвижности нижнего края
легких у детей раннего возраста можно судить во время плача или крика.
После топографической перкуссии определяют размеры корней легких,
состояние лимфоузлов в области бифуркации трахеи. Для определения раз-
меров корней легких проводится негромкая перкуссия по паравертебраль-
ным линиям снизу вверх. В норме нижняя граница корней легких совпадает
с линией, соединяющей обе верхние ости лопатки , и ощущается как пере-
ход ясного легочного в приглушенный перкуторный звук. О расширении
корней легких, увеличении бифуркационных лимфоузлов свидетельствует и
положительный симптом Кораньи. Для определения этого симптома проводят
непосредственную перкуссию по остистым отросткам, начиная с 7-8 груд-
ного позвонка снизу вверх. В норме укорочение легочного звука опреде-
ляется на остистом отростке 2-го грудного позвонка у маленьких детей и
на 4-м грудном позвонке у старших. В этом случае симптом Короньи отри-
цательный. Если укорочение определяется ниже указанных позвонков,
симптом Короньи положительный. Симптом чаши Философова - при перкуссии
в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине
(палец-плессиметр располагается перпендикулярно к ребрам) в норме оп-
ределяется притупление легочного звука на грудине - симптом отрица-
тельный* Если укорочение определяется кнаружи от края грудины, то
симптом положительный. Данный симптом может быть положительным не
только при расширении корней легкого, но и при расширении сосудистого
пучка.
Паравертебральное притупление на уровне III-IV грудных позвонков
указывает на увеличение бронхопульмональных лимфлузлов. На увеличение
этих же узлов указывает и укорочение в подмышечной впадине (симптом
Аркавина). Перкуссия проводится снизу вверх.
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
Выслушивать ребенка удобнее всего в положении сидя, а самых ма-
леньких - с отведенными в сторону руками. Положение больного при аус-
культации не играет такой роли, как при перкуссии. Выслушивание лучше
всего проводить биаурикулярным (без мембраны) стетоскопом. Выслушива-
ются симметричные участки обоих легких : верхушки, передняя поверх-
ность, боковые отделы, подмышечные впадины, паравертебральные линии,
межлопаточное пространство.
При аускультации обращается внимание прежде всего на характер ды-
хания. Различают : а) везикулярное дыхание ( выслушивается вдох и
очень короткий выдох), б) жесткое дыхание ( вдох по времени равен или
составляет половину вдоха, в) бронхиальное дыхание ( выдох выслушива-
ется более продолжительным, вдох).
Кроме соотношения длительности вдоха и выдоха, при оценке характе-
ра дыхания обращают внимание на его звучность и тембр. Различают обыч-
ное, ослабленное и усиленное дыхание. У детей первого года жизни в
связи с поверхностным дыханием дыхательный шум кажется ослабленным. У
здоровых детей старше 1 года выслушивается дыхание типа усиленного ве-
зикулярного с удлиненным выдохом, которое получило название пуэрильно-
го дыхания. Оно по своему тембру и характеру приближается к жесткому
дыханию, отличаясь от него своей распространенностью. Если жесткое ды-
хание выслушивается на отдельных участках, пуэрильное дыхание прослу-
шивается равномерно по всей поверхности.
При аускультации при патологии органов дыхания могут выслушиваться
различные хрипы : сухие ( жужжащие, свистящие) и влажные (крупнопузыр-
чатые, средне- и мелкопузырчатые), а также крепитация и шум трения
плевры. Необходимо различать проводные хрипы из верхних путей от хри-
пов, образующихся в легочной ткани. Проводные хрипы хорошо выслушива-
ются над носом и ртом и проводятся в области лопаток и отростков груд-
ных позвонков.
Нужно помнить, что у детей первых месяцев жизни хрипы прослушива-
ются с большим трудом ввиду слабой экскурсии трудной клетки. Звучность
хрипов зависит и от особенностей патологического процесса в легких,
поэтому при выслушивании хрипов нужно обращать внимание на их звуч-
ность.
Аускультацией можно выявить бронхофонию - усиленное проведение ды-
хательного шума, обусловленное уплотнением легочной ткани. Для выявле-
ния бронхофонии сравнивают интенсивность звука в правом межлопаточном
пространстве при произношении слов " кис-кис", "тридцать три" и в дру-
гих отделах. Если в других отделах легких выслушивается звук такой же
силы, как и в правом межлопаточном пространстве, говорят о положитель-
ном симптоме бронхофонии.
На таком же механизме - усиления проведения звуков уплотненной ле-
гочной тканью - основаны симптомы Домбровской и Д`Эспина. Выслушивание
тонов сердца в правой аксилярной области ( в норме они практически не
слышны) -положительный симптом Домбровской.
