монитор крит сост

Маннитол следует вводить болюсами в течении 20—30 мин в дозировке — 1,0 г/кг массы тела взрослым и 0,5 г/кг детям, далее — 0,5 и 0,25 г/кг соответственно. Болюсное введение препарата уменьшает гемоконцентрацию и продлевает действие маннитола [30]. Максимальный эффект препарата достигается примерно через 60 мин, а общая продолжительность действия может достигать 4—6 ч. При непрерывном введении эффективность маннитола снижается, так как происходит увеличение вязкости крови. Это приводит к снижению ЦПД и, согласно механизму ауторегуляции мозгового кровотока, к вазодилатации церебральных сосудов и повышению ВЧД. Вторичное повышение ВЧД происходит также из-за так называемого эффекта «отдачи», когда постоянное повышение концентрации препарата в крови ведет к его перемещению по осмотическому градиенту в ткань (внеклеточное пространство), где он накапливается, создавая «обратный» осмотический градиент. Жидкость из сосудистого русла по «обратному» осмотическому градиенту устремляется во внеклеточное пространство, увеличивая его объем — развивается отек мозга, ведущий к повышению ВЧД.

При неадекватном и длительном применении маннитола возможно развитие осложнений. К ним относят: гиперосмолярное (преренальное) поражение почек вплоть до развития почечной недостаточности; электролитные нарушения (гипернатриемия и гипокалиемия); дегидратация и артериальная гипотензия, повышающие риск церебральной ишемии (снижение ЦПД), который выше у пожилых пострадавших и у пациентов с сочетанными повреждениями. Маннитол может потенцировать развитие интрацеребрального кровоизлияния.

В связи с этим препаратом выбора для проведения осмодиуретической терапии для борьбы с ВЧГ при тяжелой ЧМТ, особенно у больных с шоком, сочетанной травмой в последнее время является гипертонический раствор NaCl в 3—3,5% концентрации у детей и 7% — у взрослых в дозировке — 0,1 г/кг массы тела. Ряд авторов рекомендуют его сочетание с альбумином или растворами гидроксиэтила крахмала [36, 42].

Другим лекарственным средством борьбы с ВЧГ являются барбитураты (тиопентал натрия). Несмотря на то, что этот препарат прошел серию доказательных исследований, показавших его эффективность для борьбы с ВЧГ, его применение ограничено строгими рамками показаний. Эффективность барбитуратов обусловлена многими механизмами нейропротективного действия, к которым относят: снижение церебрального метаболизма; перераспределение регионарного мозгового кровотока; снижение ВЧД; супрессию судорожной гиперактивности; блокаду терморегуляции; стабилизацию мембран нейронов; блокаду определенных мембранных каналов; угнетение метаболизма жирных кислот; барбитураты являются «ловушкой» свободнорадикальных соединений. Тем не менее их применение сопровождается развитием многочисленных осложнений, способных нивелировать положительные эффекты препарата и даже ухудшить состояния пациента. К ним относят: артериальную гипотензию, которая встречается у 58% больных в условиях барбитуровой защиты; анергию, обусловливающую скрытое развитие инфекции; развитие трофических нарушений и тромбоза вен; развитие пареза желудочно-кишечного тракта; высокий риск кардиологических осложнений; быстрое формирование водно-электролитных нарушений. К осложняющему фак-

тору относят и невозможность клинической оценки состояния больного в течение 12 и более ч после прекращения введения барбитуратов.

Поэтому барбитураты в настоящее время используют как часть протокола поэтапного снижения ВЧД, когда неэффективны другие методы интенсивной терапии, а у детей — не используются совсем [34, 37, 38]. Показания к их применению являются обоснованием к декомпрессивной трепанации черепа, как крайней мере церебропротективного воздействия.

C позиций доказательной медицины эффективность при травматических субарахноидальных кровоизлияниях показал нимодипин. Его действие достоверно улучшало исход у пациентов до 40 лет мужского пола. Являясь антагонистом Са2+-каналов (L-типа), хорошо проникая через гематоэнцефалический барьер из-за выраженной липофильности он доказал свою эффективность при церебральном вазоспазме при САК травматического и нетравматического генеза. Помимо этого в ряде исследований было показано его прямое противоишемическое и антиоксидантное действие. Препарат применяется в виде внутривенной инфузии в суточной дозе от 30 мг на протяжении 5—10 суток. Это, с одной стороны, определяет его быстрый эффект, с другой, может приводить к развитию фактора вторичного повреждения мозга — острой артериальной гипотензии (см. выше). Ее предупреждение и коррекция поддержанием объема циркулирующей крови и/или дозированным введением вазопрессоров гарантирует конечные позитивные эффекты препарата [20, 29, 39, 41].

