0236-rds-br2

тий:обсушиваниекожииобертываниевтеплыесухиепеленки. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям реко- мендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной̆ терапии.

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родив- шихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета) (А) [7].

Принципы и техника использования пластикового паке-

таТехника(пленки)использованияродильном запластиковогое пакета или пленки требует соблюдения общих принципов:

Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводит- ся.

Туловище ребенка полностью помещается в пакет (обо- рачивается в пленку) сразу после рождения. При использо- вании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.

Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, ка- тетеризациюпупочныхсосудовипрочие,выполняютсясми- нимальным нарушением целостности пакета (пленки).

Транспортировкановорожденноговблокинтенсивнойте- рапии проводится в пакете (пленке).

21

СогласноОтсроченноеПорядкупережоказаниятие пмедицинскойпомощиресечение уп виныпо профи-

лю «акушерство и гинекология (за исключением использова- ниявспомогательныхрепродуктивныхтехнологий)»(утв.при- казомМинистерстваздравоохраненияРФот1ноября2012г.№ 572н) отсроченное пережатие пуповины в Российской Федера- ции должно проводиться в пределах от 30 до 120 секунд. Пере- жатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рожде- нияунедоношенныхноворожденныхсОНМТИЭНМТприводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, сниже- нию потребности в гемотрансфузиях (А) [8,9,10].

Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.

1. При родах через естественные родовые пути, новоро- жденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится отсро- ченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепло- вой цепочки.

2. При родоразрешении путем операции Кесарево сече- ние, первыми принимают решение акушеры-гинекологи, которые оценивают состояние женщины, ситуацию в опера- ционной ране, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укла- дывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногахуженщиныинакрываетсяеюдляпредотвращенияиз- быточных теплопотерь.

Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребенка от матери, следовательно, Апгар-таймер включается в момент пересечения пуповины.

22

5. МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ (СТАБИЛИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ)

РезультатыНеинвазивнаяисследованийреспираторнаяпоследнихтерапиялетвпродиктовалильном залеиз- менения в подходах к респираторной терапии, проводимой в родильномзале,вособенностиудетейсЭНМТ.Есливпрошлые годы рекомендовалось начинать стартовую респираторную те- рапиюснеинвазивнойИВЛ(маской),аметодСРАРиспользовать ужепослестабилизациисердечнойдеятельностиидыхания,то в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считаетсястартоваятерапияметодомСРАРспредшествующим продленным раздуванием легких. Создание и поддержание не- прерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации со- стояния глубоконедоношенного ребенка, как при спонтанном дыхании, так и при проведении ИВЛ. Постоянное положитель- ное давление в дыхательных путях способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Результаты исследований последних лет показали эффектив- ность так называемого «продленного раздувания легких» в качествестартареспираторнойтерапииунедоношенныхново- рожденных [11]. Маневр «продленного раздувания» представ- ляет собой удлиненный искусственный вдох. Его следует про- водить по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или придыханиитипа«gasping»сдавлением20-25смH Oвтечение 15-20 секунд (В). При этом у недоношенных детей эффективно2 формируется остаточная емкость легких. Этот прием выполня- етсяоднократно.Маневрможновыполнитьспомощьюручного аппарата с Т-коннектором или автоматического аппарата ИВЛ, обладающим возможностью удерживать необходимое давле- ниенавдохе15-20секунд.Невозможновыполнитьпродленное

23

раздувание легких с помощью дыхательного мешка.

Если ребенок с рождения кричит, активно дышит, то прод- ленное раздувание проводить не следует. В этом случае детям, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее следует ре- спираторную терапию начинать методом СРАР с давлением 5-6 см Н О. Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 недель2 , СРАР следует проводить при наличии дыхательных нарушений (A).

РебенокТ хникаукладываетсявыполнения продвположениеенного раздуваниядляпроведениялегкихИВЛ: ма- ской на спину или на правый бок. Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с общими правилами использова- ния дыхательной маски у новорожденных детей, либо ввести в правый носовой ход назофарингеальную канюлю или инту- бационную трубку, заблокировав пальцем левой руки противо- положнуюноздрюиодновременноподдерживаязакрытымрот ребенка.

Если используется ручной аппарат ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давле- ниенавдохе20-25смН Она15-20секунд.Необходимоубедить- ся, что стрелка манометра2 на всем протяжении манипуляции указывает на 20-25см Н О, что говорит о герметичности кон- тура и правильности выполнения2 действий. Если используется автоматический аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует производить нажатие этой кнопки в течение 20 секунд.

Обязательнымусловиемвыполненияданногоманевраявля- ется регистрация показателей ЧСС и SрO методом пульсокси- метрии, которая позволяет оценить эффективность2 маневра и прогнозировать дальнейшие действия. Дальнейшая традици- онная тактика, описанная в методическом письме Минздрава России, предусматривает начало ИВЛ маской при отсутствии у

24

ребенка самостоятельного дыхания и/или при сохраняющейся брадикардииспоследующимпереходомнаСРАРпривосстанов- лении дыхания/ЧСС или к интубации при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии [12,27].

