ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

обструкции нижних дыхательных путей, изначально не приводящие к дыхательной недостаточности. Дальнейшее течение заболевания вело к нарастанию тяжести состояния и симптомов дыхательной недостаточности у детей раннего возраста.

В возрастной группе старше 5 лет 7% (n=2) детей c ОСЛТ находились в тяжѐлом состоянии с проявлениями дыхательной недостаточности III степени, нуждались в проведении экстренных мероприятий на догоспитальном этапе. В состоянии средней тяжести, с ДН I-II степени, было 46% детей (n=14). В данной возрастной группе синдром бронхиальной обструкции тяжело протекал в 60% случаев (n=38). Тяжесть состояния во многом обусловлена общим течением острой респираторной инфекции: интоксикацией, повышением температуры тела, что, в свою очередь, усугубляет дыхательные нарушения при данной патологии. К более быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности приводит наличие сопутствующих заболеваний, особенно аллергопатология, наблюдаемая нами в среднем в 40% случаев заболеваний.

Таким образом, в большинстве случаев у детей разных возрастных групп при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе развивается острая дыхательная недостаточность различной степени тяжести. Тяжелее она протекает в группе детей до года.

Возрастные и гентерные характеристики больных с острой травмой челюстно-лицевой области. роль взаимосвязи этих характеристик с сопутствующей патологией в предоперационном периоде

Спиридонова Е.А., Пудов А.Н.

Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ УНЦ Управления делами президента РФ, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, Россия

Актуальность. Известным является факт наличия взаимосвязи между заболеванием, его течением, возрастом и полом пациента. Кроме того, возраст и пол часто сочетаются с соматической патологией, которая является фактором операционноанестезиологического риска.

Цель. Определить возрастную и гентерную характеристику пациентов с острой травмой челюстно-лицевой области. Изучить распределение сопутствующей патологии по возрастным группам.

Пациенты и методы. В состав группы вошли 49 больных с острой травмой нижней челюсти, требующей оперативного хирургического лечения. Данные получены в ходе проведения опроса и клинического обследования пациентов.

Результаты. Средний возраст составил 34.1+7.8 года (минимальный возраст – 19 лет, а максимальный – 69 лет). Обращает на себя внимание, что 83.7% – это люди молодого возраста (от 18 до 45 лет). Доля лиц зрелого возраста (от 45 до 59 лет) – 10.2%. На пожилой возраст приходится 6.1%. При изучении гентерных характеристик получены следующие данные: мужчины – 91.8%, а женщины – 8.2%. При рассмотрении распределения сопутствующей патологии по возрастным группам установлено следующее: уменьшение доли сотрясения головного мозга с возрастом. У лиц молодого возраста сотрясение головного мозга имело место в 60% случаев, в зрелом возрасте – в 41.5%, а среди людей пожилого возраста в 33%. Встречаемость вредных привычек (курение, употребление алкоголя) с возрастом существенно не меняется: молодой возраст - 78.3%, зрелый возраст – 82.1%, пожилой возраст – 76.2%. С увеличением возраста частота воспалительных явлений увеличивается, так среди лиц молодого возраста воспаление выявлено в 31.7%, среди лиц зрелого возраста в 46.4%, в пожилом возрасте в 55.1%. Представляет интерес тот факт, что у больных старше 45 лет не было зафиксировано ни одного случая травмы костей лицевого скелета и наркомании. В молодом возрасте общесоматическая патология (артериальная гипертензия, хронический бронхит, заболевания почек, язвенная болезнь желудка, анемия) выявлена в 23.8%, в зрелом возрасте – 43.7%, в пожилом возрасте – 63.2%. Аллергия в пожилом и зрелом возрасте наблюдалась реже, чем в молодом: 8.1% против

21.9% и 14.7%.

Выводы. Пациенты с острой травмой челюстно-лицевой области – это, преимущественно, лица мужского пола и молодого возраста. С увеличением возраста несколько уменьшается тяжесть травмы, но увеличивается вероятность воспалительных осложнений. Встречаемость аллергических реакций с возрастом снижается. Доля общесоматической патологии в молодом возрасте очень мала, но значительно увеличивается с возрастом.

Характер сопутствующей соматической патологии у пациентов с острой травмой челюстно-лицевой области. еѐ влияние на выбор анестезиологического пособия

Спиридонова Е.А., Пудов А.Н.

Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ УНЦ Управления делами Президента РФ, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, Россия

Актуальность. Сопутствующая соматическая патология является фактором, определяющим степень операционноанестезиологического риска.

133

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Цель исследования. В группе пациентов с острой травмой челюстно-лицевой области определить характер сопутствующей патологии и, в зависимости от степени ее выраженности, оптимизировать анестезиологическую тактику.

Пациенты и методы. В состав группы вошли 49 больных с острой травмой нижней челюсти, требующей оперативного хирургического лечения. Данные получены в ходе проведения опроса и клинического обследования пациентов.

Результаты. В ходе исследования установлено, что доля сопутствующих заболеваний, связанных с основной патологией, составила 65.3%. К этим состояниям нами отнесены: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга – 48.8%; воспалительные заболевания челюстно-лицевой области – 36.5%; гематомы и отѐки лицевой области – 64.7%; сопутствующая травма костей лицевого скелета (перелом носа, перелом передней стенки верхнечелюстного синуса) – 4.2%. Сочетание у одного пациента нескольких из указанных состояний встречалось в 42.7% случаев. Сопутствующая соматическая патология, не связанная с основной нозологией, выявлена в 90.2%. При опросе выяснено, что 88.3% больных являлись курильщиками, 24.5% регулярно употребляли алкоголь, а 4.1% употребляли наркотические вещества. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости у пациентов данной группы искривления носовой перегородки, не связанная с острой травмой, – 42.8%. Аллергические реакции на лекарственные средства ранее отмечались у 18.4% пациентов (86% на антибиотики). Также в данной группе больных установлена следующая общесоматическая патология: артериальная гипертензия – 12.2%, хронический бронхит – 10.2%, заболевания почек – 6.1% и с частотой менее 5% встречались следующие заболевания: гепатит, язвенная болезнь желудка, хроническая анемия, пролапс митрального клапана, ожирение, бронхиальная астма и ДЦП. Сочетание нескольких заболеваний, не связанных с основной патологией, выявлено в 24.7%. Лишь у 12.3% пациентов не было выявлено сопутствующих заболеваний.

