4 курс / Акушерство и гинекология / Безопасный_аборт_рекомендации_для_систем_здравоохранения_по_вопросам

отношении абортов осмотрительная позиция предоставителей помощи в сочетании с подчас детально разработанными процессуальными требованиями, скорее всего, усложняют процедуру получения необходимого разрешения и отпугивают желающих, особенно среди женщин, которые проживают в сельской местности, а также молодых и безграмотных женщин (Институт Алана Гуттмахера, 1999 г.).

Поэтому, большинству стран предстоит еще многое сделать, чтобы:

провести обзор и способствовать более широкому распространению информации о соответствующих законах и основных принципах;

спланировать и реализовать стратегию обеспечения доступности соответствующих служб в рамках действующего законодательства;

выявить и устранить неоправданные административные и нормативные барьеры, ограничивающие доступность этой формы медобслуживания.

3Осмысление юридических норм, регулирующих выполнение аборта

Крайне важно, чтобы медработники, представители других профессий, в частности, полицейские или сотрудники судебных органов, и население в целом располагали точной информацией и имели ясное представление о том, что в их стране разрешено законом. Несмотря на особенности юридического толкования, принятого в каждой стране в отдельности, все же можно привести ряд замечаний общего характера относительно ниже перечисленных обстоятельств, при которых чаще всего допускается выполнение аборта (Организация Объединенных Наций, 2001a г., 2001b г., 2002 г.).

3.1КОГДА ЖИЗНЬ ЖЕНЩИНЫ ОКАЗЫВАЕТСЯ ПОД УГРОЗОЙ

Почти во всех странах аборт разрешен ради спасения жизни беременной женщины. В некоторых странах принято пользоваться детальными перечнями ситуаций, которые классифицируются как угрожающие жизни человека. В этих перечнях, как правило, дается наглядное описание ситуаций, которые считаются опасными для жизни, но заранее не исключают профессионального мнения врача о том, что на самом деле может поставить жизнь

конкретной женщины под угрозу. Вместе с тем, эти перечни можно интерпретировать с позиции ограничительных норм либо считать их содержание исчерпывающим, хотя оно в действительности таковым не является. К примеру, если считать исчерпывающими опасные для человека физические факторы, приведенные в списке, то при такой постановке вопроса угрожающими жизни психическими состояниями можно пренебречь.

Все медработники должны владеть информацией о том, как сказываются повышенные факторы риска небезопасного аборта на показателях материнской смертности и заболеваемости, они также должны знать, как проконсультировать женщин по поводу предусмотренных законом вариантов прерывания беременности. В отдельных ситуациях врачи настаивают на необходимости сделать безопасный аборт, поскольку в противном случае жизнь женщины, если она решит обратиться к недостаточно квалифицированному практикующему медработнику, может оказаться в опасности (Oye-Adeniran et al., 2002 г.).

Даже тогда, когда сохранение жизни женщины служит единственно возможным основанием для аборта, самое главное заключается в выполнении следующих условий: профессиональная подготовка персонала, функционирование соответствующих служб и информирование населения о них, организация

лечения по поводу осложнений небезопасного аборта и предоставление услуг по планированию семьи для широкого круга пользователей.

3.2КОГДА ФИЗИЧЕСКОЕ ИЛИ ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ ОКАЗЫВАЕТСЯ ПОД УГРОЗОЙ

Несмотря на то, что время от времени при решении вопроса о выполнении аборта принято разграничивать «физическое здоровье» от «психического здоровья», в законодательстве многих стран не оговорены конкретные аспекты здоровья, а констатируется лишь тот факт, что аборт разрешен исключительно в целях предотвращения риска причинения вреда здоровью беременной женщины. В таких случаях иногда ссылаются на предложенное ВОЗ определение понятия «здоровье», которое гласит: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» (Всемирная организация здравоохранения, 2001 г.).

Если в законодательстве некоторых стран особое место отведено важности охраны «психического здоровья», то понятие «психическое здоровье» ассоциируется с проявлениями психологического дистресса, обусловленного, к примеру, актом изнасилования или инцестом либо диагнозом отклонений в развитии плода. В других ситуациях при толковании возможной

угрозы психическому здоровью женщин также подразумевают развитие дистресса под воздействием неблагоприятных социальноэкономических условий.

