_Кузьков
.pdf
Центральный венозный доступ
Почему бы не поставить слева?
Центральный венозный доступ
Технические подсказки и приемы…
•Наиболее часто в развитых странах используются трехпросветные катетеры. Почему?
•Иногдаустанавливаютдва (несколько) центральныхкатетеров – в однуилиразныевены (“double stick”) — это нормально!!!
•Можнонаправлятьиглусрезомвниз... Можно и нужно!
•Можнолиставитькатетерпротивтокакрови?
•Длядлительногодоступалучшеподключичныйкатетер...
•Еслиставиливспешке, спогрешностями, удалитьипереставитьс соблюдениемвсехпредосторожностейвтечение 48 часов.
•Полнаястерильностьприустановке (халат, маска)…
Центральный венозный доступ
Какие бывают осложнения катетеризации?
1. Механические — РАННИЕ(1–10%; 15% приэкстренномдоступе):
• |
Артериальнаяпункцияикровотечение, редко — пункциятрахеи. |
• |
Тампонадаперикарда, пневмоилигидроторакс, гидромедиастинум. |
• |
Воздушнаяэмболияиаритмии. |
•2. |
Инфекционные (ангиогенныйиликатетерныйсепсис): |
Миграциякатетера, неправильноеположениекатетера. |
|
• |
Колонизация катетера образование (юиопленки). |
• |
Катетер-ассоциированная и катетер-обусловленная инфекции. |
•3. |
Тромботические: |
Бактериальный эндокардит. |
•Всекатетерытромбогенны!!! ПристеночныйтромбозиТЭЛА (извлечениеилисменакатетера).
Центральный венозный доступ
Какой доступ наиболее опасен?
Частота механических осложнений в зависимости от места катетеризации
McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123-33.
Осложнение |
|
Частота (%) |
|
|
|
|
|
|
ВЯВ |
ПКВ |
БВ |
|
|
|
|
Артериальная пункция |
6,3–9,4 |
3,1–4,9 |
9,0–15,0 |
|
|
|
|
Гематома |
<0,1–2,2 |
1,2–2,1 |
3,8–4,4 |
|
|
|
|
Гемоторакс |
– |
0,4–0,6 |
– |
|
|
|
|
Пневмоторакс |
< 0,1–0,2 |
1,5–3,1 |
– |
|
|
|
|
ВСЕГО: |
6,3–11,8 |
6,2–10,7 |
12,8–19,4% |
|
|
|
|
Центральный венозный доступ
Как избежать пневмоторакса?
•Жесткоесоблюдениеправилкатетеризации! Подключичная вена — пунктироватьмедиальнее!
•УЗИконтроль — меньшеечислопопыток.
•Пациентыс ХОБЛ ивысоким значением ПДКВ — наиболее опасны!!! (можноснизитьПДКВвовремяпроцедуры).
•Пневмотораксможетбытьневиднонарентгене —
ультразвуковое исследование?
•Малыйпневмоторакснетребуетдренирования!
Центральный венозный доступ
Пневмоторакс – простой диагноз?
Центральный венозный доступ
УЗИ-диагностика пневмоторакса...
Линия плевры
«Легочные ракеты» или «хвост ракеты» |
|
Нормальное легкое |
Пневмоторакс |
(феномен «хвост кометы», трение листков плевры) |
(нет «хвоста кометы», нет трения листков плевры) |
Центральный венозный доступ
Как избежать воздушной эмболии?
•Профилактика во время установки — положение Тренделенбурга и прием Вальсальвы.
•Во время катетеризации опасны гиповолемия и особенно гипофарингеальная обструкция (стридор).
•Дисконнекциясистемыоткатетера (чащевсего) — 1 мл/кг.
•Послеудалениякатетера (эпителизированныйтуннель) — удалятьдолженквалифицированныйперсонал!
•Внезапнаятахикардия, легочнаягипертензия, системная гипотензия, инсульт, возможенлетальныйисход. Potent foramen ovale!
•Переводпациентавположениеналевомбоку, отсасывание воздуха, есливозможно (?).
Центральный венозный доступ
Глубже не значит надежнее...
Предупреждениеосложненийсвязанныхснеправильнымрасположением кончикакатетеранеобычайноважно (тампонадаиаритмии)!
•Рентгенография или интракардиальная ЭКГ.
•Приправостороннемдоступекончиккатетера — на 2 смвыше правогопредсердия (III–IV-ммежреберье) — предупреждение экстраперикардиальногосмещения!
•Прилевостороннем — вбезымяннойвене (параллельностенкесосуда).
•НО: катетерыдлягемодиализа (втомчисле, перманентные) обычно вводятсяглубже — вправоепредсердие.
Признакиправильногоположения.
•ДыхательныеколебанияЦВД.
•Катетервводитсявпередбеззатруднений.
•Приаспирациившприцсвободно, «безрывков» поступаеткровь.
Центральный венозный доступ
Глубже – катетеры для гемодиализа...
Инвертированное положение портов |
Классическое положение портов |