4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕБЮТЖЕТНОЕУЧРЕЖДЕНИЕНОЕ |
|
|
« ГОСУДНАУЧЦЕРСТВЕННЫЙРОССИЙСКОЙТРФЕДЕРАЦИИ |
- |
|
ФЕДЕРАЛЬНЫЙМЕДИЦИНСКИЙБИОФИЗИЧЕСКИЙЦЕНТР |
|
|
|
ИМЕНИ AИ.Б. УРНАЗЯНА» |
|
ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО |
|
|
|
ОБРАЗОВАНИЯ |
|
КАФЕДРААКУШЕРСТВА, |
ГИНЕКОЛОГИИ |
ПЕРИНАТОЛОГИИ |
Направахрукописи
ЧерниговaИринaВлaдимировнa
ОCОБЕННОCТИВЕДЕНИЯ ОЧЕРAНПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХИХЬ РОДОВ
14.01.01aкушерcтвоигинекология |
(медицинскиенауки) |
Диснасертацияоисканиеученойстепени
кандидмедицинскихатаук
Нaучныйруководитель:
д.м.н.профе, ccореровCaО.Ф.
Москва - 2014г.
2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................. |
|
|
|
4 |
|
ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕПРЕДСТАВЛЕНИЯ |
|
ОПРЕЖ ДЕВРЕМЕННЫХ |
|||
РОДАХ (обзорлитературы) |
................................................................................ |
|
|
12 |
|
1.1. Класс,эти,патогенезфикацияологияпреждевременныхродов |
|
|
.......... 12 |
||
1.2 Профилактикапреждевременныхродов |
.................................................. |
|
22 |
||
1Особен.3. течеиведенияпреждевременныхостиияродов |
|
|
.................... 33 |
||
1Пер.4. исходынатальныеприпреждевременныхродах |
|
|
........................... 40 |
||
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛМЕТОДЫИСС ЕДОВАНИЯ |
|
|
............................... 44 |
||
2Клиническая.1. характеристикаобследованныхбольных |
|
|
|
......................... 47 |
|
2Лабораторные.2. иинструментальныеметодыисследования |
|
|
|
................... 54 |
|
ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙАНАЛИЗ |
ОЧЕРАНЬНИХ |
||||
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХРОДОВ |
( I группа) ..................................................... |
|
61 |
||
3Особен.1. теченремеостиуияженщинности |
|
|
|
...................................... 63 |
|
сочераннимипреждевременнымиьродами |
|
............................................... |
|
63 |
|
3Течение.2.родпослвпериодапричедовогораннихь |
|
|
|
|
|
преждевременныхродупациенток |
|
I группы |
............................................. |
71 |
|
3Пер.3 исходынатальприочераньныеих |
|
............................................... |
|
77 |
|
преждевременныхродах(Iгру |
ппа) ................................................................. |
|
|
77 |
|
ГЛАВА4. |
РЕЗУЛЬТАТЫПРОСПЕКТИВНОГООБСЛЕДОВАНИЯ |
|
|
|
|
ПАЦИЕНТОК СОЧЕРАПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИЬНИМИРОДАМИ |
|
(II |
|||
группа) ................................................................................................................... |
|
|
|
|
86 |
4Особенременности.1 течен состоянияфето |
|
|
|
- плацентарного |
|
комплприочраннихепреждевременныхксаьродупациенток |
