4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерский_риск_Максимум_информации_минимум_опасности_для_матери

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

ляются повышенные, зачастую чрезмерные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной, и большая частота развития осложнений беременности увеличивает степень перинатального риска.

При многоплодии значительно чаще наблюдаются следующие осложнения беременности:

•анемия (1–4 балла);

•гестозы (2–12 баллов);

•невынашивание (1–6 баллов);

•предлежание плаценты (3–12 баллов);

•преждевременная отслойка плаценты (26 баллов);

•плацентарная недостаточность (2–20 баллов);

•задержка внутриутробного развития плодов (10– 20 баллов);

•пороки развития плодов.

Вынашивание многоплодной беременности связано

свысокимрискомосложненийвотношенииматери.Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз, и чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

Так, риск развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%, анемия наблюдается в 50–100% случаев, развитие выраженного многоводия сопровождает течение до 60% многоплодных беременностей. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечается их обострение практически в 100%.

При беременности двойней отмечается высокая частота развития гестоза. По мнению некоторых авторов, возможно, что у значительного числа беременных

сдвойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема,

164

Новые факторы риска

и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих беременных значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима. Следует помнить, что при многоплодной беременности может развиться истинный гестоз со спазмом сосудов, который в ряде наблюдений протекает чрезвычайно тяжело.

Анемию у беременных с двойней часто считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объема. Поскольку основной его элемент — повышение объема плазмы, в конечном результате отмечается снижение величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во II триместре беременности. На самом же деле происходит активный процесс кроветворения, и общий объем массы эритроцитов у пациенток с двойней выше, чем в начале беременности. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Исследование мазков крови — наилучший способ отличить физиологическую гидремию от железодефицитной при беременности двойней.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды. Перерастяжение матки способствует выкидышам (35–50%) и преждевременным родам (25%). Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды.

Перинатальная заболеваемость и смертность при двойне зависит от зиготности и в большей степени — от хориальности. Так, по данным R. Derom и соавт.

165

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

и G. Machin и соавт., перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной, независимо от зиготности. По крайней мере один случай внутриутробной гибели плода приходится на 12,7% монохориальных и 2,5% бихориальных двоен до 24 недель беременности и на 4,9 и 2,8% — после 24 недель соответственно при моно- и бихориальной двойне. Процент преждевременных родов до 32 недель почти в 2 раза выше при монохориальной плацентации (9,2 против 5,5%). При моноамниотической двойне, частота которой составляет 5% среди монохориальных беременностей, гибель плодов достигает 50–70%.

Определение зиготности, количества плацент и амниотических полостей имеет решающее значение для выработки тактики ведения беременности и родов при многоплодии, особенно когда имеется диссоциированное развитие плодов, водянка или гибель одного из плодов.

Дородовое определение зиготности возможно только на основании определения ДНК у плодов и требует проведения амниоцентеза, биопсии хориона или кордоцентеза, что связано с высоким риском осложнений при инвазивных вмешательствах. В то же время на основании зиготности нельзя судить о типе плацентации, поскольку при однояйцевой двойне возможна как моно-, так и бихориальность, при которых ведение беременности и родов существенно различаются.

Большая роль в пренатальной диагностике хориальности принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором устанавливается число плацент и наличие межплодовых перегородок. Если выявление двух плацент указывает на бихориальную плацентацию, то при наличии одной плаценты дифференциальная диагностика между моно- и бихориальной двойнями представляет значительные трудности. При многоплодной беременности в большинстве наблюдений 2 плаценты тесно при-

166

Новые факторы риска

мыкают друг к другу, что порой представляет трудности для дифференциальной диагностики сросшихся двух плацент и монохориальной плаценты. В связи с этим при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из 4 слоев: амнион-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из 2: амнионамнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен. Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни. Использование толщины перегородки 2 мм в качестве пограничного показателя позволило с точностью до 85 и 92,3% диагностировать моно- и бихориальные двойни соответственно. Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.