3.3КОГДА БЕРЕМЕННОСТЬ ЯВЛЯЕТСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ИЗНАСИЛОВАНИЯ ИЛИ ИНЦЕСТА

Во многих странах, исходя из соображений охраны психического здоровья, такие случаи принято относить к причинам для выполнения аборта. Одна группа стран трактует заявление женщины в качестве свидетельских показаний. В другой группе стран обязательным является сбор судебных доказательств о состоявшемся половом акте или требуется представить фактические данные о том, что половой акт был насильственным или связанный с эксплуатацией женщины. Например, могут быть выдвинуты требования, чтобы факт изнасилования был установлен по решению судьи, который может затребовать показания свидетелей акта насилия; или могут быть выдвинуты условия, в соответствии с которыми до получения женщиной разрешения на аборт сотрудник полиции должен быть убежден в том, что она оказалась жертвой насилия.

Перечисленные требования, имеющие целью отсеять сфабрикованные обвинения, нередко обескураживают женщин потерпевшие насилие для обращения в службы, выполняющие ранний,

безопасный аборт. Отсрочки, связанные с соблюдением судебных или административных формальностей, могут подтолкнуть женщин обратиться за нелегальные, небезопасные для здоровья услугами, или же время ожидания может настолько затянуться, что женщине в конечном итоге могут отказать в аборте по причине слишком большого срока беременности.

В таких ситуациях судебные или административные формальности должны быть сведены к минимуму или полностью устранены, а также должны быть разработаны четкие протоколы как для сотрудников полиции, так и для медработников в целях содействия своевременному направлению женщин к специалистам и обеспечения доступности соответствующих форм медобслуживания (Billings et al., 2002 г., Veira Villela и de Oliveira Araujo, 2000 г.).

3.4КОГДА ИМЕЮТ МЕСТО ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ СО СТОРОНЫ ПЛОДА

Данная причина находит все большее признание в странах как вполне обоснованная, даже при наличии ограничительного законодательства в отношении абортов, поскольку на современном этапе имеется реальная возможность диагностировать такие состояния, многие из которых являются несовместимыми с жизнью или с самостоятельной жизнью больного ребенка. В законодательстве некоторых других

стран не предусмотрены особые ссылки на учет отклонений от нормы со стороны плода – скорее, обращается внимание на необходимость сохранения психического здоровья ввиду стрессового состояния, вызванного диагнозом аномалии развития плода.

3.5ПО ПРИЧИНАМ, СВЯЗАННЫМ С СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ ПОЛОЖЕНИЕМ

Âбольшинстве стран, где аборты разрешены по социально-экономическим причинам, принято истолковывать законодательство таким образом, чтобы учитывались фактические или прогнозируемые социально-экономические условия проживания беременной женщины. В некоторых странах практикуется проведение экспертизы того, действительно ли женщина находится в состоянии стресса под воздействием ситуации, в которой она оказалась. В отдельных законодательных актах предусмотрено возрастание риска, который распространяется на уже родившихся в семье детей и который может быть обусловлен рождением еще одного ребенка.

3.6ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ

По закону женщина может сделать аборт, не называя причину своего решения. Возможность сделать аборт по желанию женщины появилась тогда, когда страны стали признавать

стремление женщин искусственно прервать свою беременность по одной и часто более чем одной из вышеуказанных причин, причем все они считаются вполне законными.

3.7 ОГРАНИЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ СО СРОКОМ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимость спасения жизни женщины может возникнуть в любой момент в период беременности. Решение о выполнении аборта по причине отклонения от нормы со стороны плода, вероятнее всего, может быть принято во II триместре, так как большинство диагнозов такого рода выставляют лишь при сроке беременности более 12 недель. Законы и стратегии, допускающие выполнение аборта по социально-экономическим причинам или по желанию женщины, как правило, предусматривают ограничения по сроку беременности. Обычно этот срок равен 12 неделям, прошедшим с первого дня ПМЦ. Если в одних странах установленный предельный срок соответствует 18, 22 или 24 неделям, начиная с первого дня ПМЦ, то в других странах срок беременности не оговаривается. Законы, в которых учитываются предельные сроки гестации, зачастую допускают выполнение аборта на более поздних этапах беременности при определенных обстоятельствах или при выполнении дополнительных условий, как, например, получение разрешения на аборт не

одного, а двух врачей (Институт Алана Гуттмахера, 1999 г., Rahman et al., 1998 г.).

3.8 ПРОЧИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ

Иногда законы и стратегии в отношении аборта безосновательно ограничивают не только перечень лечебных учреждений в зависимости от их принадлежности к определенному профилю, но и категории практикующих медработников, которым разрешено заниматься абортами. Кроме того, согласно действующему законодательству, может потребоваться разрешение от других членов семьи. Требования такого рода, обычно призванные стоять на страже здоровья женщины, могут вызвать противоположный эффект, создавая непреодолимые препятствия в плане доступности данной формы обслуживания (Iyengar è Iyengar, 2002 ã., Koster-Oyekan, 1998 ã.).