|
|
|
II |
|
группы. |
............................................................................................................... 87 |
||||
4Срав.2 нтоколизаительныйализатозибаномгексопреналином |
|
....... |
103 |
||
4Обоснование.3 дифференцированногоподходакведению |
|
..................... |
109 |
||
очераннихпреждевременныхьродов( |
|
II группа) ...................................... |
109 |
||
4Особен.3 ведепослностиияпериодапридовогочераннихь |
|
|
|
|
|
преждевременных родах( |
II группа) .............................................................. |
|
|
117 |
|
4Пер.4 исходынатальные |
............................................................................. |
|
|
121 |
|
приочераннихпреждевременныхьродахзависимостиотвеса,срока |
|
|
|
|
|
гестацииметодародоразрешения( |
|
II группа). |
........................................... 121 |
||
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕРЕЗУЛЬТАТОВ |
................................................... |
|
134 |
||
ВЫВОДЫ ............................................................................................................ |
|
|
|
160 |
|
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ |
|
............................................................ |
|
162 |
|
АЛГОРИТМ ВЫБОРАМЕТОДАРОДОРАЗРЕШЕНИЯ |
|
ЗАВИСИМОСТИ |
|||
ОТСРОКАГЕ |
СТАЦИИПЕРИНАТАЛЬНЫХСХОДОВ |
....................... |
164 |
|
3 |
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ |
................................................................................ 165 |
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................. |
166 |
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. |
Преждевременныероды |
|
(ПР)являютсяведущейпричиной |
|
|
||||
перинатальнойзаболе |
ваемостисмертностимире |
|
|
[3,57]. ПоданнымВОЗ |
, |
||||
15миллионовдетей |
|
|
(более, чемкаждыйребенок10)рождаются |
|
, |
||||
преждевременноиэточислвозрастает; |
|
|
1,1миллиондетейумизрают |
|
-за |
||||
осложне,связаПРнныхий |
|
|
[43]. |
|
|
|
|
|
|
ПРявляютсяосновнойпричиной |
|
|
|
смертиноворожденныхдетей( |
|
дети |
|||
первыхчетырехнедельж)ивторойзнипослепневмониипричинойсм |
|
|
|
|
|
|
ерти |
||
детейввозрастедолет5 |
|
|
[43]. |
|
|
|
|
|
|
Несмотрянабольшоеколичествонаучных |
|
|
|
исследований,эффективность |
|
|
|||
предотвращенияпреждеврродовнев.Поэтомуликамеданнаяых |
|
|
|
|
|
|
|
||
проблемастаетсяактуальной,з служвсестороннегоизучевают |
|
|
|
|
|
ния |
|||
совершенствованиялечебные |
|
идиагностически емероприятия,направленные |
|
|
|||||
на снижениеколичестваПР, |
|
|
методики родоразрешенияприПР, |
развитие |
|||||
неонатальнойслужбы |
[46]. |
|
|
|
|
|
|||
ЧастотаПРвразвитыхстранахк |
|
|
олеблетсяотдо510%и |
,несмотряна |
|||||
появленновыхтех, иеологийметенденцииеткснижению |