При уплотнении бронхиальных лимфоузлов выслушивается шепотная речь
и бронхиальное дыхание в промежутке между VII шейным и IV-V грудным
позвонками по позвоночнику - положительный симптом Д`Эспина.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Объективное исследование сердечно-сосудистой системы проводится в
определенной последовательности и состоит из общего осмотра, осмотра
сердечной области, крупных сосудов, пальпации, перкуссии, аускульта-
ции, а также дополнительных методов обследования_ определения артери-
ального давления, функциональных проб сердечно-сосудистой системы.
О С М О Т Р
При общем осмотре прежде всего оценивается положение больного. При
этом различают активное, пассивное, вынужденное положение. Вынужденное
положение довольно часто встречается у больных с патологией сердеч-
но-сосудистой системы. Оно может быть обусловлено болевыми ощущениями
и одышкой. Ребенко с перикардитом нагибается вперед, к коленям. При
одышке, обусловленной тяжелой сердечной декомпенсацией, больной зани-
мает вынужденное сидячее положение. Некоторые больные, главным образом
с гипертрофией сердца, предпочитают лежать на правом боку, так как по-
ложение на левом боку вызывает у них сердцебиение, неприятные ощущения.
Ценные сведения можно получить при осмотре кожи. Бледные кожные покро-
вы с сероватым оттенком, с мраморным рисунком чаще бывают при парали-
тическом коллапсе, развивающимся при тяжелый заболеваниях. Бледные ,
почти белые кожные покровы наблюдаются при функциональном расстройстве
вазомоторной системы, симптоматическом коллапсе. Цианоз кожи и слизис-
тых широко варьирует в своей интенсивности, от едва уловимого цианоза
слизистых губ, до выраженного общего цианоза со своеобразной темно-фи-
олетовой окраской губ при врожденных пороках сердца синего типа (тет-
рада Фалло).
Одним из характерных признаков цианоза сердечного происхождения
является его усиление после движения, плача.
Большое внимание следует придавать осмотру шеи. При этом обращает-
ся внимание на наличие или отсутствие пульсаций сонной артерии, ярем-
ных вен. Так пульсация сонных артерий "пляска каротид" наблюдается при
недостаточности аортальных клапанов. Пульсация яремных вен может быть
при застое крови и затруднении опорожнения правого предсердия. Особен-
но выражена пульсация шейных вен при недостаточности трухстворчатого
клапана, в этом случае пульсация вен совпадает с пульсацией сонной ар-
терии, что получило название "положительного венного пульса".
Набухание шейных вен в горизонтальном положении может быть и у
здоровых детей, но при этом набухание исчезает в вертикальном положе-
нии ребенка.
При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие
ассиметричных выпячиваний грудной клетки в области сердца, "сердечный
горб". Он чаще наблюдается у больных со значительной гипертрофией и
дилятацией левого желудочка. Реже выпячивание локализуется в области
грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией, что может быть
при гипертрофии и дилятации правого желудочка. В некоторых случаях от-
мечается сглаживание межреберных промежутков этой области ( при выпот-
ных перекардитах).
Осматривается верхушечный толчок. У тучных маленьких детей часто
верхушечный толчек не виден. При патологии может наблюдаться усилен-
ный, реже отрицательный верхушечный толчек. При тяжелых пороках сердца
наблюдается сердечный толчек- сотрясение грудной клетки в области
сердца.
П А Л Ь П А Ц И Я
Методом пальпации определяются свойства верхушечного толчка, выяв-
ляется феномен "кошачьего мурлыканья", определяются свойства пульса.
Для определения верхушечного толчка ладонь правой руки укладывается
основанием к левому краю грудины так, чтобы пальцы прикрывали область
верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчек ощупывают 2-3-4
пальцами, определяя локализацию, площадь, высоту и силу его. У здоро-
вого ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2см -2 и до двух
лет локализуется в 4-м межреберье кнаружи от сосковой линии. В возрас-
те 5-7 лет он определяется в 5-ом межреберье на сосковой линии. Разли-
чают высокий и низкий верхушечный толчок умеренной силы, сильный и
слабый.
При пальпации предсердечной области определяется также симптом
"кошачьего мурлыканья" (систолического или диастолического дрожания),
иногда шум трения перикарда. Для определения этих феноменов ладонь по-
мещают плашмя на всю предсердечную область. У здоровых детей эти фено-
мены отрицательные.
Состояние пульса определяется на лучевой артерии одновременно на
обеих руках. При отсутствии разницы пульса дальнейшее исследование
проводится на одной руке. Исследуется пульс указательным и средним