Кроме того, тот или иной закон может уточнять те ситуации, когда аборт считается нелегальным, а не конкретизировать те случаи, когда аборт считается легальным. Например, в одном из таких законов прописано, что аборт является нелегальным, если делается без согласия женщины; или не выполняется в соответствии с принятыми профессиональными стандартами; или производится в учреждении неадекватного профиля; или делается с целью получить прибыль (Alvarez-Lajonchere, 1989 ã.).

4Создание благоприятного нормативно-правового режима

Проводимые курсы действий имеют различные формы и могут включать в себя, наряду с другими документами, законодательные положения, выпущенные Министерством здравоохранения инструкции, руководства для специалистов и методические рекомендации по подготовке кадров. Ниже представлены основные элементы стратегии, призванной в рамках действующего законодательства обеспечить доступность служб по выполнению безопасного аборта.

Несмотря на возможное отсутствие реальных предпосылок для скорейшего проведения в жизнь всеобъемлющей стратегии, для реализации договоренностей, достигнутых в ходе работы Международной конференции по народонаселению и развитию (ICPD) (Организация Объединенных Наций, 1995 г.) и ICPD+5 (Организация Объединенных Наций, 1999 г.), в конечном счете потребуется проведение конкретных мер в отношении всех компонентов, перечисленных в разделах 4.1-4.7. Следует проанализировать действующие стратегии, чтобы выявить возможные упущения, а также те направления работы, которые нуждаются в совершенствовании.

4.1 ÖÅËÈ

Проводимые стратегии должны строиться с учетом доминирующих условий функционирования национальной службы здравоохранения и преследовать достижение таких целей, как:

сведение к минимуму частоты нежелательной беременности и, следовательно, таких ситуаций, когда возникает необходимость в аборте, за счет распространения высококачественной информации по вопросам планирования семьи и предоставления соответствующих услуг, включая неотложную контрацепцию;

создание благоприятных условий для того, чтобы каждая женщина, имеющая право на аборт, пользовалась свободным доступом к службам по выполнению безопасного аборта;

удовлетворение конкретных потребностей таких групп населения, как женщин из бедных семей, девушек-подростков, беженок и переселенок, ВИЧ-инфицированных женщин и переживших изнасилование, – т.е. всех категорий, которые должны быть охвачены в рамках специальных программ помощи неимущим и нуждающимся.

Для достижения этих целей реализуемые стратегии должны быть ориентированы на аспекты, о которых пойдет речь ниже.

4.2КОМПЛЕКС ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УСЛУГ

Отвечая минимальным требованиям, службы, выполняющие аборты, должны всегда стремиться к тому, чтобы не только предоставлять точную медицинскую информацию об аборте, но и обеспечивать в ненавязчивой форме консультирование и информирование по вопросам контрацепции, в том числе оказывать услуги по предупреждению нежелательной беременности и искусственному ее прерыванию (см. подробное описание в Главах 2 и 3). Если службы по выполнению аборта проводят работу по распространению информации о методах контрацепции, обеспечивают соответствующее обслуживание и направление женщин в специализированные учреждения, равно как и лечение по поводу осложнения небезопасного аборта, то такая организация медобслуживания населения создает благоприятные условия для профилактики нежелательной беременности и снижения потребности в аборте в будущем.

4.3МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Предпочтительным является наличие выбора возможных методов выполнения аборта в зависимости от реального потенциала системы здравоохранения, как об этом подробно говорится в Главе 2. Даже те системы здравоохранения, которые испытывают серьезный дефицит в материально-технических ресурсах, должны обеспечивать выполнение раннего безопасного аборта путем мануальной вакуумной аспирации на всех соответствующих уровнях системы медобслуживания и, в случае необходимости, направлять женщин в специализированные учреждения более высокого уровня. Следует также обеспечить широкую доступность служб, выполняющих мануальную вакуумную аспирацию, для ведения женщин по поводу осложнений небезопасного или неполного аборта.

4.4 КРУГ ПРЕДОСТАВИТЕЛЕЙ ПОМОЩИ

Согласно принятым законам, аборты, как правило, должны выполняться только теми практикующими врачами, которые имеют соответствующую лицензию. Однако, по действующему законодательству и нормативноправовым актам, регламентирующим порядок медицинского вмешательства, другим категориям персонала, как, например,

медработникам среднего звена (акушеркам и медсестрам), практически всегда разрешается оказывать различные медицинские услуги под наблюдением врача, если в этом есть необходимость. Средний медперсонал может пройти курсы обучения, чтобы выполнять безопасные аборты при малом сроке беременности. Такие меры, как профессиональное обучение и обеспечение медработников среднего звена необходимым оборудованием, способствуют организации и доступности надлежащего медобслуживания без ущерба для безопасности выполняемых процедур, особенно в тех местах, где число штатных врачей небольшое, или они не всегда доступны (см. Главу 3).