Выводы. У данной категории больных выявлен ряд острых состояний, связанных с основным заболеванием: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; воспалительные заболевания челюстно-лицевой области; гематомы и отѐки лицевой области; сопутствующая травма костей лицевого скелета. Имеющаяся хроническая патология является результатом вредных привычек: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания; или врожденной патологии: искривление носовой перегородки, пролапс митрального клапана. На основании полученных данных разработаны рекомендации по выбору методов и тактики предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных с острой травмой челюстно-лицевой области.

Система оказания экстренной медицинской помощи детям – пострадавшим в результате ДТП на территории Ростовской области

Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Шарашов Ф.Г.

Областная детская клиническая больница, Ростов-на-Дону; кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии УНЦ Управления делами Президента РФ, Москва; ФГУ Федеральный Научно-клинический Центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития РФ, Москва, Россия

Цель исследования. Анализ эффективности системы оказания экстренной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на территории Ростовской области.

Пациенты и методы. В основу исследования положены официальные статистические материалы базы данных Медстат2007 по Ростовской области общего коечного фонда и количества травматологических, хирургических и реанимационных коек для взрослых в больницах скорой медицинской помощи Ростовской области, а также «Справки-анализа оперативной обстановки по обеспечению безопасности дорожного движения в городе Ростове-на-Дону» Управления внутренних дел города Ростов-на-Дону на территории Ростовской области

Результаты. Система оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП на территории Ростовской области соответствует общепринятым принципам этапности и имеет многоуровневую сеть стационаров, что позволяет обеспечить выполнение в максимально возможные сроки необходимого объема медицинской помощи в зависимости от профиля и тяжести повреждений. По направлению медицинского обеспечения больных с травмой различной этиологии в составе отрасли здравоохранения функционируют областные клинические больницы для взрослого и детского населения, 6 больниц скорой медицинской помощи, 42 центральные районные больницы, 7 городских больниц городов Ростовской области (ГБ№1 Азова; ГБ Зверево; ГБ №1 Новошахтинска; ГБ №2 Шахты; ЦГБ городов Батайска, Каменска-Шахтинска и Донецка), городские больницы №№ 1 и 20 г. Ростова-на-Дону; медицинская помощь детям с травмой также оказывается двумя городскими детскими больницами городов Ростовской области: Таганрог и Шахты.

Доля детского контингента по рассматриваемому профилю в 2007 году и за 10 месяцев 2008 года составила 10,16% и 10,8%, соответственно. Направление на госпитализацию детей, пострадавших в результате ДТП на федеральных трассах и автодорогах местного значения, первично осуществляется в больницы скорой медицинской помощи и центральные районные больницы, основной контингент которых составляют лица старше 18 лет. В подавляющем большинстве случаев предоставляемый указанными ЛПУ объем медицинской помощи соответствует тяжести состояния больных и обеспечивается за счет реанимационно-анестезиологических, хирургических и травматологических служб больниц. При необходимости оказания специализированных видов медицинской помощи (в том числе высокоспециализированных) осуществляется перевод

134

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

пострадавших в Областную детскую больницу, при наличии у пострадавших изолированной травмы центральной нервной системы – БСМП №2, а комбинированной – в ожоговой центр городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону. При этом оказание помощи пострадавшим, эвакуация в вышеперечисленные лечебные учреждения осуществляются анестезиологамиреаниматологами реанимационно-консультативного центра ГУЗ «Областная детская больница».

Заключение. Вышеизложенное убедительно свидетельствует об эффективности действующей организационной модели медицинского обеспечения детей с травматическими повреждениями.

Использование искусственного кровообращения и функция почек

Струк Ю.В., Есин Ю.Е.

Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия

Кардиохирургия с использованием ИК зачастую вызывает послеоперационную дисфункцию почек, а у 3-4% пациентов с нормальными дооперационными функциями почек может возникнуть острая почечная недостаточность (ОПН) с необходимостью проведения диализа. Недавние клинические исследования показали, что ИК может способствовать возникновению дисфункции почек.

Цель исследования. Изучение влияния режимов управления ИК на послеоперационную дисфункцию почек.

Пациенты и методы. Выбраны три группы пациентов (с нормальными функциями почек), которые подверглись кардиохирургическим операциям: 10 пациентов с послеоперационной ОПН, нуждающихся в гемофильтрации/гемодиализе (группа с ОПН), 24 пациента с послеоперационными нарушениями функции почек, не нуждающихся в гемофильтрации/гемодиализе (увеличен уровень креатинина в сыворотке > 0,5 мг/дцл в пределах 48 часов после операции) и 30 без нарушений функции почек после операции (контрольная группа). Анализировались следующие показатели: продолжительность ИК, перфузионное давление, скорость кровотока. Регистрировали введение диуретических и сосудосуживающих препаратов.

Результаты. Дооперационные показатели функции почек, возраст и пол были идентичными в трех группах. В группе с ОПН продолжительность ИК была значительно больше (166±77 мин) по сравнению со второй группой (155±41 мин; p<0.001) и контрольной (107±40 мин; p<0.001). Средний перфузионный кровоток был значительно ниже (2.35±0.36 л/мин/м2) в группе с ОПН по сравнению со второй группой (2.61±0.35 л/мин/м2; p<0.001) и контрольной (2.51±0.33 л/мин/м2; p=0.03). Среднее перфузионное давление было идентичным во всех группах. Продолжительность периода низкого перфузионного давления < 60 мм рт.ст была больше в группе с ОПН ( 76±60 мин).

