Иванеев М.Д. - Основы базисной и расширенной реанимации у детей. Практическое руководство - 2003-1

она хорошо переносится детьми. Если атропин применяется для купирования брадикардии из-за вагус-рефлекса при интубации трахеи, это может привести к нежелательному маскированию брадикардии, вызванной гипоксемией. Поэтому при попытках интубации всегда следует контролировать насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии и избегать затяжных попыток интубации.

61

ЧАСТЬ 5. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Обычно реанимация новорожденных проводится в родильном зале или отделении реанимации новорожденных, где всегда должно иметься необходимое оборудование и дежурить подготовленный персонал. Однако иногда младенец рождается вне родильного зала (дома, по пути в больницу, в приемном отделении), где необходимые условия для первичной помощи и реанимации новорожденных могут отсутствовать.

В этой главе дается информация о практических действиях по реанимации новорожденных вне родильного зала, поэтому данные рекомендации несколько отличаются от рекомендаций Программы «Базисная и расширенная реанимация новорожденных».

Приоритеты помощи

Сразу после рождения происходят принципиальные изменения в системах кровообращения и дыхания младенца. Кровообращение перестраивается с фетального (плацентарного) типа на независимое кровообращение новорожденного. Дыхательная система, не функционировавшая внутриутробно, берет на себя функцию оксигенации и вентиляции. Дородовые причины, вызвавшие асфиксию, могут помешать гладкому переходу на внеутробный тип дыхания и кровообращения. Задачей реанимации является восстановление и поддержка сердечно-легочной функции.

Большинству доношенных новорожденных не требуется иных вмешательств, кроме поддержания температурного режима, санации дыхательных путей и умеренной стимуляции дыхания. Лишь незначительной части новорожденных необходимо дополнительное вмешательство, и большинству из них требуется только обеспечение повышенной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и вентиляция легких мешком через маску. Малому числу новорожденных с тяжелой асфиксией может потребоваться закрытый массаж сердца и введение лекарственных препаратов (схема 3) [28].

Закрытый массаж сердца

Введение

медикаментов

Схема 5. Относительная частота вмешательств, необходимых при реанимации новорожденных (без аспирации мекония).

Схема в виде перевернутой пирамиды отражает приоритеты первичной помощи и реанимации новорожденных. Реанимацию следует проводить в определенном порядке и после каждого действия необходимо оценивать изменение состояния младенца.

Так как лучшие результаты реанимации достигаются в хорошо оборудованных родильных залах, всегда следует стараться отсрочить роды и доставить женщину в

62

родильное отделение. При этом задержка госпитализации в родильное отделение или задержка в приемном отделении недопустимы.

Подготовка

Вероятность того, что реанимация будет успешной, возрастает, если оборудование подготовлено заранее, а медицинский персонал владеет необходимыми навыками.

Кроме стандартного акушерского набора, в каждом отделении неотложной помоши должен иметься набор для реанимации новорожденного, проверенный и всегда готовый к применению. Этот набор включает в себя следующее:

•Фартук, перчатки, защитные очки (для обеспечения профилактики инфицирования персонала ВИЧ и другими инфекциями).

•Полотенца.

•Источник тепла (излучатель или нагревающие лампы).

•Согретые пеленки.

•Отсасыватель с манометром.

•Саморасправляющийся аппарат мешок-маска (емкостью 450-700 мл).

•Лицевые дыхательные маски (для недоношенного, новорожденного и младенца).

•Ларингоскоп с прямыми клинками (размер 0 и 1).

•Лекарственные препараты и растворы:

—адреналина гидрохлорид 0,1% раствор (1 : 1000);

—плазмозаменители (5% альбумин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера);

—налоксона гидрохлорид (1 мг/мл или 0,4 мг/мл);

—натрия бикарбонат (0,5 мэкв/л — 4% раствор).

•Резиновая груша.

•Аспиратор мекония (соединяемый с отсасывателем).

•Эндотрахеальные трубки (2,5; 3,0 и 3,5 мм), по две каждого размера.

•Проводники эндотрахеальных трубок.

•Катетеры для отсасывания (5F, 8F, 10F), по два каждого размера.

•Пупочные катетеры (3,5F, 5F).

•Шприцы (1, 5, 10 и 20 мл).

•Трехходовые запорные краники.

•Желудочные зонды (8F, 10F).

•Стерильный набор для катетеризации пупочной вены.

Кроме того, на видном месте должна быть таблица с алгоритмом проведения реанимации новорожденного и дозами лекарственных препаратов (табл. 8-10).

Таблица 8

Карта реанимации новорожденного

63

* При эндотрахеальном введении доза препарата должна быть в 2-3 раза выше, чем для внутривенного введения. При необходимости введения препаратов следует как можно скорее наладить сосудистый доступ. Перед 1ндотрахеальным введением препараты следует разводить до 2 3 мл изотоническим раствором натрия хлорида.

Если ребенок рождается вне больницы, то часто бывает трудно обеспечить необходимый температурный режим, проходимость дыхательных путей и сосудистый доступ. При поступлении в больницу необходимо сразу же провести оценку состояния и начать необходимые реанимационные мероприятия.

