РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Медиатор	Основной источник	Действие
Гистамин	Мастоциты, базофилы	Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, сужение бронхов
Серотонин	Синтез в клетках внутренних органов. Хранение в тромбоцитах	Тромбоцитарные реакции, участие в регуляции сердечно-сосудистой деятельности
Эозинофильный хемотаксический фактор	Мастоциты	Способствует высвобождению из эозинофилов вазоактивных ферментов-ингибиторов
Нейтрофильный хемотаксический фактор	»	Высвобождение нейтрофильной субстанции, контролирует воспалительный ответ
Гепарин	Мастоциты, эозинофилы	Контролирует высвобождение гис-тамина
ПГ (разные)	Мастоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, тромбоциты	Сильные медиаторы воспалительной реакции, бронхоспазм, легочная ги-пертензия, повышение проницаемости капилляров, расширение сосудов
Лейкотриены (разные)	Мастоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты	Сужение бронхов, отек тканей дыхательных путей, повышение проницаемости капилляров, сужение коронарных сосудов, изменение инотропности
Кинины	Освобождаются из неактивных предшественников в межтканевой жидкости ряда тканей и в плазме крови	Повышение проницаемости капилляров, расширение сосудов
Фактор активации тромбоцитов	Мастоциты	Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повышение проницаемости капилляров

патогенное действие, что проявляется различными симптомами. Классический путь приводит к развитию немедленных реакций в первые 30 мин, а дополнительный — к развитию так называемой поздней (или отсроченной) фазы аллергической реакции немедленного типа, проявляющейся через 4—8 ч. Степень выраженности поздней реакции может быть различной. Под влиянием медиаторов повышается проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтро-фильных и эозинофильных грануло-цитов, что приводит к различным воспалительным реакциям. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани жидкости из микроциркуляторного русла и развитию отека. Также развивается сердечно-сосудистый коллапс, который сочетается с вазодилатацией, повышением CB и давления в легочной артерии. Вслед за этим происходит прогрессивное падение CB, связанное как с ослаблением сосудистого тонуса, так и со вторичной эндогенной гиповолемией в результате быстро нарастающей потери (до 35 % от исходного объема) плазмы [Fisher M., 1987]. В результате воздействия медиаторов на крупные и мелкие бронхи развивается стойкий, но обратимый бронхоспазм. Кроме сокращения гладкой мускулатуры бронхов, отмечаются набухание и гиперсекреция слизистой оболочки трахеобронхи-ального дерева [Леви Дж.Х., 1990]. Вышеперечисленные патологические процессы являются причиной острой обструкции воздухоносных путей. Тяжелый бронхоспазм может перейти в астматическое состояние с развитием острого легочного сердца, что также усугубляет гемодина-мические расстройства. При недостаточности гомеостатических механизмов процесс прогрессирует, присоединяются нарушения обмена веществ в тканях, связанные с гипоксией и ацидозом, развивается фаза необратимых изменений шока. Клиническая картина. Проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. На общую картину и тяжесть течения анафилактического шока вид аллергена не влияет. Характерно многообразие симптомов: зуд кожи или чувство жара во всем теле («словно крапивой обожгло»), возбуждение и беспокойство, внезапно наступающая общая слабость, покраснение лица, крапивница, чиханье, кашель, затрудненное дыхание, удушье, страх смерти, проливной пот, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, боли в области живота, позывы к дефекации, жидкий стул (иногда с примесью крови), непроизвольное мочеиспускание, дефекация, коллапс, потеря сознания. При осмотре окраска кожных покровов может меняться: у больного с бледностью лица кожа приобретает землисто-серый цвет с цианозом губ и кончика носа. Часто обращают на себя внимание гиперемия кожи туловища, высыпания типа крапивницы, отек век, губ, носа и языка, пена у рта, холодный, липкий пот. Зрачки обычно сужены, почти не реагируют на свет. Иногда наблюдаются тонические или клонические судороги. Пульс частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях пере- ходит в нитевидный или не прощупывается, АД падает. Границы сердца обычно не изменены. Тоны сердца резко ослаблены, иногда появляется акцент II тона на легочной артерии. На ЭКГ в некоторых случаях определяется правограмма. Также регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное изменение трофики миокарда. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие, музыкальные хрипы. Живот мягкий, болезненный при пальпации, но без симптомов раздражения брюшины. Температура тела часто бывает субфебрильной. При исследовании крови — гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженный нейтрофилез, лимфо- и эозинофилия. В моче свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, плоский эпителий и гиалиновые цилиндры. Степень выраженности перечисленных симптомов варьирует. Условно можно выделить 5 вариантов клинических проявлений анафилактического шока [Монов А., 1982; Лопатин А.