Выводы. Проведенное исследование показывает, что режимы проведения ИК влияют на послеоперационную функцию почек. Авторы обращают внимание на то, что у пациентов с нормальной дооперационной функцией почек, у которых после операции развилась ОПН, отмечалось более длительное ИК, более низкая перфузионная скорость, более длительный период ИК с низким давлением < 60 мм рт.ст по сравнению с пациентами без ОПН. Однако необходимо последующее изучение, направленное на оптимизацию режимов ИК для предотвращения возникновения ОПН, особенно у пациентов с компрометированной функцией почек.

Анестезия при больших и расширенных резекциях печени

Сухоруков В.П., Южанин В.Б., Гоголев Н.В.

Кировская государственная медицинская академия, Кировская областная клиническая больница, Киров, Россия

Несмотря на достижения современной хирургической гепатологии, сохраняется высокая сложность и травматичность больших и расширенных резекций печени (РП). Разработка проблемы безопасности больших и расширенных резекций печени не теряет своей актуальности. Среди первостепенных задач этой проблемы – вопросы анестезии.

Цель исследования. Систематизация опыта проведения анестезии при больших и расширенных РП на новом этапе развития хирургической гепатологии.

Пациенты и методы. Исследование охватывает анализ анестезии при 200 больших и расширенных РП по поводу очаговых поражений с применением современных технологий, выполненных в 1998-2008 годах. К большим и расширенным РП относили резекции 3 сегментов печени и более (деление печени на сегменты по Куино). Об адекватности анестезии судили по стабильности и степени отклонения от нормы таких параметров как АД, ЧСС, ЦВД, интенсивность диуреза, КЩС крови, пульсоксиметрия, ЭКГ. Использовалась следующая схема анестезии. Премедикация в предоперационные дни и за 2 часа до операции – феназепам перорально по 0,015 мг/кг; на операционном столе перед вводным наркозом внутривенно диазепам (0,15 мг/кг) или мидазолам (0,1 мг/кг), фентанил (2 мг/кг), клофелин (1 мкг/кг). Индукция наркоза: тиопентал натрия (3 мг/кг) или пропофол (2 мг/кг) + кетамин (2 мг/кг). Прекураризация пипекурониумом (0,01 мг/кг), тотальная миорелаксация листеноном (2 мг/кг). Интубация трахеи. Поддержание анестезии: миорелаксация (пипекуроний 0,05 мг/кг через 45 мин), ИВЛ воздух с кислородом (FiO2=0,3), фентанил (в среднем 4,8 мг/кг/час, в первый час операции 6-8 мкг/кг/час)), кетамин (2

135

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

мг/кг/час) или пропофол (3-5 мг/кг/час) + кетамин (1 мг/кг/час). Инфузионная терапия – кристаллоидные растворы (изотонический р-р NaCl, стерофундин изотонический) и коллоидные растворы (гелофузин, венофундин, инфукол) в соотношении 2- 3:1. Трансфузии эритроцитарной массы проводились по общепринятым показаниям (Ht менее 25%), трансфузия СЗП – при клинических признаках повышенной кровоточивости или при кровопотере более 30% ОЦК. Для снижения интраоперационной кровопотери ЦВД поддерживалось на нижней границе нормы. Это достигалось умеренным ограничением инфузионной терапии и инфузией нитратов.

Результаты. Данная схема анестезии обеспечивает достаточную ноцицептивную блокаду при РП, оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистые компенсаторные реакции. В связи с этим гемодинамика остается стабильной на всех этапах операции, в том числе при развитии массивного кровотечения. Авторы не использовали эпидуральную анальгезию (ЭДА) в качестве дополнения к общей анестезии при РП. ЭДА блокирует сердечно-сосудистые приспособительные реакции на кровопотерю, что приводит к нестабильности гемодинамики при развитии массивного кровотечения.

Плазмаферез уменьшает токсическое действие лекарственной терапии больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией

Титюхина М.В., Батыров Ф.А., Яровая Ж.Ю., Семенцова И.Г.

ТКБ № 7 Д3,.Москва, Россия

Сочетанное поражение больных ВИЧ инфекцией и туберкулезом и представляет особую опасность. Применение антиретровирусной (АРТ) и противотуберкулезной терапии (ПТТ) в условиях поражения иммунокомпетентных органов сопровождается нарушением функции жизненно важных органов (костного мозга, печени, почек, ЦНС и др.) и неминуемо ведет к манифестации побочных эффектов лекарственных препаратов. Эффективность лечения туберкулеза во многом зависит от возможности компенсировать патологические состояния органов и систем путем применения комплексной патогенетической терапии.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения путем уменьшение токсических проявлений, вызванных АРТ и ПТТ. Пациенты и методы. Нами применен мембранный плазмаферез (ПА). Обследовано и пролечено 18 больных в возрасте от 24 до 34 лет. АРТ ВИЧ-инфекции ст. 4 Б с длительностью течения от 1 года до 12 лет проводилась от 1 месяца до 2 лет.

Туберкулезный процесс у всех больных носил распространенный характер. ПТТ проводилась согласно режимам химиотерапии и включала от 3 до 6 химиопрепаратов.