В то же время по завершении продленного раздувания лег- кихможетбытьрекомендованаиная,чемвметодическомпись- ме, последовательность действий, представленная на рисунке

1.

Рис. 1.

Проведение респираторной терапии у недоношенных новорожденных гестационного возраста 32 недели и менее в родильном зале.

25

Указаннаявышепоследовательностьдействийпредусматри- ваетболеетолерантныйподходприотсутствииуребенкасамо- стоятельного дыхания и наличии брадикардии. Такой подход приводит к меньшей потребности в проведении инвазивной ИВЛунедоношенных,чтовсвоюочередьведеткменьшемуис- пользованию сурфактантной терапии и меньшей вероятности развития осложнений, связанных с ИВЛ (С). У новорожденных гестационноговозрастаболее32недельстартоваяреспиратор- наятерапиябазируетсянатехжепринципах,чтоиобозначены всхеме.Однакоцелесообразноиспользоватьменьшеедавление (6-8смH O)припроведенииСРАРдетямстаршегогестационно- го возраста2 в связи с более зрелым морфофункциональным со- стояниемлегкихуэтойкатегориинедоношенныхноворожден- ных.

Представленная на рисунке (1) последовательность дей- ствий заключается в следующем:

После завершения продленного раздувания легких следует перейти к респираторной терапии методом СРАР в течение 10 секунд с последующей оценкой ЧСС.

Если у ребенка по истечении 30 секунд начальной респира- торной терапии показатели ЧСС более 100 ударов в минуту, то следуетпродолжитьдыхательнуютерапиюметодомСРАРсдав- лением 6-12 см H O (в зависимости от гестационного возраста) при наличии самостоятельного2 дыхания и с давлением 12 см H O при отсутствии самостоятельного дыхания. Если в течение 52минут самостоятельное дыхание не восстановилось, следует начатьИВЛмаскойсPip20-22смН2О,Рeep5-6смH O,временем вдоха 0,5 секунд и частотой 60 в минуту. При отсутствии2 эф- фекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.

Если у ребенка отмечается брадикардия с ЧСС 60-100 спу-

26

стя 20 секунд проведения продленного раздувания и 10 секунд СРАР, следует продолжить СРАР с давлением 12 см H O и каж- дые30секундоцениватьЧСС.ПрисохраненииЧСС60-1002 ипри отсутствии динамики нарастания ЧСС, необходимо начать ИВЛ маской.Сохраняющаясябрадикардияиотсутствиетенденциик увеличениюЧССнафонеИВЛмаскойвтечение30секундявля- ется показанием к интубации и продолжению ИВЛ через инту- бационную трубку.

При проведении неинвазивной респираторной терапии не- доношенным в родильном зале необходимо введение в желу- док зонда для декомпрессии на 3-5 минуте.

Критериями неэффективности СРАР (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно счи- тать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 минут жизни на фоне СРАР: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потреб- ность в дополнительной̆ оксигенации (FiO> 0,5). Эти клини- ческиепризнакисвидетельствуютотяжелом2 теченииреспира- торного заболевания у недоношенного, что требует введения экзогенного сурфактанта.

СРАР в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛприналичиифункцииСРАР,ручнымаппаратомИВЛсТ-кон- нектором, различными системами СРАР. Методика СРАР может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве на- зофарингеальной) биназальных канюль. На этапе родильного зала метод СРАР существенного значения не имеет.

ПрименениеСРАРвродильномзалепротивопоказанодетям:СатрезиейхоанилидругимиВПРчелюстно-лицевойобла- сти, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки.

27

С диагностированным пневмотораксом

С врожденной диафрагмальной грыжей

С врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (анэнцефалия и т.п.)

С кровотечением (легочным, желудочным, кровоточиво- стью кожных покровов)

28

6. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ

ИскусственнаяВ РОДИЛЬНОМвентиляцияЗАЛЕлегкихУ НЕДОНОШЕННЫХу недоношенных прово- дится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и\или при длительном (более 5 минут) отсутствии самостоятельного дыхания.

Необходимыми условиями для эффективной̆ ИВЛ у глубоко недоношенных новорожденных являются:

контроль давления в дыхательных путях;обязательное поддержание Реер +4-6 см Н О;

возможность плавной регулировки концентрации2 кисло- рода от 21 до 100%;

непрерывный̆ мониторинг ЧСС и Sр.O

Стартовые параметры ИВЛ: Pip – 20-22 см Н2О, Рeep – 5 см H2O, частота 40-60 вдохов в минуту.

Основным показателем эффективности ИВЛ является воз- растание ЧСС > 100 уд/мин.

Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экс- курсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глу- боконедоношенных детей имеют ограниченную информатив- ность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторнойтерапии.Так,хорошовидимаянаглазэкскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой мас- сой тела с большой долей вероятности указывает на вентиля- циюизбыточнымдыхательнымобъемомивысокийрискволю- мтравмы.

Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контро- лем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей миними- зировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

29

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела мо- жет представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной ирра- диации. Использование метода капнографии или колориме- трического метода индикации СО в выдыхаемом воздухе по- зволяет быстрее и надежнее, чем другие2 способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

30