Последовательность реанимации

64

новорожденного через определенные интервалы времени после рождения. Пять объективных признаков (частота сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, живость рефлексов и цвет кожных покровов) оцениваются через 1 и через 5 мин после рождения. Если через 5 мин сумма при оценке составляет меньше 7 баллов, то следует продолжать тщательно наблюдать за младенцем и оценивать его состояние через каждые 5 мин до 20-й минуты. Однако оценку по шкале Апгар не следует использовать для принятия решения о необходимости проведения реанимации. Если реанимационные пособия необходимы, то их нужно начинать сразу же, до истечения первой минуты жизни младенца. У недоношенных на общую оценку гестационный возраст оказывает большее влияние, чем асфиксия.

Кислород

Если при реанимации новорожденного требуется кислород, то следует назначить 100% кислород, несмотря на его потенциальную опасность. В идеале кислород должен быть подогрет и увлажнен. Кислород можно подавать в головной колпак или через маску с потоком не менее л/мин.

Вентиляция легких

Показаниями для вентиляции легких под положительным давлением и являются:

—апноэ или подвздохи;

—частота сердечных сокращений менее 100 уд./мин;

—сохраняющийся общий цианоз, несмотря на подачу 100% кислорода. Начинать вентиляцию легких следует, используя саморасправляющийся

дыхательный мешок и лицевую маску. Для эффективной вентиляции маска должна быть подходящего размера и плотно прилегать к лицу. Вспомогательная вентиляция с частотой 40-60 в 1 минуту обеспечивает адекватный газообмен. Для более полного расправления легких большинству новорожденных первые вдувания необходимо проводить под повышенным давлением (30-40 см вод. ст.). Меньшее давление на вдохе (около 20 см вод. ст.) требуется для дальнейшей вентиляции. Экскурсия грудной клетки является лучшим показателем наполнения легких. Если при начальных дыханиях экскурсия грудной клетки мала, то следует изменить положение тела, произвести отсасывание из ротовой полости. Если и после этих действий нет достаточной экскурсии грудной клетки, нужно выполнить интубацию трахеи младенца и

67

продолжить вентиляцию легких через эндотрахеальную трубку.

Если вентиляция мешком через маску проводится более 2 мин или появляется вздутие живота, следует ввести желудочный зонд (8F или 10F), чтобы выпустить скопившийся в желудке воздух.

Через 15-30 секунд после начала адекватной вентиляции следует оценить частоту сердечных сокращений. Если ЧСС составляет 100 уд./мин или выше и имеется самостоятельное дыхание, то вентиляцию под положительным давлением можно постепенно прекращать. Постепенное снижение частоты дыханий и давления на вдохе при вспомогательной вентиляции будут стимулировать установление самостоятельного дыхания младенца. Если самостоятельное дыхание неэффективно, то вспомогательная вентиляция должна быть продолжена.

Если, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом, ЧСС остается менее 60 уд./мин или 60-80 уд./мин без тенденции к нарастанию, то следует начать закрытый массаж сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию легких.

Интубация трахеи

Интубация трахеи у новорожденного показана в случаях, когда:

1)вентиляция мешком через маску неэффективна;

2)требуется отсасывание из трахеи густого мекония;

3)необходимо проведение длительной вентиляции легких.

Все необходимое для интубации трахеи должно быть заранее приготовлено в укладке для интубации новорожденного. На большинстве эндотрахеальных трубок для новорожденных имеется черная полоска невдалеке от кончика трубки, которая указывает на глубину ее введения. Если эта метка находится на уровне голосовых связок, можно быть уверенными в том, что глубина введения трубки адекватна.

После интубации следует удостовериться в правильном положении ЭТТ, о чем свидетельствуют:

—симметричная экскурсия грудной клетки при дыхании;

—дыхательные шумы одинаковой звучности при аускультации в аксиллярных областях и отсутствие дыхательных шумов над желудком;

—улучшение цвета кожных покровов, нарастание ЧСС и активности младенца. К трем наиболее частым осложнениям эндотрахеальной интубации и

искусственной вентиляции легких относятся:

1)смещение эндотрахеальной трубки;

2)окклюзия ЭТТ слизью;

3)напряженный пневмоторакс.

О нарушении положения и (или) проходимости ЭТТ можно судить по снижению экскурсии грудной клетки и звучности дыхательных шумов, снижению сатурации кислорода и появлению брадикардии. Напряженный пневмоторакс следует заподозрить, если после периода улучшения состояние новорожденного внезапно ухудшается с быстрым нарастанием легочно-сердечной недостаточности.

Закрытый массаж сердца

Тяжелые нарушения дыхания приводят к периферическому спазму сосудов, гипоксии тканей, ацидозу, снижению сократимости миокарда, брадикардии и остановке сердца как результату гипоксии миокарда. Этого критического состояния обычно можно избежать, быстро начав искусственную вентиляцию легких и оксигенотерапию. Если ЧСС новорожденного менее 60 уд./мин или от 60 до 80 уд./мин без тенденции к нарастанию, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом, то следует начать проведение закрытого массажа сердца.