|
|
|
|
|
[46,64].В |
|||
развитыхстранах |
она увеличивается, |
восновно м, засчетразвитияно |
|
вых |
|||||
репродуктивныхтехнологий |
|
|
[64]Такв. СШАчастота |
|
ПРзапос10летдние |
|
|
||
составиласредн10,1%,Великобританиим |
|
|
|
-7,8%,воФранции |
|
-7,2%, |
|||
Венгрии-10%,Германии |
-9-10%,Норвегии |
-7-9% [8]Дляменее. развитых |
|
|
|||||
странхарактболеерна |
|
высокаячастотаПР, |
|
оставляющаясреднем11 |
|
-22% |
|||
[43]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВРоссиичастПРднедавнегота |
|
времени( |
подан нымРос здравнадзорав |
||||||
2008г. |
)сост авляла5,5%,2003 |
|
-2007гг. |
-3,3%Аналогичнаяситуация. |
|
|
|||
просматриваласьпоказателяхвыживаемости |
|
|
|
|
недоношенныхдетей: 64% |
|
|
||
детейсмассойтеланиже1000г |
|
|
,при 50%ваналогичныхситуацияхвдруги |
|
|
||||
развистранах,чсвязаноыхнеправильнымпод |
|
|
|
|
ходомкстатистическому |
|
|||
учету( |
даннаякатегпациентовтносиласьриякгруппепозднвыкихдышей |
|
|
|
|
|
ипрерываниеб |
еременнпроисходилонет вакушерскихлькости,но |
5 |
|
|
|||
гинекологстационарах)Ситуация. чезменилапереходомкихРоссьии |
|
|
|
|
|
||
нановыекритерживоириегистрацииожденностиплодовэкстремально |
|
|
|
|
|||
низкоймассойтелапрождении |
, |
согласноприказуМЗРФ№318 |
от1992г., |
||||
поступлением всбеременныхсПРвэтих |
|
|
сровакушерскиеах |
||||
стационары( |
письмоМЗРФ№2510от01.07.2001 « |
|
|
Онеквопросахторых |
|||
статистического учетавслужберодовспоможения» |
)и,впервуюочередь,с |
||||||
переходомнаклассификациюучетпреждевреме |
|
|
|
нныхродов,согласно |
|||
критериямВОЗ,на |
основанииприказаМЗСРРФ№ |
|
|
1687нот |
27 декабря |
||
2011года |
[45].Переводданнойкатегориипациентовизразряпоздниха |
|
|
|
|
||
выкидышейразпреждеврядродовизмнтолькоеменныхРоссийскуюнил |
|
|
|
|
|
||
статистику (количествоПР |
Россиив2013 |
|
-2014годстсоответахло |
cт вовать |
|||
мировым- 7,5-10%),ноипоставилрядоченьважныхзадпередкушерамич |
|
|
|||||
инеонатологамивпланеопределениятактикиведенияочераннихь |
|
|
|
|
|
||
преждевременныхродов |
(ОРПР) |
,выбродоразрешенияспособа |
|
||||
выхаживанияглубоконедоношенныхдетейсэкстремальнонизкоймассой |
|
|
|
|
|||
тела (ЭНМТ) |
[6,36,51,60]. |
|
|
|
|
|
|
Однакофонебурного |
азвитиятехнологиймедицине( |
втомчисле |
|||||
перинатологии)эксВОЗпришертыкзак,чтоплодючению |
|
|
|
|
|
||
жизнеспособеннуждаетсяв |
реанимационнойпомощивыхаж,есл вании |
|
|||||
егестациовозрастсоставляетн22ныйеделимас |
|
|
|
сапрождении |
|||
превышает500 |
г.Всвязиэтпреждевременныеродысталиделикатной |
|
|
||||
проблемойдляздравоохранения, класси |
|
|
|
фикацииПРпоявпонятиелось |
- |
||
оченьр |
анниепреждевременныероды. |
|
|
|
|
|
|
Проблеманедонашиванродоразрешениянапрсвсятактикоймуюзана, |
|
|
|
|
|||
качествомродовспоможениямедицинскойпомощинедоношенным. |
|
