4 курс / Акушерство и гинекология / Внематочная_беременность_Доброхотова_Ю_Э_2019
.pdfПрерывание трубной беременности по типу разрыва труA бы. Разрыв маточной трубы характерен для локализации плодного яйца в истмическом и интерстициальном отделах. Разрыв совер шается стремительно, сопровождается сильным внутрибрюшным кровотечением, острой анемией и геморрагическим шоком. Осо бенно сильным бывает кровотечение при разрыве трубы в интер стициальном отделе, где расположены преимущественно крупные сосуды. Внутрибрюшное кровотечение представляет смертельную опасность для больной.
Прерывание редких форм беременности. При локализации в яичнике ворсины хориона проникают в корковый слой яичника, при брюшной беременности — в стенки органов брюшной полости (толстый или тонкий кишечник, сальник, мочевой пузырь), клетчат ку забрюшинного пространства. Прерывание яичниковой и брюшной беременности происходит по типу разрыва плодовместилища и сопровождается кровотечением в брюшную полость.
Беременность в рудиментарном роге матки может достигать больших размеров. Прерывание беременности этой локализации нередко сопровождается массивным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком.
При локализации плодного яйца в шейке матки ворсины хо риона прорастают в однорядный железистый эпителий и внедря ются в мышечный слой шейки матки. Шейка матки приобретает бочкообразную форму, прерывание беременности сопровождается обильным наружным кровотечением из шейки матки.
10
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина при ВБ может варьировать от незначи тельной боли внизу живота со скудными кровяными выделениями из влагалища до резких болей с развитием геморрагического шока. В связи с этим у всех женщин репродуктивного возраста при болях внизу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают ВБ. Ее необходимо дифференцировать как с заболева ниями, связанными с беременностью (самопроизвольным абортом, пузырным заносом, кистой желтого тела при маточной беременно сти малого срока), так и с заболеваниями, не связанными с бере менностью (острым сальпингитом, острым аппендицитом, острым панкреатитом, перекрутом ножки опухоли яичника, разрывом кисты яичника, аномальным маточным кровотечением, инфекцией моче выводящих путей и почечной коликой).
Чаще всего трубный аборт приходится дифференцировать с самопроизвольным выкидышем при малом сроке беременности, при котором боли имеют схваткообразный характер и локализуются внизу живота. Наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; наблюдается отхождение хориальной ткани, степень анемии соответствует количеству теряемой крови. Данные гине кологического исследования свидетельствуют об открытии зева шейки матки и увеличении матки соответственно сроку беремен ности. При перекруте ножки опухоли яичника и остром аппендиците нет симптомов внутрибрюшного кровотечения, отсутствуют указа ния на задержку менструации, нет кровотечения из половых путей. Дифференцировать трубный аборт с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании данных об опухоли или кисте яичника в анамнезе. Во время гинекологического исследования опухоль или киста яичника с перекрутом ножки пальпируются бо лее четко, чем маточная труба с плодным яйцом.
Дифференциальная диагностика между разрывом трубы и мас сивным кровотечением в брюшную полость при перфорации язвы желудка или разрыве печени и селезенки возможна до операции после тщательного изучения анамнеза и данных объективного ис следования (боли локализуются в эпигастрии, нет задержки менст руации и признаков беременности, в анамнезе имеются указания
11
на заболевание желудочно кишечного тракта, спленомегалию или травму).
При остром панкреатите боли очень сильные, локализуются в надчревной области, иногда пациентки сообщают о нарушении ре жима питания, наличии хронических заболеваний органов ЖКТ, при этом отсутствует задержка менструации.
Яичниковую и брюшную беременность необходимо дифферен цировать с опухолями яичника, кишечника, при которых признаки беременности отсутствуют.
Шеечную беременность необходимо дифференцировать с абортом в ходу, тактика ведения этих заболеваний совершенно разная. Общим симптомом является кровотечение. Однако при аборте в ходу шейка матки симметрична, наружный зев раскрыт, элементы плодного яйца в области наружного зева. При шеечной беременности шейка матки увеличена в объеме, бочкообразной формы, тело матки нормальных размеров. Дифференциальную диагностику между шеечной беременностью и рождающимся мио матозным узлом проводят исходя из данных анамнеза (наличие миомы в анамнезе, кровотечения), отсутствия признаков беремен ности, результатов УЗИ органов малого таза.