Оптимально для определения типа плацентации (хориальности) УЗИ в 6–9 недель беременности. В этот срок гестации при наличии бихориальной двойни определяется толстая перегородка, разделяющая 2 плодных яйца. После 9-й недели беременности перегородка постепенно истончается, оставаясь толстой у основания и формируя к 10–14 неделям ультразвуковой признак (λ-признак), который с высокой степенью достоверности позволяет проводить дифференциальный диагноз би- и монохориальной двойни. По мере прогрессирования беременности происходит регресс chorion laeve, и этот эхографический критерий становится менее доступным для исследования (в 10–14 недель — 100%; в 16 недель — 98%; в 20 недель — 87%). Таким образом, отсутствие λ-признака после 16– 20 недель беременности не может быть подтверждением

167

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

монохориальности и, соответственно, не исключает возможность бихориальной (дизиготной) двойни. Напротив, наличие λ-признака при ультразвуковом исследовании на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации. Следовательно, эхографический скрининг при многоплодной беременности в 11–14 недель с тщательным исследованием межплодовой перегородки с целью выявления λ-признака необходим для ранней диагностики типа плацентации.

Помимо выявления типа хориальности (а в некоторых случаях и зиготности) УЗИ незаменимо для диагностики и определения тактики ведения пациенток при таких осложнениях многоплодной беременности, как задержка роста плода/плодов, синдром фето-фетальной гемотрансфузии, внутриутробная гибель, структурные и хромосомные аномалии одного из плодов.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость от типа плацентации частоты задержки роста обоих плодов — 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Характерная патология большого процента беременных с многоплодием — плацентарная недостаточность.

ФПН — важнейшая проблема современной перинатологии, частота ее колеблется от 3–4% до 45%. Основные ее проявления — гипоксия и ЗРП, ведут к нарушению формирования плода или повреждению его ЦНС, сопровождаются снижением адаптации в раннем неонатальном периоде, а в последующем ведут к нарушению вазомоторного и интеллектуального развития детей.

Согласно определению А. П. Милованова, ФПН — это клинико-морфологический симптомокомплекс, воз-

168

Новые факторы риска

никающей в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. Некоторые авторы считают многоплодную беременность моделью плацентарной недостаточности (ФПН).

ХПН, сопровождающаяся гипотрофией плода, встречается при одноплодной беременности в 8,8% случаев, а при многоплодной индуцированной беременности — более чем в 50% случаев.

У женщин с самопроизвольно наступившей беременностью с дихориальным типом плацентации внутриутробная задержка роста плодов происходит почти в два раза реже (39,4%), чем у беременных после ЭКО (67,7%), индукции овуляции (66,7%) и с монохориальным типом плацентации (68,0%). Следствием плацентарной недостаточности являются различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов. Установлено 5 типов развития близнецов из двойни по данным биометрии: I — физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов — у 17,4% женщин; II — гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов — у 30,9% женщин; III — диссоциированное (неравномерное) развитие плодов (при различии более чем на 10% от массы тела большего плода) — у 35,3% женщин; IV — врожденная патология развития плодов — у 11,5% женщин; V — антенатальная гибель одного плода — у 4,1% женщин.

Проведенные исследования показали, что при многоплодной беременности, продолжающейся более 36 недель, гипотрофия плодов наблюдается в 2 раза чаще, чем при сроках гестации 28–36 недель. В то же время признаки незрелости по отношению к гестационному возрасту после 36 недель беременности отмечаются в 5 раз реже. В связи с этим после 36 недель гестации возникает необходимость адекватной оценки состояния плодов-близне-

169

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

цов, их зрелости, наличия и степени выраженности плацентарной недостаточности.

По данным М. А. Фукса, средняя масса плацент при двойне меньше, чем у женщин с одноплодной беременностью. Установлено, что морфологическая картина плацент близнецов существенно отличается от одноплодных плацент. Нормальное строение плацент установлено лишь у 4,6% женщин, в 37,7% случаев наблюдался вариант диссоциированного развития, характеризующийся наличием неравномерного созревания отдельных котиледонов. Морфометрическое исследование показало, что плаценты близнецов, рожденных первыми, отличались от плацент, рожденных вторыми, лучшей васкуляризацией.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), впервые описанный F. Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60–100%. СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между фетальными системами кровообращения, — специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным биамниотическим типом плацентации, который наблюдается в 63–74% однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным биамниотическим типом плацентации (25–37% однояйцевых двоен) не больше, чем у дизиготных двоен.