|
|
|
|
||
Результатымногоцентровогоисследования,посвященпричинамого |
|
|
|
|
|
||
тяжелсостояниягоноворожденны |
|
х [68],свидетельствуютонепригодности |
|
||||
многих |
историческисложившихсяподходов |
|
|
|
кведбеременностию |
|
родов.Генеративнаяфункциясовременнойженщинычастореализуется
поздноиневсегдаудачно,завершаетсябыстро |
6 |
[1]Ин.рогдадоразрешение |
|
|||||
всрокеге |
стациидо28недельявляетсяпоследнимшансодлябеременной |
|
|
|
|
|
||
имдет,адосрочноеьейродоразрешение |
|
- единственнымспособом |
|
|
||||
сохранитьж здоровьезньматери |
|
[26,99]. |
|
|
|
|
||
Наисходыпреждевремоказываютдоввлиянтолькоенныхие |
|
|
|
|
|
|||
материально - техническоснащениеакушестационаров, скихазвитие |
|
|
|
|
||||
неонатальнойслужбыиееготв вностьказаниисвоевременной |
|
|
|
|
|
|||
адекватнойпомощинедоношеннымноворожденным,макси альное |
|
|
|
|
|
|||
пролонгированиебеременности( |
по |
мнению многихавтдсрокаров |
|
|
|
|||
гестацииболн32дел |
|
|
ь),своевременнойиполноценнойпрофилактике |
|
|
|
||
РДС,ноивыборметодародоразрешения |
|
[6,24,44,46,49,51,57].Изыскание |
|
|||||
оптимальтактикиведепреждевременныхойияродов |
|
|
– неотъемлемая |
|||||
составляющаяинтранатальнойохраныплода |
|
[25,26,49,51]. |
|
|
|
|||
Ещев1988 |
|
годуМихайленкоЕ.Т.Чернеги.Я. |
|
отметили,чток роткий |
|
|||
интранатпериодявляетсяаважнымльныймымэтапом |
|
|
|
онтогенеза |
||||
челов.Импоеннока |
|
|
этомуважностьтактведенияродоразрешенияки |
|
|
|
||
случаепреждевберемезавершениянаствелика.ностилького |
|
|
|
|
|
|||
Инрэтогогдальф превосходиткторадажезначениегестационного |
|
|
|
|
|
|||
возрастановорожденногоребенка. |
|
|
|
|
|
|||
ПомнениюКулаковаВ.И.Сидельниковой, В.М |
|
. (2006г.) |
, «тремякитами |
» |
||||
накотостздоровьеоитсяыхнедоношенного |
|
, являются |
- уровень |
|||||
внутриутробного |
благополуч,срокбеременноститактикая |
|
|
|
|
|||
родоразрешения. |
Еслиприсрокахгестацпосленедель28иимеется |
|
|
|
|
|
||
определеннаятактикаведенияпреждевремен |
|
ных родов,регламентированная |
|
|||||
методическимПисьмомРФСР, очераннПРдоьспиохестаютсяр |
|
|
|
|
|
|||
предметомдис |
куссий,авыборметодародоразрешениячастозави |
|
|
|
сито |
|
||
правилтоголечебногоуч |
|
реж,гпродеродоразрешениеяисходитданной |
|
|
|
|
||
группыпациенток.Поэтпрведблмуеременныхниямасугрозой |
|
|
|
|
|
|||
преждевременных родов,оценфактороврискара |
|
звитияОРПР, |
|
состояния |
||||
фето-плаценсис,внутриутремыарнойблагополучияпл,срокдабн в |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
проведения |
филактикиРДСплодавыборопти |
мальнметодаго |
родоразрешения приОРПРвзависимостиотсрокагестацииостаются
важнымипроблемамисовременногоакушерства.
Цельисследования:
Улучшитьперисходынаталоченраннихпреждевременныхьныеродов
путемоптимизациитактикиихведензавотсрокасимостиягестации.