С., 1983]: 1) с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. У больного внезапно развивается коллапс, часто с потерей сознания. Особую опасность в прогностическом отношении представляет клинический вариант потери сознания с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При этом другие проявления аллергической реакции (кожные высыпания, бронхоспазм) могут отсутствовать; 2) с преимущественным поражением системы органов дыхания в виде острого бронхоспазма (асфик-сический, или астмоидный). Этот вариант часто сочетается с чиханьем, кашлем, чувством жара во всем теле, покраснением кожных покровов, крапивницей, проливным потом. Обязательно присоединяется сосудистый компонент (снижение АД, тахикардия). В связи с этим меняется окраска лица от цианотично-го до бледного или бледно-серого цвета; 3) с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек. Больной испытывает резкий зуд с последующим развитием крапивницы или аллергического отека типа Квинке. Одновременно могут возникать симптомы бронхос-пазма или сосудистой недостаточности. Особую опасность представляет ангионевротический отек гортани, проявляющийся вначале стри-дорозным дыханием, а затем асфиксией. При вышепредставленных клинических вариантах анафилактического шока могут появляться симптомы, свидетельствующие о вовлечении в процесс ЖКТ: тошнота, рвота, острые коликообразные боли в области живота, вздутие живота, понос (иногда кровавый); 4) с преимущественным поражением ЦНС (церебральный). В этих случаях на первый план выступает неврологическая симптоматика — психомоторное возбуждение, страх, резкая головная боль, потеря сознания и судороги, напоминающие эпилептический статус или нарушение мозгового кровообращения. Отмечается дыхательная аритмия; 5) с преимущественным поражением органов брюшной полости (абдоминальный). В этих случаях характерна симптоматика «острого живота» (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), приводящая к постановке неправильного диагноза перфорации язвы или кишечной непроходимости. Болевой абдоминальный синдром возникает обычно через 20— 30 мин после первых признаков шока. При абдоминальном варианте анафилактического шока отмечаются неглубокие расстройства сознания, незначительное снижение АД, отсутствие выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Существует определенная закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент смертельных исходов наблюдается при развитии шока спустя 3—10 мин с момента попадания в организм аллергена, а также при молниеносной форме. В течении анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны резкого падения АД, в связи с чем все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стационар. При выходе из шока нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным повышением температуры тела, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца. Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций. После шока могут присоединиться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов, диффузного поражения нервной системы и др. Хотя в большей части случаев диагноз анафилактического шока не представляет затруднений, иногда необходимо дифференцировать его от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии, солнечных и тепловых ударов, эмболии легочной артерии и др. Таким образом, учитывая острое течение и тяжелое состояние больных при анафилактическом шоке, необходимость проведения экстренной ИТ и отсутствие специфических, доступных для использования в широкой практике лабораторных данных, следует констатировать, что диагностика шока базируется на основных типичных клинических проявлениях и анамнестических данных. Лечение анафилактического шока состоит в оказании срочной помощи больному, так как минуты и даже секунды промедления и растерянности врача могут привести к смерти больного от асфиксии, тяжелейшего коллапса, отека мозга, легких и т.д.. Приннип лечения больных с анафилактическим шоком основан на нейтрализации биологически активных веществ, высвободившихся в кровь в результате реакции антиген-антитело и ликвидации надпочеч-никовой недостаточности. Одновременно необходимо вывести больного из состояния острой сердечнососудистой недостаточности, асфиксии, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов, снизить экссудацию бронхиальных желез, уменьшить проницаемость сосудистой стенки и предотвратить поздние осложнения — функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, почек и ЖКТ. Медицинская помощь больному должна производится четко, быстро и последовательно, так как от этого зависит успех терапии. Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным! Вначале целесообразно все про-тивошоковые препараты вводить внутримышечно, что может быть выполнено максимально быстро, и только при неэффективности терапии следует пунктировать и катетеризировать центральную вену. Отмечено, что во многих случаях анафилактического шока даже внутримышечного введения обязательных противошоковых средств бывает достаточно, чтобы полностью нормализовать состояние больного. Необходимо помнить, что все инъекции должны производиться шприцами, не употреблявшимися для введения других медикаментов. То же требование предъявляется к капельной инфузионной системе и катетерам во избежание повторного анафилактического шока. Считаем, что комплекс лечебных мероприятий при анафилактическом шоке должен проводиться в четкой последовательности и иметь определенные закономерности: • прежде всего необходимо уложить больного, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их нужно удалить. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород; • немедленно ввести внутримышечно 0,1 % раствор адреналина в начальной дозе 0,3—0,5 мл. Нельзя вводить в одно место более 1 мл адреналина, так как, оказывая большое сосудосуживающее действие, он тормозит и собственное всасывание. Препарат вводят дробно по 0,3—0,5 мл в разные участки тела каждые ΙΟΙ 5 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния. Обязательными контрольными показателями при введении адреналина должны быть пульс, дыхание и АД. Дополнительно как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора кофеина; • не допускать дальнейшего поступления аллергена в организм — прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела. Ни в коем случае нельзя выдавливать жало или массировать место укуса, так как это усиливает всасывание яда. Выше места инъекции (ужа-ления) наложить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1 % раствором адреналина в количестве 0,3—1 мл и приложить к нему лед для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. При попадании аллергенного медикамента в нос или конъюнктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1 % раствор адреналина и 1 % раствор гидрокортизона. При перораль-ном приеме аллергена промывают больному желудок, если позволяет его состояние; • как вспомогательную меру для подавления аллергической реакции используют введение анти-гистаминных препаратов: 1—2 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл тавегила внутримышечно (при тяжелом шоке внутривенно), а также стероидных гормонов: 90— 120 мг преднизолона или 8—20 мг дексаметазона внутримышечно или внутривенно; • после завершения первоначальных мероприятий целесообразно произвести пункцию вены и ввести катетер для инфузии жидкостей и лекарств; • вслед за первоначальным внутримышечным введением адреналина его можно вводить внутривенно медленно в дозе от 0,25 мл до 0,5 мл, предварительно разведя в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Необходим контроль АД, пульса и дыхания; • для восстановления ОЦК и улучшения микроциркуляции необходимо внутривенно вводить крис-таллоидные и коллоидные растворы. Увеличение ОЦК — важнейшее условие успешного лечения гипотензии. Инфузионную терапию можно начать с введения изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера или лактосола в количестве до 1000 мл [Леви Дж.Х., 1990; Пыцкий В.И. и др., 1991]. В дальнейшем целесообразно использовать коллоидные растворы: 5 % раствор альбумина, нативную плазму, декстра-ны (полиглюкин и реополиглю- кин, гидроксиэтилкрахмал). Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного; • если сохраняется стойкая гипо-тензия, необходимо наладить капельное введение 1—2 мл 0,2 % раствора норадреналина в 300 мл 5 % раствора глюкозы [Леви Дж. X., 1990; Уоткинс Дж., Леви С.Дж., 1991]; • для купирования бронхоспазма рекомендуется также внутривенное введение 2,4 % раствора эу-филлина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 40 % раствора глюкозы. При стойком бронхоспазме доза эуфиллина составляет 5—6 мг/кг массы тела; • необходимо обеспечить адекватную легочную вентиляцию: обязательно отсасывать накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости, а также вплоть до купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию; при необходимости — ИВЛ или ВИВЛ; • при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (см. выше) необходимо немедленно произвести интубацию. В некоторых случаях по жизненным показаниям делают коникотомию; • кортикостероидные препараты применяют с самого начала анафилактического шока, так как предусмотреть степень тяжести и длительность аллергической реакции невозможно. Дозы гормонов в остром периоде: преднизолон — 60—150 мг, гидрокортизон — 0,25—1 г, метилпреднизолон — до 1 г. Препараты вводят внутривенно. Длительность лечения и дозировка лекарственных средств зависят от состояния больного и эффективности купирования острой реакции; • антигистаминные препараты лучше вводить после восстанов- ления показателей гемодинами-ки, так как они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Некоторые из них могут оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). Следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эу-филлину. Применение пипольфена противопоказано при анафилактическом шоке, вызванном каким-либо препаратом из группы феноти-азиновых производных. Антигистаминные средства можно вводить внутримышечно или внутривенно: • 1 % раствор димедрола до 5 мл или раствор тавегила — 2—4 мл; • при