4.5 СТОИМОСТЬ УСЛУГ

Если официально установленные и «незаконные» тарифы за выполнение легального и безопасного аборта высоки, то увеличивается риск обращения к лицам, не способным сделать безопасный аборт, особенно это касается женщин из бедных семей и других категорий населения, в частности девушекподростков, у которых нет возможности платить. В тех случаях, когда платные услуги и другие платежи являются обязательными, соответствующие тарифы должны быть как можно более низкими и приемлемыми, а для неплатежеспособной части населения должны

выделяться субсидии. С точки зрения служб общественного здравоохранения, сумма производимых затрат будет, скорее всего, возмещена в большем размере за счет экономии, полученной благодаря снижению частоты небезопасного аборта и того бремени, которое несут системы здравоохранения вследствие лечения осложнений небезопасного аборта.

4.6ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ/ КАЧЕСТВУ МЕДОБСЛУЖИВАНИЯ

ÂГлаве 3 обсуждаются следующие вопросы: учебные планы, программы и стандарты обучения; организация клинической практики и курсов переподготовки специалистов; системы материально-технического снабжения; информационные системы управления; службы оказания технической поддержки и механизмы курации; и бюджетные ассигнования на медицинские услуги. Все перечисленные вопросы должны решаться в условиях благоприятного нормативно-правового режима.

Чрезвычайно важно, чтобы всем категориям персонала, задействованного системой здравоохранения, была предоставлена необходимая информация для проведения разъяснительной работы среди женщин о том, где и каким образом предоставляются легальные формы обслуживания.

4.7ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

Âкомплексные программы санитарного просвещения следует включить основную информацию о механизмах возникновения беременности, о ее ранних признаках, о вопросах контрацепции и о том, где и каким образом выполняются легальные аборты (табл. 4.1).

Несмотря на то, что многим странам может потребоваться немало времени для разработки комплексной политики, все страны, тем не менее, уже сейчас могут предпринять хотя бы небольшие шаги по расширению доступности служб, выполняющих безопасные аборты, в той мере, в какой это предусмотрено законом, включая проведение мер по улучшению качества работы действующих служб, как об этом будет сказано ниже.

Табл. 4.1 Важнейшая информация для санитарного просвещения населения

Женщины без какого-либо принуждения, дискриминации или насилия имеют право на свободное и ответственное решение

относительно того, стоит ли вообще или когда именно иметь детей.

Элементарные знания в области

репродуктивной физиологии, включая информацию о механизмах возникновения беременности, ее признаках и симптомах.

Как предотвратить нежелательную беременность, включая информацию о том, где и каким образом можно получить доступ к методам контрацепции.

Конкретные ситуации, при которых допускается выполнение аборта.

Важность как можно более раннего

обращения в службы, выполняющие легальный аборт, сразу же после принятия решения об искусственном прерывании беременности.

Куда и когда следует обращаться, чтобы сделать безопасный аборт, включая сведения о стоимости данной процедуры.

Каким образом следует распознавать осложнения вследствие выкидыша и небезопасного аборта; куда и когда следует обращаться за помощью.

Важность безотлагательного обращения за медицинской помощью.

5Устранение административных и нормативных барьеров

Нередко ситуация складывается таким образом, что конкретные связанные с законодательством нормативные положения и инструкции могут создавать дополнительные трудности в плане доступности услуг по выполнению легального аборта. Примечательно то, что эти барьеры фактически не оговорены или не предусмотрены в тексте законодательства. Некоторые препятствия возникают сами по себе в процессе практической деятельности, и их ошибочно воспринимают как юридически обязательные. Задачи анализа и устранения всех барьеров относятся к сфере ответственности министерств здравоохранения или профессиональных ассоциаций, чтобы обеспечить доступность соответствующего медобслуживания в предусмотренных по закону рамках. Министерства здравоохранения имеют реальные возможности не только для разъяснения юридических требований и проведения информационной работы среди медработников, но и для того, чтобы отказаться от «общепринятой практики», которая ограничивает доступность легальных форм обслуживания. В табл. 4.2 приведены конкретные примеры административных, нормативных и других барьеров, которые можно ликвидировать или изменены в целях расширения доступности