Задачиисследования:
1. |
Определитьфакторырискаочераннихпреждевременныхьродов |
. |
|
2. |
Оцтечнитьберемениеуженщинсоченьности |
|
ранними |
преждевременнымиродами |
; |
|
3.Выявитьособенноститеченияочераннпреждевременныхь родови послпериода; одового
4.Прованализперстинатальныхсхприочераннидов
преждевременныхродахзависимост |
|
иотсрокаг |
естацииметода |
||
родоразрешения; |
|
|
|
|
|
5. Оценитьвыживаемостьдетейболеесуток28зависимостиотсрока |
|
|
|
|
|
гестацииметодародор |
азрешения |
приочераннихпреждевременныхь |
|
||
родах; |
|
|
|
|
|
6. Оптимизироватьтактикуведенияочень |
|
раннихпреждевременных |
|||
родов взавис имостиотсрокагестации. |
|
|
|
|
|
Научнаяновизнаисследования: |
|
|
|
|
|
Определеныфакторыриск |
аиэтиологическиефакторыОР |
|
ПР,показано, |
||
чтоосновнымфакторомрискародовсрокигес |
|
тации22 |
-27недельявляются |
||
урогенитальныеинфекции. |
|
|
|
|
|
Анализтечения |
беременности,родови |
послпериодаприодового |
очень |
||
раннихпреждевременныхродах |
показал,чтоосновнымосложнением |
|
|||
гестации уп |
ациентоксугрозойОРПРкак(впервом |
|
|
,такиво |
втором |
триместрах)являетсяугрозапрерывания, |
|
|
сопровождающаяся |
||
недостаточностьюфето -плацентарного комплекса. |
|
|
Доказано,чтор |
|
|
одильницыпослеОРПРотносятсякг |
8 |
руппевысокого |
|
|
|||||
рискапоразвити |
|
|
|
ю |
послеродовых |
гнойно-септических осложнений |
|
|
||||
нуждаютсявпроведениикомп |
|
|
|
|
лексалечебно |
-профилактических |
||||||
мероприятий. |
эффективност |
|
профилактики респираторного |
дистр |
|
сс |
||||||
Доказана |
ь |
е |
||||||||||
синдрома |
плода |
при угрожающих родах в 22-27 недель гестации. |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Оцененыособенно |
|
|
стифето |
|
-плаценсистемыарной |
уженщинс |
очень |
|||||
раннимипреждевремеродами,показано,чтоб лееными |
|
|
|
|
чему30% |
|
|
|||||
пациентоксуг |
|
|
розойПРимеются |
|
выраженные нарушенфункциия |
ФПС. |
|
|
||||
Оцененаэффективпримененияатозибасравнениив ость |
|
|
|
о |
с β2- |
|||||||
адреномиметиками, показывающая его наибольшую без пасность и |
||||||||||||
эффективность |
припроведениитоколизас24недельбеременности |
|
. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Впервые Россиир |
азработандифференциальныйподходк |
выборуметода |
|
|
||||||||
родоразрешения и ведению очераннихпреждевременныхьродов |
|
|
|
в |
||||||||
зависимостиотсрокабеременности |
|
|
.О ценкасостоянияноворожденныхпри |
|
|
|
||||||
очераннихпреждевременныхьродах |
|
|
|
показала,что |
предпочтительным |
методом родоразрешения в гестационные сроки 26-27 недель
беременности является операция кесарев |
о |
сечени |
е |
, тогда как в сроках |
|||||
гестации 22-25 недель. |
метод |
родоразрешения не |
влияет на |
||||||
перинатальные исходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Практическаязначимость: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОпределеныосновныефакторырискаразвитияОРПР,которымиявляются |
|
|
|
|
|
|
|
||
инфекцииурогенитальноготракта. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доказана высокаяэффективприменениямикронизированногоость |
|
|
|
|
|
|
|||
прогестероатозибанаи впрофилактикелечени |
|
|
|
|
|
яугрозы очераннихь |
|||
преждевременныхродов |
,профилактике |
фето-плацнентарнойдостаточности |
|||||||
и наибольшаяэффективность |
|
ибезопас ность |
примененияатозибанав |
||||||
сравнениигексопрлеченалином |
|
|
ииугрозыпреждевременныхродов |
. |
|||||
Разраборациотактикаведенинальная |
|
|
яОРПРвзависимостиотсрока |
|
|||||
гестации,весаплода |
|
состоянияФПС,котп зворая |
|
|
|
|
|
лила снизить |
перинатальнуюсмертность |
выживаемостьсить |
|
|
|
более,чемв 1раза,по5 |
9 |
|
новорожденных приОРПРдо76%. |
|
|
|
Доказана необхпрофилактикидимостьпослеродовых |
|
гнойно- |
|
септическихосложнений |
увсехродильницпри |
очераннихь |
|
преждевременныхродах |
. |
|
|
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основнымфакторомриска |
|
|
очераннихпреждевременныхьродов |
|
|
|
являютсяурогеинфекцииитальные |
|
|
(80%),обусловливающиеугрозу |
ОРПР |
||
(30%),нарушение |
функциифето |
|
-плацентарногокомплекса |
(37,8%)и |
|
|
рождениедетейс |
синдромомзадержкиростаплода |
|
(66%). |
|
|
|
2. Всеродильницыпосле |
|
очераннихпреждевременныхьродов |
|
|
||
относятсякгруппевысокогорискапоразвитиюп слеродовых |
|
|
|
гнойно- |
||
септическихза |
болеваний. |
|
|
|
|
|
3. Родоразрбершение |
еменныхв26 |
-27недельгестации |
путемоперации |
|
||
кесаречевоние |
привелокснижернсмертинатальнойю |
ностивданно |
й |
|||
гестационнойгрупв1,8разаповышениювыживае |
|
|
мосдеболеетией28 |
|
||
сутокна10 |
%посравнениюсамопроиз |
|
вольнырода. ми |
В сроках |
гестации22 -25недмродоразрешениятодльневлияетперинатальные
исходы.
