4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство Егорова Т.Ю. (2)
.pdfвозможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена - «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.
Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.
Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера.
Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В настоящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку - здоровую мать.
151
Лекция 11. ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ
Частота, актуальность.
І. Анатомия матки.
ІІ. Физиология родовой деятельности.
ІІІ. Аномалии родовой деятельности.
1.Классификация (МКБ-Х).
2.Этиология.
3.Патогенез.
4.Патологический прелиминарный период.
5.Слабость родовой деятельности:
а) группы риска; б) клиника;
в) тактика, алгоритм лечения. г) правила родостимуляции.
6.Быстрые роды.
7.Дискоординация родовой деятельности.
IV. Состояние плода и возможные осложнения.
І. Анатомия матки.
1. Развивается из двух мюллеровых протоков. На 8 неделе образуется шейка и перешеек, к 26-28 нед. формируется дно и тело матки.
Стенка из 3-х слоев - серозная оболочка, мышечная и слизи-
стая.
Миометрий: наружный слой, срединный (васкулярный) и внутренний.
Наружный - продольные и косорасположенные мышцы - переходят в круглые связки, перешеек и крестцово-маточные связки.
Срединный - обеспечивает основную сократительную силу, пронизан, к тому же кровеносными сосудами, состоит из сетчатого коллагенового каркаса. Толщина его максимально выражена в верхних отделах матки. Основная масса волокон располагается продольно, а в нижнем сегменте и шейке матки - поперечно.
Внутренний слой состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон.
Мышечные волокна передней стенки матки соединены бо-
152
лее рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит, в основном, за счет передней стенки.
Механизм сокращения волокна - деполяризация мембраны → калий - натриевый насос → переход ионов Са2+ внутрь клетки и блокирование белка тропонина → актин соединяется с миозмином ← использование энергии АТФ; эстрогены усиливают синтез РНК, прогестерон - синтез сократительных белков.
2.Иннервация: поясничный, нижний подчревный и крестцовый отделы симпатического ствола.
Тело матки - симпатическая иннервация. Шейка матки - парасимпатическая иннервация.
Двойная иннервация имеет исключительно важное значение
вобеспечении тонкой и точной регуляции матки, направленной на осуществление единой функции (сохранить беременность, либо изгнать плод из матки). Соответственно, в матке 2 типа адренорецепторов. Стимуляция α-адренорецепторов повышает возбудимость, усиливает тонус и сократительную активность матки. Они образуются при участии эстрогенов и на них оказывают воздействие простагландины, окситоцин, серотонин, гистамин, питуитрин, карбохолин.
Активация β-рецепторов снижает тонус, возбудимость и сократительную активность, образуются под воздействием прогестерона и релаксина.
Сократительная активность регулируется 3 типами регуля-
ции:
1) миогенная - основана на особенностях структуры миометрия;
2) нейрогенная - медиаторов ЦНС и вегетативной н.с.; 3) эндокринная - воздействие на специфические адренерги-
ческие рецепторы соответствующих гормонов.
3.Кровообращение.
Осуществляется из 2-х источников: а. uterinaветвь внут-
ренней подвздошной артерии и а. ovarica, отходящая от брюшной аорты, опускающейся с мочеточниками в малый таз, по воронко тазовой связке подходит к воротам яичника и отдает ветви к матке. Вены сопровождают артерии и образуют венозные сплетения. В венах матки отсутствуют клапаны. Во время беременности образуются многочисленные анастамозы. Спиральные артерии про-
153
ходят через миометрий и базальную мембрану и достигают межворсинчатого пространства, где теряют мышечные и эластические волокна. Сосудистое сопротивление во время беременности снижается на 25%. Перед родами миометральный контур содержит до 1000 мл крови. При повышении внутриматочного давления свыше 30 мм/рт.ст. прекращается кровоток в интравиллезном пространстве, что может наблюдаться при тяжелой гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки и при длительных потугах.
II.Физиология родовой деятельности
1.Концепции биомеханизма родов:
а) контракция - ретракция - дистракция; б) тройной-нисходящий градиент; в) гидравлический клин;
г) гемодинамическая (дискретно-волновая) теория. 2. Подготовительный период (прелиминарный):
а) влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки;
б) созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;
в) собственно предвестники родов.
3. Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов).
Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз- гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Плод является ини-
циатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. - 1976-1993 гг.). 4. Роды - процесс изгнания (извлечения) плода и элементов
плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.
Процесс физиологических родов включает в себя:
1)развитие автоматической сократительной деятельности;
2)изменение структуры шейки матки;
3)растяжение нижнего сегмента (образование контракционного кольца);
4)раскрытие шейки матки до 10-12 см;
5)продвижение плода;
6)отделение и выделение плода.
154
Схема развития родовой деятельности
Эпифиз плода Плодовый фактор
Блокада выработки |
надпочечники |
эпифизом мелатонина |
усиление синтеза кортизола и ДГЭАС |
гипоталамус |
каскадный синтез простагландинов Е2 |
выброс релизинг-гормонов |
и F2 в матке |
гипофиз |
синтез и дискретный выброс |
стимуляция выработки |
окситоцина |
ФСГ; ЛТГ; ЛГ |
|
яичники |
плацента-превращение |
активация синтеза эстогенов |
коньюгированных эстрогенов |
|
в свободные (эстриол) |
Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).