Показанием для проведения ПА (10 пациентов) были выраженные симптомы интоксикации, сопровождавшиеся анемией (до 63 г/л) - 5 человек., лейкопенией (до 1,5х109/л).- 5 человек и их сочетанием - 4 человека; обострением гепатита и развитием печеночно-почечной недостаточности (3 и 1), а также наличием кожных проявлений токсико-аллергической реакции (5 человек). 8 больных лечились традиционными методами с отменой препаратов (АРВ и ПТ) и применением инфузионной и симптоматической терапии с включением переливания донорской эритроцитарной массы при анемии. ПА выполняли с удалением 20-25% ОЦП и восполнением кристаллоидами в сочетании с ГЭК. Процедуры (3-7) проводили через 2 дня с ежедневным контролем показателей гемоглобина и количества лейкоцитов, а также газового состава крови. С целью коррекции белкового статуса назначали дополнительное энтеральное питание «Нутриэн-иммун» до 500 мл , «Нутриэн-гепа» по 250 мл в сутки per os ежедневно.

Результаты. Включение в комплексную терапию ПА у 4 из 5 больных отмечено повышением количества эритроцитов и гемоглобина до 100-134 г/л, а также нормализация количества лейкоцитов (до 4,8-5,0 х 109/л). Явления выраженного цитолиза гепатоцитов и нарушения функции печени и почек, а также кожные проявления токсико-аллергической реакции были успешно преодолены у больных, в комплексную терапию которых включен ПА. В группе больных, где ПА не входил в комплексную терапию, на протяжении всего периода лечения сохранялась анемия, сопровождавшаяся в 4 случаях гипоксемией и не корригируемая переливанием донорской эритроцитарной массы. Лейкопения нарастала и требовала отмены препаратов. Иммунный статус большинства больных характеризовался дефицитом СD3+ клеток (2-25% или 0,03-0,2 х 109/л) и низким индексом CD4/CD8 (0,032-0,26). Содержание лимфоцитов и CD3+ клеток было умеренно снижено у половины больных. Лечение без применения ПА привело к увеличению содержания CD3+ клеток (у 4 из 8 больных), CD4+ клеток (у 3 из 8 больных) и росту индекса CD4/CD8 (у 6 из 8 больных). Включение ПА в терапию привело к увеличению содержания CD3+ и CD 4+ клеток (у 4 из 6 больных) и стабильному росту индекса CD4/CD8 (у 6 из 6 больных).

Выводы. Применение ПА у данной группы больных, требующих массивной лекарственной терапии, представляется оправданным, поскольку позволяет повысить клиническую эффективность лечения и улучшает критически значимые для этой группы показатели иммунитета.

136

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Прокальцитонин крови у больных с острым инфарктом миокарда

Федоровский Н.М.***, Красносельский М.Я.*, Кошкина Е.В.**, Газашвили Т.М.**, Пономарев Г.В.**

*Московский государственный медико-стоматологический университет, **Городская клиническая больница № 67 Департамента здравоохранения г. Москвы,

***Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – состояние, сопровождающееся развитием асептического воспаления в зоне некроза. В ряде случаев происходит генерализация воспалительного процесса. По этой причине создаются условия для возникновения синдрома системного воспалительного ответа (SIRS – systematic inflammatory response syndrome). Важнейшим маркером SIRS является прокальцитонин крови.

Цель исследования. Изучение уровня прокальцитонина в крови у больных с инфарктом миокарда.

Пациенты и методы. В исследование было включено 32 больных (18 мужчин и 14 женщин, средний возраст 58,5+8,2 лет) с клинической картиной ОИМ и типичными изменениями ЭКГ (элевация сегмента ST, патологический зубец Q в двух смежных отведениях), повышение кардиоспецифических ферментов (повышение кардиального тропонина-Т, МВ фракции креатинфосфокиназы). В исследование не включались больные с тяжелой сопутствующей патологией, присоединением нозокомиальной инфекции. Кровь на прокальцитонин брали через 48-72 часа от начала ОИМ и при ухудшении состояния. Для оценки прокальцитонина использовался иммунохроматографический полуколичественный экспресс – тест (BRAHMS PCT- Q) на прокальцитонин.

Результаты. У большинства больных с ОИМ уровень прокальцитонина крови был повышен незначительно. У больных с осложненным течением ОИМ (отек легких, кардиогенный шок) уровень прокальцитонина был существенно выше, чем у больных без проявлений недостаточности кровообращения.

Выводы. При ОИМ с проявлениями тяжелой недостаточности кровообращения уровень прокальцитонина крови повышен, что свидетельствует о развитии SIRS.

Влияние анестезии на риск тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов с хирургической патологией

Фомин О.В., Тихоненко А.В., Сумин С.А.

КГМУ, МУЗ ГКБ №4, Курск, Россия

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости на фоне сопутствующих заболеваний создают благоприятные условия для возникновения тромбоза глубоких вен нижней конечности (ТГВ). При хирургических вмешательствах в отсутствие профилактики частота развития ТГВ нижних конечностей после операции может достигать 45-70%. Известно, что анестезия, являясь защитой от операционной агрессии, сама по себе может выступать в роли фактора повреждения. При выборе анестезии необходимо оценить, что представляет больший риск – влияние препаратов общей анестезии и отрицательные эффекты ИВЛ на патологически измененные функции органов или вызываемый центральным блоком парез сосудистого русла, на фоне которого происходят кровопотеря и эмболические осложнения. Качество анестезии иногда возможно оценить только по наличию или отсутствию стресс-зависимых осложнений, к которым в первую очередь относятся и тромботические.

Цель исследования. Изучить частоту тромбоэмболических осложнений у больных пожилого возраста с хирургической патологией в зависимости от вида периоперационного обезболивания.