Внедрениерезультатовпрактику:
Полученныерезультатыисследоваосновныерекомийндации
используютсявпрактическработеродовогоаку й |
|
|
шерского |
физиологическогоотделенияГБУЗМОМосковский« |
|
|
областной |
перинатальныйцентр», |
МУЗ« |
Видновскийперинатальныйцентр», |
|
родильногодомаМУЗЛю« больницаерецкая№3». |
|
|
|
Апробация диссертации. |
|
|
|
Результатыдиссертациисследпредставленыодокладахванногоия |
|
|
|
Преконгрессе-конкурсе XI Всемирногоконгрессапоперинатальной |
|||
медицине,июнь2013годаСанкт |
-Петербург; |
VIII Международномконгрессе |
|
порепродуктмедиц,январьгодаи2014Москваневной; |
|
|
XVIII |
междунарнаучнодной |
онференциитической |
|
«Внутриутробное |
||
-прак |
10 |
|
|
||
детствоосноваздоровьячеловека |
|
», |
апрель, год2014Кемерово; |
|
|
Региональнойнаучно |
-праконфетическойПренциор« иитетные |
|
|||
направленияохранырепродуктивногоздоровья»,а |
|
|
прель2014годРос |
тов-на- |
|
Дону; |
VII общероссийскомсеминареРепродуктивный« потенцРосс: ал |
|
|
|
|
версииконраве |
рсии»,сентябрьгодаСочи2014; |
|
|
XV |
|
Всероссийскомнаучномфоруме« |
Матьидитя»,сентябрь2014годаМосква. |
|
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены
на совместномзаседаниикафедрыакушерства,г некологииперинатологии |
|
сот |
|
удников ГБУЗ МО |
||||||
ФГБУ «ГНЦ |
РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна», |
р |
||||||||
«МОПЦ», |
МУЗ « |
Видновский перинатальный центр |
» |
, |
МУЗ« Люберецкая |
|||||
больница№3», |
|
представителей Управления организации медицинской |
||||||||
помощи матерям и, |
детям Министерства здравоохранения Московской |
|||||||||
области МЗ МО РФ |
Протокол№8 |
от15 мая2014г. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Личныйвкладавтораработу:
Работа представляет собой самостоятельное научное исследование. Все научные результаты были получены автором самостоятельно или при его личном участии. В ходе выполнения работы автором лично был проведен подробный анализ 166 истории родов и 184историйраз вития новорожденных с целью выкипипровки, в соответствии с целью и задачами настоящего исследования, необходимой информации. Обзор литературы, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка результатов выполнена автором лично. Представлены результаты исследований, проведен их анализ, сформулированы выводы и даны практические рекомендации,разработаналгоривыбораме одам
родораприОРПРвзрешенияависимостиотсрокаге учетомтации
перисходовнатальных.