4 курс / Акушерство и гинекология / Lysak_Sestrinskoe_delo_v_akusherstve_i_ginekologii

образуется выпот (серозный, серозно-фибринозный или гнойный). Повышается температура, резко учащается пульс, сильные боли в животе, тошнота,

сухие, покрыты налетом, живот резко вздут, болезнен, положительный симптом Щеткина-Блюмбер- га. В последние годы среди послеродовых перитонитов первое место по частоте занимают перитониты после кесарева сечения, произведенного у рожениц, уже инфицированных в родах.

В условиях применения антибиотиков заболевание проявляется своеобразно. Симптомы многочисленны, но постоянный симптом начинающегося перитонита — боли в животе. Один из важнейших симптомов — нарушения со стороны сердечно-сосудис- той системы.

Уменьшению осложнений после кесарева сечения способствует проведение этой операции в нижнем маточном сегменте.

Применение антибиотиков, раннее оперативное вмешательство — лапаротомия, непосредственное введение антибиотиков в брюшную полость значительно улучшают прогноз общих перитонитов.

Генерализованные формы послеродовой инфекции

Сепсис проявляется в виде следующих форм. Септецемия — общее заражение крови. Септикопиемия — появление гнойных очагов в

органах.

172 .Сестринское дело в аНушерстве и гинекологии

Бактериальный шок — вызывается выбросом большого количества микробов в кровь. Он может быть молниеносным, бурно вовлекаются в процесс паренхиматозные органы, и исход летальный.

Когда клинические симптомы мало выражены, то заболевание может длиться много дней и даже месяцев.

Наиболее постоянные симптомы — озноб и температура до 39-40°.

Довольно часто при сепсисе поражается нервная система: припадки судорог, нарушение психики, бредовое состояние.

Изменяется цвет кожных покровов: они резко бледные с цианотичным или сероватым оттенком, иногда желтушные. Наряду с этим часто появляются полиморфные сыпи (петехиальные, кореподобные). Слизистые оболочки сухие, яркие. Очень рано развиваются нарушения со стороны сердечно-сосу- дистой системы (снижение АД, тахикардия).

У ряда больных развивается отек легких, пневмония.

Нередко при сепсисе отмечается поражение печени: увеличиваются ее размеры, изменяется консистенция, появляется болезненность. Часто наблюдается содружественное поражение печени и почек: анурия, олигурия, почечная недостаточность. Особенностью является то, что со стороны половых органов проявления не выражены или выражены незначительно.

Бактериологическое исследование крови не всегда подтверждает диагноз сепсиса. Это объясняется

кратковременной бактериемией, характерной для стафилококковой инфекции.

Лечение. Больных с сепсисом следует направлять в крупные городские и областные стационары, в которых может быть обеспечено круглосуточное врачебное наблюдение и оказана высококвалифицированная помощь и сестринский уход.

Основные направления лечения:

•укрепление сопротивляемости организма, мобилизация всех его защитных сил на борьбу с инфекцией;

•постельный режим;

•общий покой;

•холод на живот;

•болеутоляющие средства;

•• сестринский уход.

Чрезвычайно важным разделом лечения является бактериальная терапия, направленная на борьбу с возбудителями инфекции. Массивные дозы антибиотиков в сочетании с сульфаниламидными пре- паратами.-Обязательны нистатин или леворин для устранения дисбактериоза.

Возмещение жидкости с дезинтоксикационной целью и для улучшения микроциркуляции (гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин, неокомпенсан, плазма и т.д.).

Введение жидкости обязательно под контролем суточного диуреза. При необходимости внутривенное введение маннитола, эуфиллина, фурасемида. Для восстановления кислотно-щелочного равновесия — введение содового раствора.

Из сердечно-сосудистых средств: строфантин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, глюкоза с инсулином. Десенсибилизирующая терапия. Гормональное лечение.

Послеродовой мастит

Мастит рассматривают как лихорадочный воспалительный процесс молочной железы инфекционного характера, развивающийся в основном в послеродовом периоде.