судорожном синдроме с сильным возбуждением необходимо ввести внутривенно 2,5— 5 мг дроперидола или 5—10 мг диазепама; • если, несмотря на предпринятые терапевтические меры, гипотен-зия сохраняется, следует предположить развитие метаболического ацидоза и начать вливание раствора натрия гидрокарбоната из расчета 0,5—1 ммоль/кг массы тела (максимальная эмпирическая доза 100—150 ммоль); • при развитии острого отека легких, что является редким осложнением анафилактического шока, необходима специфическая лекарственная терапия. Клиницист должен обязательно дифференцировать гидростатический отек легких, который развивается при острой левожелудочковой недостаточности, от отека, возникшего вследствие повышения проницаемости мембран, что бывает чаще всего при анафилактическом шоке. Методом выбора при отеке легких, развившемся вследствие аллергической реакции, являются ИВЛ с положительным давлением (5 см вод.ст.) в конце выдоха (ПДКВ) и одно- временное продолжение инфузи-онной терапии до полной коррекции гиповолемии [Леви Дж.Х., 1990; Уоткинс Дж., Леви С.Дж., 1991]; • при остановке сердца, отсутствии пульса и АД показана срочная кардиопульмональная реанимация. Необходимо помнить: .если анафилактический шок возник в процедурном кабинете или перевязочной, воздух которых насыщен парами различных лекарственных средств, больного после инъекции адреналина, гормонов и кордиамина нужно поместить в отдельную палату или другое помещение, а затем продолжить ИТ. Для полной ликвидации проявлений анафилактического шока, предупреждения и лечения возможных осложнений больной после купирования симптомов шока должен быть немедленно госпитализирован! Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Необходимо постоянное наблюдение врача в течение суток, так как возможно развитие повторных коллаптоидного состояния, астматических приступов, появление боли в области живота, крапивницы, отека Квинке, психомоторного возбуждения, судорог, бреда, при которых нужна срочная помощь. Считать исход благополучным можно только через 5—7 сут после острой реакции. Ретроспективные исследования показывают, что смертность от анафилактического шока составляет 3— 4,3 % [Леви Дж.Х., 1990; Пыцкий В.И. и др., 1991]. Для предупрежде- ния смертности требуются четкая диагностика и энергичная терапия. В лечении больных с анафилактическим шоком чрезвычайно важ- но клиническое мышление, позволяющее обеспечить сочетание специфических приемов кардиопуль-мональной реанимации с проведением фармакотерапии. Список литературы Браунвальд E. и др. Брадиаритмии. Тахи-аритмии. Острый инфаркт миокар-да//Внутренние болезни. — Кн. 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1995. - С. 125—181; 286-311. Быстрое В.И., Eyтрое А.В., Бридж P. С., Захарочкина Е.Р. Современные методы защиты миокарда при остром инфаркте миокарда//Вестн. интенс. тер. - 1995. - № 1. - С. 35-38. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ./Под ред. M. Фрида и С. Грайнс. — M.: Практика, 1996. — С. 201-236. Краймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке: Пер. с нему/Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск: Тромсе, 1997. - С. 283-291. Леей Дж.Х. Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1990. - С. 175. Лопатин А. С. Лекарственный анафилактический шок. — M.: Медицина, 1983. - С. 149-160. Малышев В.Д., Андрюхин И.M., Омаров Х.Т. и др. Гемогидродинамический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением перитонита//Анест. и реаниматол.— 1997. - № 3. - С. 35-40. Малышев В.Д. Гиповолемический шок// Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. — M.: Медицина, 2000. - С. 133-145. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. - M.: ГЭОТАР, 1998. Руководство по кардиологии/Под ред. Е.М. Чазова. — T. 3. Болезни серд- ца.— M.: Медицина, 1992.— С. 24— 74. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. — M.: Медицина, 1991. - 301 с. Уоткинс Дж., Леей С.Дж. Реакции немедленного типа при анестезии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1991. -С. 148. Фомина И. Г. Неотложная терапия в кардиологии. — M.: Медицина, 1997. — 256с. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем.— M.: Медицина, 1982.— С. 496. Knobel E. Кардиогенный шок//Новости науки и техники. Мед. вып. Реани-матология и интенсивная терапия. Анестезиология/ВИНИТИ. — 2000. - № 4. - С. 17-25. Marini J.J., Wheeler AP. Critical Care Medicine. The Williams & Wilkins Co, Phil., 1997. - P. 670. Marticabrera M., Ortiz J. L, Dura JM. et al Hemodinamic effects of hyperos-motic mannitol infussion in anesthetized open-chest dogs: Modification by cychlooxygenase inhibition//Res Surg. - 1991. - Vol. 3. - P. 29-33. Mazzani M. C., Borgstrom P., Intagbetta M. et al. Capillary marrowing in gemor-rhagic shock is rectified by hyperosmo-lar saline-dextran reinfussion//Circ. Shock. - 1990. - Vol. 31. - P. 407-418. Nolle D., Bayer M., Lehr H.A. et al. Attenuation of postischemic microvascular disturbances in straiated muscule by hyperosmolar saline-destran solusion// Amer. J. Physiol.- 1992.- Vol. 263.-P. H1411-H1416.