Проведенные анатомические исследования показали, что для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, располагающиеся не на поверхности, а в толще плаценты, и практически всегда проходящие через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют

170

Новые факторы риска

вразмерах, числе и направлении. В некоторых случаях обнаружить коммуникантный сосуд позволяет эхография, диагностические возможности которой возрастают при использовании цветного допплеровского картирования и трехмерного ультразвукового сканирования.

Четкие механизмы, приводящие к развитию СФФГ у группы монохориальных двоен с сосудистыми коммуникациями, остаются недостаточно понятными. Предполагается, что основным пусковым фактором служит патология развития плаценты плода донора, в результате которой повышается периферическая резистентность плацентарного кровотока, что приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту. Таким образом, страдание плода-донора происходит в результате гиповолемии (вследствие потери крови) и гипоксии (вследствие плацентарной недостаточности). Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. При этом, учитывая, что содержание белков и клеточный состав остаются неизмененными, увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту. В результате этого гиперволемия, полиурия и гиперосмоляльность приводят к сердечной недостаточности плода-реципиента и многоводию.

Проведенные исследования кровотока при наличии СФФГ выявили отклонения допплерометрических показателей: увеличение пульсационного индекса в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Вследствие плацентарной недостаточности у близнецов, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента нарушен и собственно плодовый кровоток

ваорте и средней мозговой артерии.

171

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставился ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе новорожденных характерна и для некоторых бихориальных двоен, и поэтому не патогномонична для СФФГ. Ультразвуковая диагностика тяжелой степени СФФГ, который сопровождается развитием многоводия, становится возможной в 16–24 недель беременности. Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются: наличие большого мочевого пузыря у плодареципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора

санурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной беременности частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

При тяжелом СФФГ ультразвуковые проявления гемодинамических изменений могут диагностироваться в 11–14 недель беременности и выражаются увеличением воротникового пространства у одного или обоих плодов. Возможно, что воротниковый отек у плода-реципи- ента — проявление сердечной недостаточности в связи

сгиперволемией. Наличие увеличенного воротникового пространства у монохориальных двоен в 11–14 недель беременности, хотя и не влечет за собой необходимости какого-либо вмешательства, но требует тщательного наблюдения с целью ранней диагностики проявлений выраженного СФФГ. В 15–17 недель беременности возможно выявить СФФГ по наличию углубления-складки

172

Новые факторы риска

межплодовых оболочек вследствие олигурии и коллапса амниотической полости плода-донора.

Метод выбора для лечения СФФГ тяжелой степени — эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под постоянным эхографическим контролем, так называемая «соно-эн- доскопическая» техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 недель и снизить смертность с 90 до 29%.

Альтернативная тактика ведения беременных с выраженным СФФГ — традиционный метод лечения с помощью амниоцентезов и дренажа больших количеств амниотической жидкости. Это предотвращает риск выкидыша или преждевременных родов (до 32 недель). Пролонгирование беременности и как следствие снижение опасного воздействия гемодинамических нарушений (гипо- и гиперволемии), уменьшение внутриамниотического давления (тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты) могут улучшить состояние кровотока как у плодадонора, так и у плода-реципиента. Эффективность амниодренажа, проводимого под ультразвуковым контролем, по данным различных авторов, составляет 30–83%.

При гибели одного из плодов большое значение приобретает хориальность (больше, чем зиготность), которая позволяет в определенной мере прогнозировать перинатальный исход у второго из двойни. Частота монохориального типа плацентации при внутриутробной гибели одного из плодов составляет 50–70%.

Только у 42,2–68,5% женщин после выявления в I триместре в полости матки нескольких плодных яиц наблюдалось рождение близнецов.

173

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/