Классификация по Бартельсу:

1)начальная стадия;

2)инфильтративная стадия;

3)гнойная стадия.

Основные возбудители: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей.

Заражение происходит путем попадания возбудителя в нос и зев ребёнка, откуда при акте сосания он попадает на сосок матери. В ряде случаев источником заражения является сама мать при наличии у нее стафилококковых поражений кожи вблизи или на самой молочной железе. Большое значение для возникновения воспалительного процесса придается трещинам сосков и застою молока, нарушениям гигиены кормления ребенка.

Предрасполагающие моменты, путь распространения инфекции те же, что и при септических послеродовых заболеваниях.

Клиника. Озноб и температура до 38—39°. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, наружные покровы гиперемированы.

При пальпаторном исследовании в области пораженного квадранта отмечается болезненность и уплотнение.

После опорожнения железы инфильтрат сохраняется.

При неблагоприятном течении процесса уплотнение становится резко ограниченным, в одном из участков уплотненной ткани появляется размягчение с флюктуацией.

Исход заболевания зависит от своевременной диагностики и проводимого лечения.

Лечение. В I стадии — холод к железе, активное сцеживание, иммобилизация железы в приподнятом состоянии.

Во II стадии — антибиотикотерапия, при начинающемся рассасывании инфильтрата — УФО, компрессы с мазью Вишневского.

В III период — оперативное лечение: широкий и глубокий разрез с соединением всех соседних гнойных полостей в одну общую полость, которую дренируют марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором.

Сестринский уход и решение сестринских проблем при послеродовых заболеваниях ,

Медсестра ведет сестринский процесс, осуществляя сестринский уход, и чаще всего первой выявляет сестринские проблемы. Она собирает информацию и ставит сестринский диагноз, о котором сообщает врачу. По санэпидрежиму родильного отделения больная родильница сразу переводится в об-

176 .Сестринское дело в акушерстве и гинекологии

сервационное отделение, где медсестра осуществляет сестринский уход за родильницей и выполняет назначения врача.

Медсестра должна успокоить больную, объяснить необходимость соблюдения строгого постельного режима, следить за приемом пищи, т.к. аппетит у больной снижен.

Особое внимание следует обратить на профилактику послеродового мастита, т.к. состояние здоровья родильницы не позволяет ей кормить новорожденного. Необходимо регулярно проводить туалет молочной железы, помогать в ее сцеживании, обрабатывать сосок и околососковый кружок раствором бриллиантового зеленого.

Туалет наружных половых органов проводится на месте, т.к. родильница находится на постельном режиме. Медсестра контролирует температуру, цвет кожных покровов, подсчитывает пульс, измеряет АД, следит за внутренней и наружной кровопотерей, количеством и качеством лохий, мочеиспусканием, дефекацией.

Медсестра-анестезистка ухаживает и ведет сестринский процесс в ПИТе за родильницами с септическими процессами, сообщая врачу об изменениях в состоянии пациентки, выполняя назначения. Основная сестринская проблема — озноб, в это время надо взять кровь из вены на стерильность, укрыть родильницу, согреть, дать горячий сладкий чай.

Проводя инфузионную терапию, следует обращать внимание на реакцию пациентки на введение инфузионных растворов (озноб, боли за грудиной, голов-

ная боль, тошнота и т.д.). Следует следить за суточным диурезом, не пропустить появление отеков.

В послеоперационном периоде особое внимание обращается на состояние повязки, тошноту, рвоту, изжогу, живот (при пальпации он должен быть мягкий, безболезненный), отхождение газов.

Большую роль в выявлении послеродовых септических заболеваний играет медсестра детской поликлиники, которая первой посетит родильницу после выписки дома. Поэтому следует обращать внимание не только на новорожденного, но и на мать.