Раздел V Септический синдром Глава 27 Сепсис: системная воспалительная реакция и полиорганная недостаточность Сепсис остается одной из наиболее сложных проблем медицины и одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания и разработку новых высокотехнологичных методов лечения. Определения (табл. 27.1). По мере того как изучался патогенез сепсиса, стало очевидным, что повсеместно используемые в освещении этой проблемы термины не раскрывают всей сущности патологии. Употребление новой стандартизиро- ванной терминологии важно для ученых и клиницистов, изучающих проблему сепсиса, что, по-видимому, повлияет и на статистические показатели смертности при сепсисе. Международная терминология принята на совместной конференции Американской коллегии торакаль-ных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (1992). Термин «сепсис» имеет различные толкования, дискуссия о нем как о клинической проблеме продолжается. В этом отношении могут ^ Таблица 27.1. Определения сепсиса и связанных с ним нарушений

Термин	Определение
Бактериемия	Наличие живых бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа (CCBO) (Systemic inflammatory response syn-drom— SIRS)	CCBO характеризуется следующими двумя или более признаками: температура тела выше 38 0C или меньше 36 0C, ЧСС более 90 в 1 мин, ЧД более 20 в 1 мин. Уровень лейкоцитов более 10,0-10 /л, менее 4,0-109/л или незрелые формы более 10 %
Тяжелый CCBO	Вовлечение органных систем, признаки CCBO
Сепсис	Синдром системного воспалительного ответа, вызванный инфекцией
Тяжелый сепсис	Тяжелый синдром системного воспалительного ответа, вызванный инфекцией
Септический шок	Тяжелый сепсис с кардиоваскулярной гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, нарушение тканевой перфузии. Главные симптомы шока — стойкая артериальная гипотензия, АДСИСТ ниже 90 мм рт.ст. или снижение АДСИСТ более чем на 40 мм рт.ст.
Полиорганная недостаточность (ПОН)	Тяжелый сепсис с поражением двух или более систем. Терминальная стадия генерализованной системной воспалительной реакции

быть использованы клинические симптомы и их варианты. Лихорадка или гипотермия, тахикардия и тахипноэ являются высокоинформативными симптомами CCBO (воспалительной реакции). Эта реакция может быть обусловлена не только инфекцией, но и другими состояниями (травма, ожоги, оперативные вмешательства). Когда CCBO связан с инфекцией, употребляют термин «сепсис», а когда развиваются острые нарушения органных систем у больных с инфекционно вызванной системной воспалительной реакцией, уместен термин «тяжелый сепсис». Множественные органные нарушения часто прогрессируют, приводя к летальному исходу. Хотя точные критерии ПОН отсутствуют, полиорганную недостаточность следует определить как ге-нерализованную прогрессирующую воспалительную реакцию [Balk R.А. etal., 1989; Bone R.C., 1991]. ^ Критерии септического синдрома [по Marini JJ., Wheeler A.P., 1997]: I. Клинические признаки инфекции. II. Наличие двух или более симптомов: • гипертермия или гипотермия (температура тела выше 38 ⁰C или ниже 36 ⁰C); • тахипноэ или гипервентиляция (ЧД более 20 в 1 мин, МОД более 10 л/мин); • тахикардия (пульс более 90 в 1 мин при отсутствии сердечных заболеваний или лекарственных препаратов, подавляющих тахикардию); • лейкоциты: более 10 000/мм³, или менее 4000/мм³, или более 10 % незрелых форм нейтрофилов; III. ^ Острая дисфункция органных систем: • изменение ментального статуса (уменьшение по шкале Глазго на 2 пункта); • гипотензия (АД_СИСт ниже 90 мм рт.ст. или снижение более чем на 40 мм рт.ст.), резистентная к проводимой терапии; • нарушения газообмена или РДСВ (соотношение PaO₂/FiO₂ менее 300); • метаболический ацидоз, лактат-ацидоз; • олигурия или нарушения ре-нальной функции (диурез ниже 0,5 мл/кг/ч); • гипербилирубинемия; • коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 000/мм³, INR более 2,0; PTT более 1,5; контроль повышения продуктов деградации фибрина). Эпидемиология сепсиса. Очевидно, что не всегда сепсис своевременно и адекватно диагностируется. В тех случаях, когда сепсис является основой заболевания или состояния, подобные диагностические ошибки могут вести к летальному исходу. По данным статистики США, каждый год в стране регистрируется от 300 000 до 500 000 случаев тяжелого сепсиса. Число смертельных исходов, связанных с сепсисом, по этим же данным, колеблется от 30 до 90 % [Боун Р., 1995]. Однако вполне вероятно, что не все случаи сепсиса подтверждаются этими критериями. В отделениях