Есть две методики выполнения компрессий грудной клетки у новорожденного. Предпочтение отдается следующей методике. Два больших пальца устанавливаются на среднюю треть грудины, тогда как остальные пальцы охватывают грудную клетку и

68

самостоятельного пульса и прекратить компрессии, когда ЧСС станет 80 уд./мин или выше.

• Компрессии всегда надо сопровождать искусственной вентиляцией легких 100% кислородом.

Одновременное проведение компрессий грудной клетки и вдоха под положительным давлением снижает эффективность вентиляции и может привести к баротравме легких. Чередование компрессий грудной клетки и ИВЛ в соотношении 3 :

1более эффективно, чем одновременное проведение компрессий и дыханий. Поэтому:

-после трех компрессий делается короткая пауза для вдувания кислорода в

легкие;

-частота компрессий (120 в 1 минуту) будет изменена на 90 компрессий грудной клетки и 30 вдохов в 1 минуту.

Медикаментозная и инфузионная терапия

Брадикардия и шок в неонатальном периоде часто являются следствием выраженной гипоксемии. Лекарственные препараты следует применять только тогда, когда, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом и компрессии грудной клетки, ЧСС остается менее 80 уд./мин.

Пути введения лекарственных средств

Предпочтительным местом сосудистого доступа у новорожденных является пупочная вена, так как ее легко найти и катетеризировать [30].

Пуповина обрабатывается и отсекается скальпелем на расстоянии 1-2 см от кожи. Пупочная вена является наиболее крупным тонкостенным одиночным сосудом пуповины, артерии пуповины расположены парой, имеют толстые стенки и часто спазмированы. Пупочный катетер размером 3,5F или 5F наполняется изотоническим раствором натрия хлорида, присоединяется к трехходовому кранику и вводится на глубину 2-4 см, до появления свободного оттока крови. Не следует проводить катетер

69

слишком глубоко, так как он может попасть в систему воротной вены. Введение гипертонических или щелочных растворов в воротную вену может привести к повреждению печени (включая кровотечение).

Если сосудистый доступ не удается быстро наладить, то введение адреналина гидрохлорида или налоксона можно провести эндотрахеально. Так как для эндотрахеального введения не установлены точные дозы препаратов, должны использоваться те же дозы, что и для внутривенного введения. При этом лекарства следует развести в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида и после введения сделать несколько вдохов под положительным давлением. Это позволит препарату достичь дистальных отделов бронхиальной системы.

Никогда не следует делать внутрисердечные инъекции новорожденным!

Адреналина гидрохлорид

Введение адреналина гидрохлорида показано при асистолии или в случаях, когда число сердечных сокращений менее 80 уд./мин, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом и закрытый массаж сердца.

Адреналина гидрохлорид вводится в дозе 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл предварительно разведенного в 10 раз 0,1% раствора), введение которой можно повторять при необходимости каждые 3-5 мин. Некоторые дети не отвечают на стандартную дозу адреналина, но могут ответить на повышенную. Однако нет достаточных данных, позволяющих оценить эффективность и безопасность повышенных доз адреналина у новорожденных. Высокие дозы могут привести к длительной гипертензии и таким осложнениям, как внутричерепное кровоизлияние у недоношенных младенцев. Однако если у младенца не удается наладить сосудистый доступ и он не отвечает на вентиляцию 100% кислородом и стандартную эндотрахеальную дозу адреналина гидрохлорида, то рекомендуется введение высокой дозы эндотрахеально (0,1 мг/кг массы тела).

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия показана для лечения гиповолемии. Гиповолемию надо заподозрить у каждого новорожденного, не отвечающего на реанимацию, хотя и имеется риск неадекватной волемической нагрузки у новорожденного в асфиксии, особенно если младенец родился значительно недоношенным, применение волемических растворов показано, когда имеется подозрение на кровопотерю и при плохом ответе на реанимацию. Восполнение кровопотери может быть выполнено:

1)солевым раствором или раствором Рингер-лактата;

2)5% альбумином или другим плазмозаменителем.

Растворы волемического действия вводятся в течение 5-10 мин в дозе 10 мл/кг массы тела. После этого оценивается состояние младенца и эффективность терапии и при необходимости производится второе болюсное введение растворов.

Налоксона гидрохлорид

Налоксона гидрохлорид является антагонистом наркотиков без депрессивного действия на дыхание. Он показан при наркотической депрессии дыхания у новорожденного в случае введения матери наркотических препаратов в последние 4 часа перед родами. Перед введением налоксона всегда надо наладить адекватную вентиляцию. Длительность наркотического действия может превысить продолжительность действия налоксона, поэтому необходим продленный мониторинг состояния новорожденного. Налоксон может вызвать реакцию отмены у новорожденного, мать которого зависима от наркотиков. Его применения следует избегать, если есть такое подозрение. Начальная доза составляет 0,1 мг/кг раствора, ее введение может повторяться. Налоксон можно вводить внутривенно, эндотрахеально или, при адекватной перфузии, подкожно или внутримышечно.

70