Пациенты и методы. В течение 2008 года в МУЗ ГКБ №4 88 пациентам пожилого возраста были выполнены оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Возраст оперированных составил не менее 60 лет (68-76 лет), из них 59 (67%) было женщин и 29 (33%) мужчин. Сопутствующие заболевания диагностированы у 84% больных. Анализировались две группы пациентов, сопоставимые по возрасту и полу, сформированные «слепым» методом, которые различались по методу анестезии. В первой группе (52 пациента) проводилась внутривенная анестезия в условиях тотальной миорелаксации с применением ИВЛ. Вводный наркоз обеспечивался 10% раствором дипривана. Поддержание анестезии проводили постоянной инфузией дипривана 2 мг/кг в час и фракционным введением фентанила. Во второй группе (36 пациентов) оперативные вмешательства выполнялись под спинномозговой анестезией (СМА) при сохраненном спонтанном дыхании с использованием официального анестетика маркаин-спинал в дозе 10-20 мг. Анестезию проводили на уровне L1-L4 по общепринятой методике. У больных первой группы антикоагулянтная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводилась гепаринами различной молекулярной массы за 12 часов до операции и продолжалась в послеоперационном периоде. У пациентов второй группы из-за возможности развития спинальной гематомы введение гепаринов прекращалось за сутки до операции и начиналось в течение 6-12 часов после операции. Также проводилась эластическая компрессия нижних конечностей, дыхательная гимнастика. Кроме того, всем пациентам в течение 3-х дней после операции проводилась инфузия реолитиков.

137

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Результаты. Анализ конечных результатов показал, что в первой группе ТГВ нижних конечностей развился в послеоперационном периоде у 4 пациентов, что составило 4,5% от общего числа, во второй группе тромботических осложнений не отмечалось. Из всех случаев ТГВ пришелся на возраст 75-76 лет, с начальной патологией вен нижних конечностей.

Выводы. 1. Комплексное применение антитромботической профилактики, включающей эластическую компрессию нижних конечностей, антикоагулянты, дезагреганты; адекватную анестезию и послеоперационную анальгезию, позволяет значительно снизить количество тромбоэластических осложнений у пациентов с хирургической патологией брюшной полости. 2. У пациентов пожилого и старческого возраста с хирургической патологией брюшной полости частота возникновения ТГВ значительно ниже при применении регионарных методов анестезии.

Повышение безопасности хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных высокого сердечно-сосудистого риска

Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Шеметова М.М.

ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», Москва, Россия

Цель. Снижение риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), находящихся на постоянной терапии препаратами пульсурежающего действия, путем дифференцированного интра- и послеоперационного использования электрокардиостимуляционных (ЭКС) технологий для коррекции опасных нарушений сердечного ритма и проводимости.

Пациенты и методы. 242 пациентам (средний возраст 72 года), получающим эффективную пульсурежающую терапию блокаторами β-адренергических рецепторов и недигидропиридиновыми антагонистами кальция, в условиях мультимодальной общей анестезии выполнялись обширные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований брюшной полости и малого таза преимущественно III ст. в радикальном объеме (длительность 4,2±1,6 ч). Для коррекции устойчивой к действию холинолитика (атропин) брадикардии во время анестезии, операции и послеоперационного периода дифференцированно использовались методы временной ЭКС – чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭСП) или внутрисердечной ЭКС. Выбор метода ЭКС осуществляли в зависимости от характера аритмии и наличия блокады АВ проведения.

Результаты. На фоне СС терапии брадикардия с ЧСС от 44 до 52 выявлена у 34,1% (83/242), замедление АВ проведения

– у 5,8% (14/242), проба с атропином показала отрицательный результат у 31,3% (76/242) больных. Периоперационная ЭКСкоррекция гемодинамически значимой брадикардии потребовалась 76 пациентам (27,9%), 59 из них проводилась ЧПЭСП, 17 с нарушением АВ проведения и брадисистолией на фоне фибрилляции предсердий во время операции и в ранние сроки после нее осуществляли эндокардиальную временную ЭКС. В послеоперационном периоде продолжение ЧПЭСП (более 20 часов) в асинхронном режиме потребовалось 11 пациентам. Всем исследованным больным были выполнены оперативные вмешательства запланированного объема. СС осложнений, в том числе осложнений ЭКС, ни у одного пациента не отмечено.

Выводы. Современная терапия ИБС, основанная на пульсурежающем эффекте СС препаратов, у 1/3 пациентов приводит к развитию брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков и усугубляющейся на фоне анестезии. Медикаментозная брадикардия чаще (29,3%) связана с подавлением функции синусового узла и реже (4,8%) с замедлением АВ проведения. Временная ЭКС эффективна в коррекции критических нарушений кровообращения на этапах хирургического лечения у пожилых пациентов со стойкой брадикардией медикаментозного генеза на фоне лечения кардиотропными препаратами, для предупреждения которых целесообразно ее дифференцированное использование в плановом порядке.

Профилактика, диагностика и лечение кардиореспираторных осложнений у онкохирургических больных

Хотеев А.Ж., Алферов А.В.

Московская городская онкологическая больница № 62, Москва, Россия

Цель исследования. Изучение эффективности алгоритма профилактики, ранней диагностики и терапии осложнений, примененного у онкохирургических больных с сопутствующей кардиореспираторной патологией.

Пациенты и методы. Проведен анализ течения послеоперационного периода у 1250 больных с сопутствующей кардиореспираторной патологией (ишемическая болезнь сердца II и более функционального класса, гипертоническая болезнь IIА и более, хронические нарушения ритма сердца, хроническая обструктивная болезнь легких). Больным были выполнены обширные радикальные оперативные вмешательства по поводу онкологической патологии желудочно-кишечного тракта, легких, области головы и шеи и опорно-двигательного аппарата. Все больные были разделены на 2 группы, сравнимые по возрасту, полу, стадии заболевания, структуре и тяжести сопутствующей патологии, тяжести оперативных вмешательств. У

138

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

больных 1 группы (n=565) был применен изучаемый алгоритм профилактики, диагностики и лечения кардиореспираторных осложнений, который включал: выявление пациентов высокого риска, их углубленное предоперационное обследование (эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания, предоперационное определение уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP), бактериологическое исследование бронхиального секрета у торакальных больных), назначение сопроводительной терапии, расширенный интра- и послеоперационный мониторинг (в том числе и инвазивный мониторинг центральной гемодинамики), профилактику системной воспалительной реакции, оптимизацию методик анестезии и послеоперационного обезболивания, раннюю послеоперационную активизацию. Особое внимание в примененном алгоритме уделялось профилактике тромботических осложнений: предоперационное ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей, применение низкомолекулярных гепаринов по схеме, использование перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей. Изучили структуру, частоту и исходы осложнений, длительность лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и стационаре, летальность. Указанные показатели сравнили с соответствующими данными пациентов 2-й, контрольной, группы (n=685). Также отдельно провели сравнительный анализ частоты развития осложнений в различных возрастных группах (менее 50 лет, 50-70 лет и пациенты старше 70 лет). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.