ИТ сепсис имеет более широкую распространенность по сравнению с другими тяжелыми заболеваниями. Несмотря на создание новых, высокоэффективных антибиотиков летальность при септическом шоке за последние 80 лет (1915—1995) не изменилась. Можно с уверенностью констатировать, что септический шок — самая частая причина летальных исходов в отделениях ИТ общего профиля [Meak-ins J., Wheeler A.P., 1986]. Смертность от сепсиса в среднем составляет 40 %, худший прогноз возможен у пожилых пациентов с гипотермической реакцией. Пациенты с иммуносупрессивными состояниями и хроническими заболе- ваниями имеют также менее благоприятный прогноз. Для клинициста представляют интерес случаи сепсиса, обусловленные ИТ, и причины его возникновения в больницах. Госпитальный сепсис. Хотя сепсисом может заболеть любой здоровый человек, находящийся вне больницы, все же сепсис чаще возникает у госпитализированных больных. Вероятность развития сепсиса в больнице обусловлена многими факторами. В отделениях ИТ хирургического профиля риск внутрибольнич-ной инфекции значительно выше, чем в отделениях ИТ с терапевтическим уклоном. Вероятность развития инфицирования несут с собой сами оперативные вмешательства и различные диагностические и лечебные процедуры, особенно при использовании инвазивных методов (катетеризация сосудов, мочевого пузыря, интубация трахеи, повторные операции и т.д.). Сепсис, вызванный катетеризацией кровеносных сосудов, встречается примерно в 10—15 % случаев всех госпитальных инфекций. Доказательством этого вида сепсиса является один и тот же микроорганизм, выделенный из кончика катетера и крови [Mari-niJ.J., Wheeler A.P., 1997]. Микроорганизмы могут попасть в кровоток через соединения в инфу-зионной системе или путем миграции кожной флоры вдоль канала, созданного катетером. Находящиеся в кровотоке микроорганизмы могут оседать на фибриновой оболочке, покрывающей поверхность катетера. Типичными представителями микрофлоры кожи являются стафилококки S. aureus, S. saprophyticus (вызывает инфекции мочевых путей) и S. epidermidis (инфекции, связанные с применением сосудистых и уретральных катетеров). Возбудителями септициемии, обусловленной катетеризацией, кроме перечисленных, могут быть Candida spp., Enterobac-ter, Serratia, Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas spp., Proteus и др. Неко- торые штаммы S. epidermidis вырабатывают липкую субстанцию, позволяющую им легко присоединяться к материалам имплантированных протезов и катетерам. Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями. Увеличению случаев хирургического сепсиса способствует применение имму-носупрессоров при раке и трансплантации органов (кортикостерои-ды, химиотерапия, облучение и др.). Некоторые неотложные состояния несут повышенную вероятность развития сепсиса (такие, как панкреатит, тяжелая травма, геморрагический шок). Несмотря на применение высокоэффективных антибиотиков, достаточно изученных технологических приемов, таких, как диализ, парентеральное питание, механическая вентиляция легких, инотроп-ная поддержка и пр., летальность от сепсиса в отделениях ИТ продолжает оставаться высокой. Патофизиология. Тяжесть клинического проявления сепсиса часто связана не с инфицирующим агентом, а со специфичным активным «тотальным» ответом организма на этот фактор. Воспаление, его физиологический смысл, заключаются в развитии реакции, ограничивающей распространение инфекции. Чрезмерная реакция организма вредна. Клеточные и биохимические механизмы этого ответа быстро развиваются, возрастают уровни медиаторов в крови. В настоящее время принято считать, что в результате этого ответа происходит многоступенчатый каскад реакций, в котором первичный триггерный механизм вызывает выброс ограниченного количества ранних медиаторов, которые в свою очередь вызывают выброс уже большего количества вторичных медиаторов. Многие структуры этого каскада получены in vitro и в экспериментах на животных, но клинические исследования также подтверждают эту схему. Полагают, что начальный триггерный механизм стимулирует клетки иммунной системы к образованию воспалительных медиаторов. Первичным триггерным механизмом часто бывает белок, липид или часть углевода, активизированный компонентом каскада свертывания или остатками мертвой ткани микроорганизма. Возможно, что эндотоксин является составной частью липосахарида оболочки грамотрица-тельных бактерий. Эндотоксин — важный микробиологический токсин, однако известны и другие токсины — Staphylococcal