00_sbornik-2019_finalnaja-verstka (1)

Постпункционная головная боль

Курение Факт курения оказался фактором, снижающим риск разви-

тия ППГБ (курящие пациенты – 13,7%, некурящие пациенты – 34,1%) [64]. Авторы рекомендаций призывают не использовать данный факт как рекламу курения!

Тип и калибр спинальной иглы Накопление данных о влиянии типа спинальной иглы на часто-

ту развития ППГБ позволило сделать вывод о том, что при использовании иглы «карандашного типа» ППГБ развивается реже, чем при использовании иглы с фасеточным срезом Квинке (Quincke). Оптимальными калибрами являются 25-26G: более крупный диаметр игл приводит к увеличению частоты развития ППГБ; при более тонком диаметре спинальных игл увеличивается частота попыток пункции субарахноидального пространства, также связанная с увеличением частоты ППГБ (смотри раздел «Многократные попытки») [11, 65-66].

Ориентация иглы Сканирующая электронная микроскопия показала, что твердая

мозговая оболочка состоит из хаотичных, концентрически направленных волокон, поэтому определяющим становится характер и взаимоотношение дефектов твердой и паутинной оболочек. Именно дефект в паутинной оболочке увеличивается при натяжении мозговых оболочек и перпендикулярного оси позвоночника расположения среза спинальной иглы фасеточного типа [7]. Перпендикулярное оси позвоночника введение спинальной иглы фасеточного типа (типа Квинке) увеличивает частоту развития ППГБ (16,1% перпендикулярно и 5,7% продольно) [17].

Положение пациента при пункции субарахноидального пространства

Частота развития ППГБ при пункции субарахноидального пространства сидя выше, чем в положении лежа на боку, что объясняется увеличением натяжения мозговых оболочек в положении сидя [67-68].

Многократные попытки Проводимое исследование показало, что использование иглы

27G по сравнению с 25G увеличивает риск повторной попытки в 28,45 раза, а риск развития постпункционных головных болей – в 2,55 раза [12].

191

Постпункционная головная боль

7. Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации

Поскольку ППГБ является осложнением медицинских услуг и процедур, связанных с пункцией твердой мозговой оболочки, то показания к госпитализации являются экстренными.

Показания для экстренной госпитализации

Развитие умеренных или тяжелых ППГБ, наличие сопутствующей симптоматики (слуховых, вестибулярных, зрительных и прочих расстройств), развитие парезов или параличей череп- но-мозговых нервов, других видов неврологического дефицита.

Показания к выписке пациента из стационара

Купирование умеренных или тяжелых ППГБ, исчезновение слуховых, вестибулярных, зрительных и прочих расстройств. Критерии выписки у пациентов с развитием парезов или параличей черепно-мозговых нервов, других видов неврологического дефицита определяют согласно рекомендациям профильных специальностей.

8. Критерии оценки качества медицинской помощи

Для диагностики ППГБ использованы критерии Международного общества головной боли:

•любая головная боль, отвечающая критериям пункта 3;

•предшествовала пункция твердой

•головная боль развивалась в течение 5 дней после люмбальной пункции;

•головная боль не может быть объяснена другими диагнозами Международной классификации головных болей (3-е издание) (Да/Нет)

192

Постпункционная головная боль

Приложение А1

Состав Рабочей группы:

Баялиева А.Ж. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Ежевская А.А. – доктор медицинских наук, доцент, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Заболотский Д.В. – доктор медицинских наук, доцент, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Корячкин В.А. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Куликов А.В. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Лахин Р.Е. – доктор медицинских наук, доцент, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Овечкин А.М. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Уваров Д.Н. – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Ульрих Г.Э. – доктор медицинских наук, доцент, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Филиппович Г.В. – член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Шифман Е.М. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Все соавторы – члены Федерации анестезиологов-реаниматоло- гов и/или Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматоло- гов. Конфликт интересов отсутствует.

193

Постпункционная головная боль

Приложение А2

Методология разработки рекомендаций

Целевая аудитория данных рекомендаций:

–врачи анестезиологи-реаниматологи;

–врачи неврологи.

Методические рекомендации по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций

Оценку достоверности доказательств и убедительности рекомендаций проводили в соответствии с едиными шкалами по оценке УДД и УУР в Российской Федерации, описанными в «Методических рекомендациях по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций» ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России.

Таблица П1

Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

1Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Определение итогового УУР проводили в два этапа: на первом этапе УУР определяли на основании методологического качества и согласованности результатов КИ, на основании которых оценивался УДД (таблица П2).

Таблица П2

Уровни УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств (без учёта важности исходов)

Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют

Авысокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют

Ввысокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств

С

надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

194

Постпункционная головная боль

На втором этапе проводили конвертацию шкалы УУР на основании методологического качества клинических исследований, согласованности результатов клинических исследований, на основании которых оценивался УДД. Комбинации УДД и УУР для определения итогового УУР лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств (без учета важности исходов) представлены в таблице П3.

Таблица П3

Комбинации УДД и УУР для лечебных, профилактических вмешательств и реабилитационных мероприятий (без учёта важности исходов)

195

Постпункционная головная боль

4 = Несравнительные исследования, описание клинического случая

С

или серии случаев

5 = Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия (доклинические С исследования) или мнение экспертов

Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года.

Приложение А3

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3.Порядок оказания медицинской помощи по Приказу Минздрава России от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»».

196

Постпункционная головная боль

Приложение Б

Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1

Диагностика ППГБ

Жалобы на головную боль

Да

Нет

Есть ППГБ

197

Постпункционная головная боль

Алгоритм 2

Определение степени тяжести ППГБ

Консультация врача анестезиолога-реаниматолога

Нет

Консультация врача невролога

198

Постпункционная головная боль

Алгоритм 3

Лечение ППГБ

Базовая консервативная терапия ППГБ

Специфическая консервативная терапия ППГБ

Нет

ППГБ в течение

Нет

Прекратить терапию ППГБ

199

Постпункционная головная боль

Приложение В

Информация для пациента

Постпункционная головная боль (далее ППГБ) – это осложнение от прокола твердой мозговой оболочки, выполняемой в диагностических или терапевтических целях, или осложнение при эпидуральной анестезии. Считается, что это происходит из-за утечки спинномозговой жидкости через отверстие для прокола кожи и последовательного снижения давления цереброспинальной жидкости в головном и спинном мозге. Постпункционная головная боль может возникать в течение пяти дней после пункции и диагностируется по ортостатическому характеру усиления ППГБ.

При осмотре врачом анестезиологом-реаниматологом перед операцией пациентка должна сообщить о наличии в анамнезе мигрени (мигренеподобных головных болей), развитии головных болей после предыдущих пункций субарахноидального пространства.

Если после спинальной пункции появятся головные боли, то об этом нужно сообщить медицинскому персоналу. Необходимо оставаться в постели до осмотра медицинским работником. На фоне ППГБ могут появиться тошнота, рвота, изменение слуха, зрения – об этом также необходимо сообщить медицинскому персоналу.

ППГБ проходят на фоне консервативной терапии, если эта терапия оказалась неэффективной, то необходимо выполнить эпидуральное пломбирование аутокровью. Как правило, лечение ППГБ приводит к купированию ППГБ без последствий.

200