Результаты. Структура сердечно-сосудистых и респираторных осложнений в группах не различалась. Выявлено, что в обеих группах у пациентов старше 50 лет частота кардиореспираторных осложнений возрастает на 14%, а у пациентов старше 70 лет – на 23%. В результате примененного алгоритма обеспечения пациентов высокого риска в 1 группе отмечено снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений на 7%, респираторных – на 9% и сочетанных осложнений – на 5%. При этом сроки лечения в ОИТ в 1 группе уменьшились на 6 часов, а длительность госпитализации на 2,5 суток. Отмечена тенденция к снижению летальности.

Заключение. Примененный алгоритм профилактики, диагностики и лечения периоперационных кардиореспираторных осложнений позволяет улучшить результаты лечения онкохирургических больных.

Применение эсмолола в комплексе общей анестезии в оториноларингологии

Чистяков Н.В., Аржаных И.В., Волкова Н.А.

КГМУ, ГМУ Курская ОКБ, Курск, Россия

Операции на ЛОР-органах характеризуются высокой травматичностью, высокой интенсивностью и широкой иррадиацией ноцицептивного раздражения. Полость носа является мощной рефлексогенной зоной, имеет богатую иннервацию, в том числе вегетативную, поэтому стандартным арсеналом средств для общего наркоза сложно, а зачастую и невозможно, создать условия, которые максимально могли бы обезопасить больного во время операции и одновременно создать оптимальное, то есть «сухое» операционное поле. Бревиблок (эсмолол) является -адреноблокатором ультракороткого действия, способным стабилизировать вегетативный фон и гемодинамический ответ на операционную травму.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения эсмолола в качестве компонента анестезиологического пособия в ринохирургии.

Пациенты и методы исследования. Обследованы 47 больных I – II класса по ASA, средний возраст 23,7 лет, которым выполнялось оперативное вмешательство «септотомия, ринопластика». Операция выполнялась в условиях общей анестезии (НЛА+кетамин) с тотальной миоплегией и проведением искусственной вентиляции легких. 7 больных в процессе проведения анестезии получали эсмолол через шприц-дозатор в дозе 200-250 мкг/кг/мин. Интраоперационно у больных контролировались АД непрямым методом, частота пульса, проводилась пульсоксиметрия, холтер-мониторинг с последующим анализом некоторых показателей вариабельности сердечного ритма.

Выводы. Предварительный анализ полученных результатов позволяет предположить высокую эффективность эсмолола, как неанальгетического компонента анестезии, способного эффективно снижать гемодинамический ответ на хирургическую агрессию. Кроме того, влияние эсмолола на показатели вариабельности сердечного ритма, показывает его способность вызывать устойчивую интраоперационную вегетативную стабилизацию. В контрольной группе в трех случаях отмечено интраоперационное возникновение желудочковой экстрасистолии и в четырех случаях отмечена постнаркозная депрессия дыхания и продолжительный период постмедикации – более 30минут. В группе с применением эсмолола подобных нарушений не отмечено. Таким образом, по предварительной оценке, препарат может быть рекомендован к применению в качестве компонента общей анестезии в хирургии ЛОР-органов.

139

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Вариабельность ритма сердца как наиболее ранний и чувствительный метод оценки адекватности анестезии

Шамаева И.В., Шамаев Е.М., Струк Ю.В., Азарин О.Г., Чистотинов А.В.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, городская больница №8, Воронеж, Россия

Цель исследования. Оценить изменения показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) в ответ на периоперационный стресс (предоперационный эмоциональный стресс, вводный наркоз, интубация трахеи, наиболее травматичные моменты операции, пробуждение) и установить возможность их использования для оценки адекватности анестезии и дифференциального диагноза различных состояний.

Пациенты и методы. Для оценки вегетативной нервной системы в ходе анестезиологического пособия под эндотрахеальным наркозом у 60 больных проводилось Холтеровское мониторирование ЭКГ («Кардиотехника 4000», СанктПетербург) с анализом ВРС. Возраст пациентов от 15 до 77 лет. Операции: холецистэктомия, экстирпация матки с придатками, резекция желудка по Бильрот-2, аорто-бедренное протезирование, резекция щитовидной железы, аппендэктомия, ушивание прободной язвы желудка и пр.

Результаты. Несмотря на разнородность группы пациентов и видов операций наблюдалась сходная картина динамики спектрального анализа ВРС в зависимости от стадии анестезиологического пособия и причин периоперационного стресса.

1.ВРС реагирует мгновенно на стресс (предоперационный стресс, вводный наркоз, интубация трахеи, болевая импульсация, гипоксия, пробуждение) при незначительном изменении ЧСС; SpO2, и АД при этом реагируют позднее на 3-5 минут.

2.В зависимости от исходной болевой импульсации предоперационный стресс сопровождается нарастанием ULF (от умеренного до значительного) с незначительным содружественным увеличением LF, HF до момента начала действия вводного наркоза, после чего происходит их снижение.

3.Интубация трахеи, в зависимости от глубины анестезии, сопровождается нарастанием ULF (с незначительным содружественным увеличением LF, HF) от незначительного до мощного, мгновенным учащением ЧСС и изменением АД (повышение, снижение, прежнее) через 4-5 минут.