toxic shock syndrome toxin (TSST-I) и group В streptococcal (GBS) toxin и др. CCBP, или CCBO, представляет собой генерализованную реакцию, возникающую в ответ на повреждение, сопровождающуюся выбросом большого количества биологически активных соединений. Инициирующие факторы могут быть различными: это инфекция, травма, кровопо-теря, ишемия. Перечисленные воздействия при сопутствующих условиях (сила воздействия, сила организма) могут резко активизировать клетки иммунной системы и приводить их в состояние «метаболического взрыва». В результате происходит выброс этими клетками огромного количества субстанций, называемых агрессивными медиаторами и приводящих к нарушению функций органов и систем. СПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень этой системной воспалительной реакции [Горобец B.C. и др., 1997]. СПОН — состояние, при котором органы и органные системы не способны выполнять свои жизнеобес-печивающие функции; это недостаточность двух или более функциональных систем, универсальное поражение органов и тканей медиаторами критического состояния с временным преобладанием той или иной недостаточности [Боун Р., 1995; Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Рис. 27.1. Частота возникновения сепсиса в зависимости от первичного источника поражения [по Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. а — легкие; б — желудочно-кишечный тракт; в — мочевыделительная система; г — неизвестные причины; д — кожа; е — ЦНС. В настоящее время полиорганная недостаточность является основной причиной смерти больных в палатах ИТ и реанимации хирургических стационаров и составляет около 75— 80 % общей летальности (рис. 27.1). Септический триггер — механизм преходящий, его трудно обнаружить клинически. Даже с современной технологией эндотоксин обнаруживается менее чем у половины пациентов с септическим шоком. Отмечено, что развитие сепсиса не требует подтверждения бактериемии или эндоваскулярной инфекции: токсины могут попасть в кровоток из локальных очагов (например, при абсцессах) или непосредственно из толстой кишки (транслокация) даже в тех случаях, когда жизнеспособные микроорганизмы не циркулируют в крови. В патогенезе CCBP основную роль играют цитокины и другие медиаторы. Принято считать, что цитокины являются медиаторами первого ряда CCBP. Цитокины — это, как правило, гликозированные полипептиды средней молекулярной массы (менее 30 кД). Они вырабатываются клетками иммунной системы и некоторыми другими клетками в ответ на активирующий стимул. Цитокины различаются по строению, биологическим свойствам, но наряду с различиями обладают и общими свойствами. Они участвуют в иммунных и воспалительных реакциях, регулируя их силу и продолжительность. Оказывают свое действие через рецепторы на поверхности клеток-мишеней. Незначительные количества цитоки-нов оказывают биологический эффект. Связывание цитокина с соответствующим рецептором приводит, как правило, к активации клетки, ее пролиферации, дифференцировке или гибели. Функции цитокинов осуществляются по принципу сети. Многие функции, приписываемые первоначально одному цитокину, как оказалось, обусловлены согласованным действием нескольких цитокинов (синергизм действия). Одни цитокины индуцируют синтез других (каскадность действия, которая необходима для развития воспалительных и иммунных реакций), усиливают или ослабляют продукцию других. Действие цитокинов может быть антагонистическим. Клетки — продуценты цитокинов, сами цитокины и специфические для них рецепторы формируют единую рецепторно-ме-диаторную сеть. «Именно набор ре-гуляторных пептидов, а не индивидуальные цитокины определяют окончательный ответ клетки-мишени» [Ковальчук Л.В. и др., 1999; SoubaW.W., 1994]. В настоящее время выделяют следующие группы цитокинов: 1) интерлейкыны (ИЛ-1—ИЛ-18)— секреторные регуляторные белки иммунной системы, обеспечивающие медиаторные взаимодействия в иммунной системе и связь ее с другими системами организма; 2) факторы некроза опухолей — цитокины с цитотоксическим и ре-гуляторным действием ФНО_а и ΦΗΟβ (лимфотоксин); 3) интерфероны — противовирусные агенты с выраженным иммуно-регуляторным действием (ИФ«, ИФ_Р, ИФ_У); 4) колониестимулирующие факторы (КСФ) — стимуляторы роста и дифференцировки гемопоэтических клеток; 5) хемокины — хемоаттрактанты для лейкоцитов; 6) факторы роста — регуляторы роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности (факторы роста фибробластов, эн-дотелиальных клеток, эпидермиса) и трансформирующий фактор роста [Ковальчук Л.