Основная проблема в данном случае заключается в том, чтобы убедить женщину обратиться к врачу. Следует взять в союз мужа, родственников, объяснить им необходимость госпитализации в гинекологическое отделение, надо поставить в известность акушерку женской консультации о состоянии родильницы.

Медсестра гинекологического отделения осуществляет сестринский процесс за гинекологической больной с послеродовой септической инфекцией, медсестра хирургического отделения осуществляет сестринский процесс за родильницей с разлитым перитонитом, тромбофлебитом, гнойным маститом.

Кровотечения в последовом периоде

Причины:

•гипотония и атония матки;

•приращение плаценты;

•акушерский травматизм;

•неправильное ведение III периода родов.

Клиника.

Гипотония и атония матки. Осложнения связаны с нарушением сократительной способности матки, которые переходят из I и II периодов родов (слабость родовой деятельности, переношенная беременность, многоводие, многоплодие, аномалии развития матки, крупный плод, миома матки). В результате нарушается I фаза последового периода — отделение плаценты и II фаза — выделение плаценты.

Высота стояния дна матки находится выше положенного уровня (2 см выше пупка), признаки отделения плаценты отсутствуют.

Лечение. Роды ведутся «с иглой в вене», после рождения плода следует начать введение окситоцина внутривенно капельно.

Приращение плаценты бывает двух видов: истинное и ложное.

При полном истинном приращении плаценты

нет кровянистых выделений, нет признаков отделения плаценты.

Лечение. Оперативное. Надвлагалищная ампутация матки.

При ложном приращении плаценты нет признаков отделения плаценты.

Лечение. Оперативное. Ручное отделение и выделение плаценты.

Акушерский травматизм. Повреждение наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки и тела матки.

Клиника. Кровянистые выделения из половых органов.

Диагностика проводится в раннем послеродовом периоде (см. послеродовые кровотечения).

Неправильное ведение III периода родов заключается в форсировании последового периода, массажа матки при неотделившейся плаценте, потягивание за пуповину, что ведет к кровотечению.

Кровотечение может начаться при не распознавании признаков отделения плаценты и задержке в матке отделившегося последа.

Профилактика. Правильное ведение последового периода.

Кровотечение в послеродовом периоде

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

•гипотония и атония матки;

•задержка частей плаценты;

•акушерский травматизм;

•ДВС-синдром.

Причины кровотечений в позднем послеродовом периоде:

•плацентарный полип;

•инфицирование матки.

Гипотония и атония матки связаны со снижением мышечного тонуса и сосудистой системы матки или с отсутствием тонуса.

Клиника. Кровотечение, как правило, бывает наружным. Значительно реже кровь скапливается в полости матки, и тогда о внутреннем кровотечении свидетельствуют признаки острой анемии и увеличение размеров матки.

Лечение. Для борьбы с гипотоническим кровотечением применяют наружный массаж матки с одновременным введением сокращающих (окситоцин, питуитрин, метилэргометрин); на низ живота после массажа кладут пузырь со льдом. В случае отсутствия эффекта, производят операцию: ручной контроль полости матки с последующим массажем матки на кулаке.

Если гипотоническое кровотечение не прекращается, то дальнейшая тактика:

•наложение шва по Лосицкой на заднюю губу шейки матки;

•введение тампона с эфиром в задний свод;

•перевязка сосудов по Цицишвили;

•если это не помогает, то проводят надвлагалищную ампутацию шейки матки.

Задержка частей последа. Клиника: кровотечение.

Диагноз ставится на основе осмотра последа, может быть обрыв оболочек, отсутствие добавочной дольки, дефект последа (отсутствие дольки или долек на материнской поверхности), сомнение в целостности последа.

Тактика при задержке оболочек, если нет кровотечения, назначают сокращающие и следят за дальнейшим состоянием матки, оболочки могут выделяться в последующем вместе с лохиями.

При задержке долек — операция: ручной контроль полости матки.

ДВС-синдром (дессименорованное внутрисосудистое свертывание крови) встречается при тяжелых