Не прошли этап доказательных исследований, но, тем не менее, применяются в остром периоде церебральных повреждений разнообразные лекарственные средства избирательного действия (антагонисты глютаматных рецепторов, антиоксиданты, макроэрги и т.д.). Назначая их, следует помнить о возможном антагонизме действия препаратов на различных уровнях: системном, органном, рецепторном и др. Необходимо учитывать вероятность конкуренции за одни и те же рецепторы, наконец, имеет смысл иметь в виду правило «пяти препаратов», которое всегда является актуальным для пациента в крайне тяжелом, критическом состоянии. В связи со всем этим, выбор «дополнительного» лекарственного препарата должен быть обоснован, в том числе его «особым» вариантом фармакологического действия.

Если говорить об антиоксидантах, то традиционно мы представляем этот класс препаратов, как лекарственные средства замещающего действия, эффект которых обусловлен связыванием свободнорадикальных соединений. Механизм субстратного взаимодействия тесно связан и зависит от количества препарата, его достаточной субстратной представленности, а какова она на самом деле, в клинических условиях, как правило, мы не представляем. В этой связи целесообразно напомнить о том, что существует так называемый «физиологический» путь фармакологического воздействия на процессы перекисного окисления. Таков механизм действия актовегина, который запускает естественный антиоксидантный механизм в организме человека через активацию супероксиддисмутазы, которая, в свою очередь являясь ключевым ферментом процессов перекисного окисления, связывает и инактивирует избыток свободнорадикальных соединений (схема 10).

Рис. 11. Структурная формула цераксона.

1 — нуклеотид, 2 — рибоза, 3 — дифосфатный мостик, 4 — холин.

Такой механизм действия предполагает необходимость введения в организм пациента не насыщающее (субстратное), а предрасполагающее («запускающее» какой-либо процесс) количество препарата, что соответствует терапевтической дозировке актовегина.

В связи с упоминанием лекарственных средств, прошедших доказательные исследования своей эффективности, следует отметить долгожданное появление в нашем арсенале такового под названием цераксон. Действующее его вещество — цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин, CDP-холин, ЦДФ-холин) является предшественником фосфатидилхолина (лецитина), основного структурного компонента всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны. А его структурная формула (рис. 11) во многом объясняет многочисленные нижеперечислен-

ные фармакологические эффекты, в ней присутствуют и нуклеотидная составляющая, и СН3-группы, и двойные мостики связей, и многое другое.

К эффектам цераксона относят: активацию биосинтеза фосфатидилхолина (цитидин-5дифосфохолин); поддержание нормоуровня кардиолипина и сфингомиелина; прямое участие в синтезе ацетилхолина; стимуляцию синтеза глутатиона; ингибирование процессов перекисного окисления липидов (антиоксидантные свойства); восстановление активности Na+ — K+ — АТФ-азы; угнетение активности фосфолипазы А2; снижение глутаматиндуцированного апоптоза; активацию энергетических процессов в нейронах; активацию цитохромоксидаз в митохондриях нейронов (нормализация процессов тканевого дыхания).

ЛИТЕРАТУРА

1.Амчеславский В.Г., Брагина Н.Н., Мадорский С.В. и др. Особенности формирования критических состояний у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде. В сб.: Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел 1997; 182—185.

2.Брагина Н.Н., Смирнова Н.Я., Хухлаева Е.А. Основные принципы клинического исследования послеоперационных состояний в нейрохирургии. Сборник научных работ: Интенсивная терапия, реанимация и анестезия в нейрохирургии. М 1982.

3.Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. Учебное пособие. М: Медицина 1977; 430.

4.Данелия Т.З. Оценка и обеспечение энергетических потребностей у нейрохирургических больных, требующих интенсивную терапию: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1986.

5.Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога. М: Медицина 1977; 431.

6.Кассиль В.Л., Руда М.Я. Руководство по интенсивной терапии (в клинике внутренних болезней). М: Медицина 1976; 224.

7.Корниенко В.Н., Потапов А.А., Пронин И.Н., Захарова Н.Е. Диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томо-

графии при черепно-мозговой травме. Гл. 13, с.408-464., В кн: Доказательная нейротравматология. Под ред. А.А. Потапова. М 2003.

8.Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. М: Медицина 1977; 320.

9.Маневич А.З., Потапов А.А., Брагина Н.Н. Патоморфологические основы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Вестн АМН СССР 1986; 6: 60—64.

10.Мухаметжанов X. Внутричерепная гипертензия в остром периоде тяжелой ЧМТ: Автореф. дис. ... канд.мед. наук. М 1987; 25.