В. и др., 1999]. В ответ на повреждающее воздействие развивается воспалительная реакция, направленная на ликвидацию повреждения. Эта реакция может быть местной или общей. В зависимости от воздействия на воспалительные процессы цитокины подразделяются на две группы: провос-палительные (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10), ТФРр (трансформирующий фактор роста β). Наибольшее значение в развитии синдрома CBP имеют провоспалительные цитокины. Самыми ранними воспалительными медиаторами являются цитокины ФНО и ИЛ-1. Эти цитокины привлекают особенное внимание, поскольку они идентифицированы в тканях и крови у многих больных с сепсисом. Кроме того, имеется грубая корреляция между уровнями ФНО в плазме, продолжительностью присутствия цитокина и результатами лечения. Чем выше уровень ФНО в сыворотке крови, чем более длительный период этот уровень сохраняется, тем хуже прогноз. Наиболее важную роль, по-видимому, играет ФНО, потому что он служит главным промежуточным звеном для других цитокинов, включая ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, многочисленных ферментов, простагландинов (ΠΓ) и лейкотриенов, кислородных радикалов, тромбоцитактивирующего фактора (ТАФ) и оксида азота. Очевидно, что ФИО и ИЛ-1 — синергисты и производство ФНО необходимо для максимальной продукции других цитокинов. В пределах минут стимула ФНО может быть обнаружен в крови у многих больных сепсисом и сопровождается ростом ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8. Теоретически выброс цитокинов после одиночного токсинового воздействия можно представить следующим образом. Токсин присутствует в крови в течение короткого периода времени. В течение нескольких минут выпущенный в кровообращение ФНО достигает пика концентрации через 1—2 ч. После ФНО появляются ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. ИЛ-6 обнаруживается в течение самого длительного периода времени. ФНО и ИЛ-1 продуцируются после стимула. По-видимому, путем изменения продукции ИЛ будет возможным изменять и клинические проявления некоторых сепсис-подобных болезней. Фактор некроза опухолей (ФНО, TNF). Считается, что ФНО — это один из ведущих медиаторов в развитии CCBO. Введение его экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему генера-лизованную реакцию: гипотензию, нейтропению, повышение капиллярной проницаемости. Однако роль ФНО не ограничивается указанными симптомами. Под воздействием этого фактора: • усиливаются процессы адгезии на эпителиальных стенках сосудов; • активируются клетки, участвующие в воспалительной реакции; • увеличивается число молекул ГКГС (главный комплекс гисто-совместимости) на поверхности инфицированных клеток, что способствует их разрушению ци-тотоксическими клетками; • активируются лейкоциты, участвующие в воспалительной реакции: нейтрофилы, эозинофилы и мононуклеарные лимфоциты; • стимулируется продукция других медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО_а); • будучи активным пирогеном, ФНО воздействует на гипоталамус, вызывает лихорадку, активирует систему свертывания крови; • снижается трансмембранный потенциал клетки, усиливается выброс лактата из периферических тканей, уменьшается синтез альбумина. Этим не исчерпываются все функции ФНО. Бесспорно лишь одно: что этот фактор играет важную роль в системном воспалительном ответе не только при сепсисе, но и при других острых состояниях. Интерлейкины. Под влиянием ИЛ-1 возрастает концентрация продуктов метаболизма фосфолипидов (ПГ, тромбоксана, ТАФ) в клетках воспалительного экссудата (табл. 27.2). Это вызывает расширение стенок кровеносных сосудов. В костном мозге возрастает число гранулоцитов, рециркулирующих в зону воспаления. С повышением локального уровня ИЛ-1 при агрегации гранулоцитов повышаются процессы дегра-нуляции. Основными цитокинами, стимулирующими системный ответ, являются ФНО_а, ИЛ-1 и ИЛ-6. ФНО_а и ИЛ-1 показали способность к прямому транскрипционному воздействию на продукцию ИЛ-6. Было отмечено также синергичное действие ИЛ-1 и ИЛ-6, приводящее к развитию максимального ответа на повреждение. Под воздействием высоких концентраций ФНО_а, ИЛ-6 и ИЛ-1, γ-интерферона у экспериментальных животных происходили существенные изменения в пуле свободных аминокислот плазмы и усиление процессов катаболизма [Боун Р., 1995; Ковальчук Л.В. и др., 1999]. ^ Таблица 27.2. Содержание ИЛ-Ip и ФНО« в биологических жидкостях организма человека [по Ковальчук Л.В. и др., 1999]