4.При болевой импульсации происходит значительное увеличение всех трех частот спектра с преобладанием ULF, LF; при гипоксии – резкое увеличение ULF (без содружественного изменения LF, HF); при пробуждении – увеличение ULF (без увеличения LF, HF).

5.Реакция на гипоксию (с сопутствующим снижением SpO2 до 93-94 %) при различных клинических ситуациях (ларингоспазм, смещение интубационной трубки в правый бронх, вдыхание гипоксичной смеси) сопровождалась значительным нарастанием ULF (с незначительным увеличением LF, HF) и снижением после нормализации вентиляции.

6.При интраоперационном пробуждении появлялось увеличение ULF (без содружественного повышения LF, HF) и купировалось дополнительным введением гипнотиков.

7.Наиболее мощный подъем ULF без сопутствующего значительного повышения LF, HF происходит в момент пробуждения после отключения ингаляционного анестетика с последующей реакцией АД (повышение) и ЧСС (учащение), сопровождающимися у лиц старше 40 лет ишемическими изменениями сегмента ST и нарушениями ритма, что говорит о самом неблагоприятном моменте анестезиологического обеспечения.

8.У возрастных пациентов (старше 60 лет) отмечаются более низкие показатели ВРС даже в условиях операционного стресса.

Вывод. ВРС (ULF, LF, HF) можно использовать в динамическом режиме для контроля адекватности анестезии и дифференциального диагноза различных состояний еще до изменения ЧСС и АД, что позволит принять соответствующие меры, не дожидаясь резких гемодинамических изменений.

Характеристика иммунотропной активности димефосфона при ушибе головного мозга

Шамсутдинов А.С., Малышев В.Г.

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань, Россия

Нарушения функции иммунной системы являются важным патогенетическим звеном в механизме развития посттравматического процесса при ушибе головного мозга (УГМ). При деструкции мозговой ткани развивается вторичная иммунная недостаточность, во многом предопределяющая характер клинической симптоматики, а также наличие и степень выраженности инфекционных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме (Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991; Горбунов В.И. и соавт., 1996). Поэтому поиск эффективных иммунотропных средств для лечения УГМ является актуальной задачей современной нейрохирургии.

140

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

В плане оптимизации методов терапевтического лечения УГМ несомненный интерес представляет отечественный иммуноактивный препарат димефосфон, который даже при длительном применении не вызывает видимых побочных эффектов (Анчикова Л.И., 1988; Гараев Р.С., Студенцова И.А., 1995; Данилов В.И. и соавт., 1996).

Цель исследования. Изучение иммунотропных свойства димефосфона в комплексной терапии ушиба головного мозга. Пациенты и методы. Нами проведено обследование 36 больных (в возрасте от 18 до 56 лет) с УГМ средней степени тя-

жести, верифицированным после тщательного неврологического обследования с применением компьютерной томографии, электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии. В зависимости от вида проводимого лечения все пострадавшие были разделены на две группы: в первую группу вошли больные, получавшие целенаправленную ноотропную (базисную) терапию, во вторую – с дополнительным пероральным введением димефосфона в суточной дозе 50 мг/кг в течение 7 дней. Абсолютное содержание циркулирующих Т-лимфоцитов (E-РОК) и B-лимфоцитов (EAC-РОК) (х 109/л) определяли по тестам спонтанного и комплементарного розеткообразования, активность фагоцитоза нейтрофилов (%) оценивали с помощью латекса. Титры иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G (г/л) сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчинни (Петров Р.В. и соавт., 2000). Статистическую обработку данных производили с помощью персонального компьютера IBM PC “Pentium” с использованием программ “MS Excel-2003” и “Statistica 6”.

Результаты. Состояние клеточного иммунитета у нелеченных больных с УГМ (табл. 1) характеризовалось существенным понижением числа циркулирующих Т-лимфоцитов (на 42,7%, p<0,01) и почти двукратным увеличением количества В- лимфоцитов на фоне угнетения (на 24,4%, p<0,05) фагоцитарной активности нейтрофилов крови. Анализ иммуноглобулинового спектра крови показал уменьшение титров Ig A и IgG (на 22,6 и 27,8%, соответственно; p<0,05) и повышение титра Ig M (на 51,1%, p<0,01), что свидетельствует о выраженном дисбалансе гуморального звена иммунного ответа. В условиях базисной терапии достоверно возрастала продукция Е-РОК (на 16,4-22,3%, p<0,05) и уменьшалась выработка EAC-РОК (максимально на 22,6%, p<0,05). Состояние неспецифического клеточного звена иммунитета характеризовалось незначительной активацией фагоцитарной активности нейтрофилов. В то же время при базисной терапии картина сдвигов показателей иммуноглобулинового состава крови существенно не изменялась.

Включение димефосфона в комплексную терапию УГМ привело к исчезновению Т-лимфоцитопении. При этом отмечалось стабильно высокое содержание В-клеток в крови, с максимумом на 52,9% (p<0,01), превышающим нормативные показатели. Одновременно заметно возрастала фагоцитарная активность циркулирующих нейтрофилов (на 113,7-150,2%, p<0,05) от исходных (до лечения) показателей.

Примечание: (1) – показатели при базисной терапии, (2) – при дополнительном введении димефосфона. * – достоверность изменений по отношению к контролю, жирный шрифт – к исходному (до лечения) состоянию (при p<0,05)

При анализе показателей гуморального звена иммунитета в условиях димефосфона выявлена тенденция к нормализации титров IgA, IgM и IgG в сыворотке крови.

Заключение. Димефосфон в острой стадии ушиба мозга проявляет иммунокорригирующий эффект, заметно нивелируя сдвиги клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. По данным В.И. Данилова и соавт. (1996) димефосфон оптимизирует церебральный кровоток при черепно-мозговой травме, что является одним из факторов улучшения центральной регуляции иммунного ответа при травматической болезни головного мозга. Поскольку димефосфон обладает также антигипоксантной и антиоксидантной активностью (Малышев В.Г., Федосейкин И.В., 2007, 2008), представляется перспективным его использование в комплексной терапии УГМ.