11.Неговский В.А., Гуревич А.М., Золотокрылов Е.С. Постреанимационная болезнь. М: Медицина 1987; 480.

12.Потапов А.А. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1989; 54.

13.Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л. и др. Доказательная нейротравматология. М 2003.

14.Пясецкая М.В. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1978; 28.

15.Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М 1979; 318.

16.Сафин А.М. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1987; 25.

17.Сировский Э.Б., Амчеславский В.Г., Данелия Т.З. и др. Обоснование принципов интенсивной терапии в нейрохирургии. Вестн интенсивной тер 1992; 1.

18.Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. Citicoline: neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia. J Neurochem 2002; 80: 1: 12—23.

19.Albin M.S. Textbook of Neuroanesthesia with Neurosurgical and Neuroscience Perspectives. The McGraw-Hill Companies Inc., 1997.

20.Bailey I., Bell A., Gray J. et al. A trial of the effect of nimodipine on outcome after head injury. Acta Neurochir (Wien) 1991; 110: 3—4: 97—105.

21.Clark W.M., Warach S.J., Pettigrew L.C. et al. A randomized dose-response trial of citicoline in acute ischemic stroke patients. Citicoline Stroke Study Group. Neurology 1997; 49: 671—678.

22.Clark W.M., Williams B.J., Selzer K.A. et al. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30: 2592— 2597.

23.Clark W.M., Wechsler L.R., Sabounjian L.A., Schwiderski U.E. Citicoline Stroke Study Group. A phase III randomized efficacy trial of 2000 mg citicoline in acute ischemic stroke patients. Neurology 2001; 57: 1595—1602.

24.Cruz J. An additional therapeutic effect of adequate hyperventilation in severe acute brain trauma: normalization cerebral glucose uptake. J Neurosurg 1995; 82: 379—385.

25.DeSalles A.F., Muizelaar J.P., Young H.F. Hyperglycemia, cerebrospinal fluid lactic acidosis and cerebral blood flow in severely head-injured patients. Neurosurgery 1987; 21: 45—50.

26.D’Orlando K.J., Sandage B.W.Jr. Citicolone (CDP-choline): mechanisms of action and effects In ischemic brain injuri. Neurol Res 1995; 17: 281— 284.

27.Gisvold S.-E. The Lund concept for treatment of head injuries — faith or science? Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 399—401.

28.Guidelines for the Management of severe head injury, Brain Trauma Foundation, 1995.

29.Harders A., Kakarieka A., Braakman R. and German tSAH Study Group: Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine. J Neurosurg 1996; 85: 82—89.

30.James H.E. Methodology for the control of intracranial pressure with hypertonic mannitol. Acta Neurochirurgica 1980; 51: 161—172.

31.Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000. Brain Trauma Foundation 2000.

32.Marion D.W., Penrod L.E., Kesley S.F. et al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med 1997; 336: 540—546.

33.Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patient with severe head injury: A randomized clinical trial. J Neurosurg 1991; 75: 731—739.

34.Nordstrom G.H., Messeter K., Sundberg B. et al. Cerebral blood flow, vasoreactivity and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions. J Neurosurg 1988; 68: 424—431.

35.Obrist W.D., Langfitt T.W., Jaggi J.L. et al. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. Relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg 1984; 61: 241—253.

36.Pascual J.M.S., Runyon D.E., Watson J.C. et al. Resuscitation of hypovolemia using near saturated sodium chloride solution in Dextran. Circ Shock 1993; 40: 115—124.

37.Rea G.L., Rockswold G.L. Barbiturate therapy in uncontrolled intracranial hypertension. Neurosurgery 1983; 12: 401—405.

38.Rockoff M.A., Marshall L.F., Shapiro H.M. High-dose barbiturate therapy in humans: a clinical review of 60 patients. Ann Neurol 1979; 6: 194—199.

39.Roine R.O. et al. Nimodipine after resustitacion from out-of-hospital ventricular fibrillation: A placebo-controlled, double-blind randomized trial. JAMA 1990; 264: 3171.

40.Rosner M.J., Rosner S.D., Johnston A.H. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83: 949—962.

41.The European Study Group on Nimodipine in Severe Head Injury: A multicenter trial of the efficacy of nimodipine on outcome after severe head injury. J Neurosurg 1994; 80: 797—804.

42.Vassar M.J., Fischer R.P. et al. A multicenter trial for resuscitation of injured patients with 7.5 % sodium chloride/ the effect of added dextran 70. The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline in Trauma Patients. Arch Surg 1993; 128: 1003—1011.

43.Warach S., Pettigrew L.C., Dashe J.F. et al. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Citicoline 010 Investigators. Ann Neurol 2000; 48: 713—722.