Роды: стремительные до 2 ч.; быстрые до 4 ч.; затяжные - более 12 часов.
Периоды родов:
Раскрытие шейки матки (схватки): а) латентная фаза; б) активная фаза;
Изгнание плода (схватки+потуги).
Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический).
5.Оценка сократительной деятельности матки. В латент-
ную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере прогрессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола.
Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины
155
миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).
В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:
1.Возбудимость - отражает степень синхронизации матки к сокращению.
2.Тонус - длительное общее напряжение матки.
3.Базальный тонус - (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10-12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия.
4.Систола схватки - длительность 40-60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.
5.Диастола схватки - период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса - 80120 с.
6.Амплитуда (сила) сокращения (30-120 мм рт.ст.) - разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения.
7.Маточный цикл - время от начала одной схватки до начала следующей = 120-180 с. Количество циклов в родах от
180 до 300.
8.Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. - при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.
9.Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25-30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии
иацидоза в миометрии.
10.Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от
25-30 до 120 мм рт.ст.
Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начи-
156
нается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2-5 м/сек.
Координированное сокращение матки - это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.
Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).
Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:
-при поступлении;
-при отхождении вод;
-с началом родовой деятельности;
-при аномалиях родовой деятельности через 2 часа;
-перед проведением обезболивания;
-при появлении кровянистых выделений из родовых путей;
-при изменении состояния плода;
-после рождения I плода при двойне;
-перед проведением оперативного родоразрешения.
III.Аномалии родовой деятельности
1.Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр - 062.
а) первичная слабость родовой деятельности:
-отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
-первичная гипотоническая дисфункция матки;
б) вторичная слабость родовой деятельности:
-прекращение схваток в активной фазе родов;
-вторичная гипотоническая дисфункция матки; в) другие виды слабости родовой деятельности:
-атония матки;
-беспорядочные схватки;
-нерегулярные схватки;
-слабые схватки;
г) стремительные роды; д) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:
- контракционное кольцо;
157
-дискоординированная родовая деятельность;
-сокращения матки в виде песочных часов;
-гипертоническая дисфункция матки;
-титанические нарушения;
-дистоция матки;
е) затяжные роды.
2. Причины аномалий родовой деятельности:
-патология со стороны материнского организма;
-патология со стороны плода и плаценты;
-механические препятствия;
-асинфронная готовность организма матери и плода к родам;
-ятрогенные факторы;
-алементарные факторы.
Клинические признаки аномалий родовой деятельности:
-нарушение основных характеристик схваток и базального тонуса;
-асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;
-парадоксальная ишурия.
3.Патогенез аномалий родовой деятельности.
-эстрогенная недостаточность;
-уменьшение образования и низкая плотность и - адренорецепторов;
-снижение синтеза и нарушение соотношения простаг-
ландинов Е2 и F2 , изменение ритмичности выброса окситоцина;
-искажение действия главной регулирующей системы - вегетативной, которая координирует родовую деятельность;
-снижение скорости и взаимодействие процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;
-изменение локализации «водителя ритма»;
-в конечном итоге - энергетическое истощение матки и всего организма женщины.
4.Патологический прелиминарный период (ППП) - 10-17%, от-
158
ражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки - фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.
ППП характеризуется следующими признаками:
-болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24-240 часов;
-отсутствие развертывания нижнего сегмента матки;
-не происходит «созревание» шейки матки;
-возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены;
-предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;
-сокращения матки долгое время носят монотонный характер;
-нарушается психо-эмоциональное состояние беременной;
-как следствие ППП переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схва-
ток.
Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию.
При утомлении женщины назначают медикаментозный сонотдых, седативные препараты.
В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ2 (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии).
Максимальная длительность лечения ППП 3-5 дней, затем: а) при «зрелой» шейке матки - амниотомия; б) при «незрелой» шейке матки - кесарево сечение.
5. Слабость родовой деятельности.
Группы риска по возникновению слабости:
-беременные, у которых в анамнезе есть указания на слабость родовых сил у ближайших родственников, дисменорею, воспалительные заболевания, инфантилизм;
-патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндометрит;
159
-перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие);
-возраст беременной (после 30 и до 18 лет);
-наличие эндокринных нарушений;
-особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка);
-анатомические изменения таза;
-фетоплацентарная недостаточность.
Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется наличием следующих признаков:
-возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.;
-схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие;
-структурные изменения шейки матки замедлены;
-медленные продвижения предлежащей части;
-нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки;
-плоский плодный пузырь;
-нарушение процессов отделения и выделения последа. Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и
плодово-плацентарного кровообращения.
Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства:
-ребенок должен родиться живым и здоровым без гипок- сически-ишемических и травматических повреждений, особенно ЦНС и позвоночника;
-необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций;
-следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжных родах, длительной, многочасовой повторной родостимуляции;
-для каждой роженицы составляют индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска;
-число предыдущих родов не должно влиять на расшире-
160