141

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Литература

1.Анчикова, Л.И. Экспериментальное обоснование для клинического применения димефосфона как тиреотимоактивирующего средства / Л.И. Анчикова: Автореф. дис. … докт. мед. наук – Казань. – 1988. – 23 с.

2.Гараев, Р.С. Новые лекарственные средства на основе неантихолинэстеразных фосфорорганических соединений / Р.С. Гараев, И.А. Студенцова // Казанский мед. журнал – 1995. – Т. 76, № 4. – С. 36-42.

3.Горбунов, В.И. Иммунопатология травматической болезни головного мозга / В.И. Горбунов, Л.Б. Лихтерман, И.В. Ганнушкина. – Ульяновск. – 1996. – 528 с.

4.Данилов, В.И. Влияние димефосфона на динамику неврологического дефицита у больных с сосудистыми поражениями головного мозга / В.И. Данилов, М.Ф. Исмагилов, И.А. Студенцова, К.П. Тавлуй // Фармакология и токсикология фосфорорганических и других биологически активных веществ. – Казань – 1996. – С. 48.

5.Малышев, В.Г. Влияние димефосфона на гомеостаз организма / В.Г. Малышев, И.В. Федосейкин. – М.: Наука. –

2007 – 215 с.

6.Малышев, В.Г. Применение димефосфона в медицине / В.Г. Малышев, И.В. Федосейкин. – М.: Наука. – 2008 – 172 с.

7.Петров, Р.В. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях: Методические рекомендации для научных работников и врачей практического здравоохранения (разработаны сотрудниками института иммунологии Минздрава России) / Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин [и др.] // Иммунология. – 2000. – № 3. – С. 51-62.

8.Ромоданов А.П. Черепно-мозговая травма и иммунологическая реактивность организма / А.П. Ромоданов, Н.И. Лисяный. – Киев. – 1991. – 151 с.

Предоперационная подготовка ИАПФ и послеоперационная гемодинамика у больных с сопутствующей артериальной гипертензией после эпидуральной анестезии

Шанина Н.В., Омаров А.Т., Некрасова В.С., Свиридов С.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии л/ф РГМУ, ГКБ № 4, Москва, Россия.

Большинство хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) госпитализируются в клинику на фоне регулярного приема гипотензивных препаратов (ГП), прием которых рекомендуют оставлять в течение всего предоперационного периода. В то же время сохраняется опасность развития у пациентов с АГ интра-и послеоперационной гипотензии. Наиболее проблемными с точки зрения влияния на кровообращение являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Цель исследования. Оценка влияния ИАПФ на продолжительность артериальной гипотензии после ЭА у больных с сопутствующей АГ.

Методы. Исследования выполнены в п/о периоде у 35 больных. Все пациенты прооперированы под ЭА маркаином 0,5%, для медикаментозной седации применен дормикум. Объем операций: грыжесечение – 8, левосторонняя гемиколэктомия – 2, гинекологические операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки) – 15. Выделено две группы: в I-ю группу вошли 20 пациентов без АГ в возрасте 36-64 лет. Во II-ю группу вошли 15 пациентов с сопутствующей АГ, у которых до операции проводилась гипотензивная терапия ИАПФ (энап в дозе – 15-30 мг/сут). Исследование показателей центральной гемодинамики (ЦГД) выполнено методом тетраполярной реографии по Кубичеку на аппаратно-компьютерном комплексе «РПЦ-01 Медасс» (Россия). Этапы исследования:: I-й этап – исходный (до операции), II-ой этап – окончание операции; III-ий этап – через 7-9 часов после операции; IY-й – YI-ой этапы соответствовали 2–6-м суткам п/о периода.

Результаты и обсуждение. Согласно цели исследования, главный акцент был сделан на мониторинг параметров ЦГД у больных в п/о периоде. К окончанию операции показатели АДсист, АДдиаст, ударного объема (УО), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) у пациентов I-ой группы были ниже исходных, соответственно, на 14,0%, 12,0%, 27,0% и на 45,0%, на 54,0% повысилась ЧСС. Через 7-9 часов после операции (3 этап) по отношению к предыдущему этапу величина ОПСС повысилась на 31,3%, УО увеличился на 25,5%, а значения АДсист и АДдиаст повысились на 14,9% и 20,1% и стали соответствовать предоперационным значениям. Таким образом, у больных I-ой группы нормализация параметров ЦГД после ЭА наступала в течение ближайших 7 ч по окончании операции (при неосложненном течении п/о периода). На 4-6 этапах исследования показатели кровообращения оставались стабильными и соответствовали исходным величинам. У пациентов II-ой группы ко 2 этапу исследования величина АДсист была ниже исходных значений на 14,8%, а АДдиаст – на 21,6%, УО уменьшился на 27,9% на фоне увеличения ЧСС на 26,6%, на 7,3% стали ниже исходных величин показатель давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), но наиболее значимо снизилось ОПСС – на 50,2% , средние значения которого по группе стали равными 821,8±121,2 дин×с×см-5. Характерно, что показатели ОПСС были ниже исходных значений на 38,4% и к 3 этапу.

Заключение. На фоне предоперационной гипотензивной терапии ИАПФ отмечались более низкие величины ОПСС в течение 7-9 часов после ЭА. Значения АДсист к данному этапу исследования были ниже исходных величин на 11,5%. К 4 этапу большинство показателей ЦГД соответствовали предоперационным значениям, за исключением ОПСС, которое, попрежнему, было ниже исходного на 25,2%. Только к 5 этапу исследования (3-и -4-е сутки п/о периода) подавляющее боль-

142