Региональные нейроблокады (готова)
.pdf
Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:results from overview of randomised trials
A.Rodgers et al., BMJ,2000,v.16
Эффекты регионарной анестезии были продемонстрированы с помощью мета-анализа в 141 клиническом исследовании у 10000 пациентов. Пациенты одной группы были оперированы в условиях общей анестезии, другой-в условиях регионарной или комбинированной (общая+регионарная).
Результаты свидетельствовали, что в случаях применения регионарной анестезии количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности снижались на 30%.
Авторы сделали вывод, что редукция числа послеоперационных осложнений и уровня летальности обусловлена снижением интенсивности интраоперационного стресса на фоне действия нейро-аксиального блока.
Эффективность регионального введения местных анестетиков (мета-анализ)
•Снижение летальности на 30%
•Снижение частоты ТЭЛА на 55%
•Снижение частоты пневмонии на 39%
•Депрессия дыхания встречается на 59% реже
•Снижение потребности в гемотрансфузии на
50%
Rodgers A., et al., 2000
Основные звенья хирургического стресс-ответа
Хирургическое вмешательство (травма)
Активация САС, ГГАС, РАС, |
Системный |
прямая нейрональная стимуляция |
воспалительный ответ |
Гиперсекреция катехоламинов, |
Активация нейтрофилов |
кортизола, альдостерона, ренина, |
Гиперпродукция цитокинов |
АДГ |
|
Общая анестезия – влияние на стресс-ответ
Ингаляционные анестетики |
Не влияют |
Бензодиазепины |
Умеренно подавляют плазменную |
|
концентрацию кортизола |
Опиоидные анальгетики |
Морфин (4 мг/кг) и фентанил 50-100 |
|
мкг/кг) подавляют секрецию гормонов |
|
гипофиза при кардиохирургических |
|
операциях |
Опиоидные анальгетики |
Фентанил 50 мкг/кг подавляет синтез |
|
кортизола и гипергликемию при |
|
операциях на нижнем этаже брюшной |
|
полости |
Опиоидные анальгетики |
Не оказывают модулирующего влияния |
|
при операциях на верхнем этаже |
|
брюшной полости |
Сравнительная эффективность ОА и РА
Общая анестезия
Снижает риск ИМ
•Снижает риск ОНМК
•Снижает риск развития ОДН и ОПН
•Снижает смертность после операции
Rodgers A. et al., 2000
Beatty W. et al., 2001
Scott N. et al., 2001
региональная
•Расширяет артерии ног и малого таза и ускоряет кровоток в этой зоне
•Не улучшает дыхательную функцию
•Улучшает моторику ЖКТ
•Не снижает риск развития осложнений в ССС
Г.Брейвик, 2004
Какой местный анестетик выбрать?
лидокаин |
бупивакаин |
ропивакаин |
(-) Быстро развивается |
(-) Высокая |
(+) дифференци- |
тахифилаксия |
частота моторной |
рованный блок |
|
блокады |
|
(-) Недавно выявлен |
(-) Высокая |
(+) Низкая системная |
прямой |
системная |
токсичность |
нейротоксический |
токсичность |
|
эффект |
|
|
Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА. Кардиотоксический эффект проявляется при
случайном внутрисосудистом введении.
•При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофоундин 20%
•Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечнососудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%
•Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве
Системная токсичность бупивакаина и ропивакаина
120 
100 
80 
общая доза 60 (мг/кг)
40 
20 
0 
судороги аритмии
бупивакаин 
ропивакаин
асистолия
(Ohmura S et al. // Anesth.Analg.- 2001. – V.93.- P.743-748)
Динамика плазменной концентрации свободной фракции МА при региональной анестезии
мкг/мл
0,6
бупивакаин
0,3
0,18
наропин
Часы инфузии 5 |
10 |
15 |
21 |
Безопасность РА и выбор местного анестетика
•Спинальная анестезия-маркаин
•Эпидуральная анестезия\анальгезия и блокада периферических нервов и
сплетений-ропивакаин
•Лидокаин?