Обследование пациентки с подозрением на трубную беремен ность должно быть комплексным, в котором перечисленные диаг ностические методы дополняют друг друга и уточняют диагноз.
12
ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
«Золотым» стандартом диагностики ВБ является комбинация УЗИ органов малого таза и уровня AХГЧ. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов диагностической лапароскопии.
Клиническая картина: зависит от локализации плодного яйца. Среди симптомов выделяют задержку менструации, сомнительные и вероятные признаки беременности, боли внизу живота, мажущие выделения из половых путей, картину «острого живота».
Определение ХГЧ: биохимический маркер беременности. При нормально протекающей беременности каждые 48 часовХГЧ повышается более чем в 2 раза. Незначительный прирост
отмечается при неразвивающейся беременности.
Снижение или недостаточный рост маркера и отсутствие плод ного яйца в полости матки имеет место при внематочной беремен ности.
Высокие цифры ХГЧ (более 1000 МЕ/л) при отсутствии плод ного яйца в полости матки на УЗИ органов малого таза свидетель ствуют о ВБ.
Трансвагинальное УЗИ: характеризуется отсутствием плод ного яйца в полости матки, эктопически расположенным плодным яйцом, образованием в области придатков матки, свободной жид костью в брюшной полости, признаками гравидарной трансфор мации эндометрия.
Трубная беременность: образование в области придатков (эк топическое плодное яйцо, гематосальпинкс, перитубарная гематома) (рис. 2, 3). При интерстициальной локализации от мечаются деформированные контуры матки, выбухающий угол матки с плодным яйцом, окруженный миометрием.
Яичниковая беременность: эктопическое плодное яйцо в структуре яичника, разрыв яичника (рис. 4).
Шеечная ВБ: матка нормальных размеров без плодного яйца, бочкообразная шейка матки, плодное яйцо со всеми
13
Рис. 2. УЗИ. Трубная беременность.
Рис. 3. УЗИ. Интратубарная гематома.
Рис. 4. УЗИ. Яичниковая беременность.
14
эмбриональными структурами в шейке матки, оно не дефор мировано и находится ниже внутреннего зева (рис. 5).
Брюшная беременность: визуализация плодного яйца в брюшной полости.
Беременность в рудиментарном роге: плодное яйцо находит ся отдельно от матки и полностью окружено миометрием.
Рис. 5. УЗИ. Шеечная беременность.
15
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Все пациентки с подозрением на ВБ подлежат госпитализации в стационар, самостоятельная транспортировка не допускается. При наличии геморрагического шока пациентка должна быть до ставлена сразу в оперблок.
Комплексное лечение складывается из следующих этапов:
1)операция;
2)борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;
3)ведение послеоперационного периода;
4)реабилитация репродуктивной функции.
Основным методом лечения является хирургическое леA чение:
радикальное (тубэктомия, удаление плодовместилища);
органосохраняющее (туботомия, удаление плодного яйца). Наиболее предпочтительным является лапароскопический доступ.
При наличии геморрагического шока целесообразен лапаротомный доступ для более быстрой остановки кровотечения. Геморрагичес кий шок 2 й и выше степени является противопоказанием к прове дению лапароскопии, что связано с наложением пневмоперитонеу ма и снижением возврата крови к сердцу в условиях гиповолемии.
Трубная беременность: при наличии здоровой контрлатераль ной трубы предпочтительно выполнение тубэктомии. Туботомия возможна при небольшом размере плодного яйца, целостности стенки трубы, необходимости сохранения репродуктивной функции. Однако пациентка должна быть проинформирована о дальнейшем повышенном риске повторной ВБ в сохраненной трубе. При локали зации плодного яйца в ампулярном отделе выполняют его выдавли вание («milking») с последующим контролем ХГЧ в динамике.
При интерстициальной локализации выполняется иссечение угла матки в сочетании с тубэктомией лапароскопическим или ла паротомным доступом, также возможна гистеротомия с удалением плодовместилища под дальнейшим контролем ХГЧ (рис. 6, 7, 8).
Яичниковая беременность: выполняется аднексэктомия, ова риэктомия или резекция яичника в пределах здоровых тканей в зависимости от локализации и степени деструкции яичника (рис. 9).
16
Брюшная беременность: оперативное лечение представляет большие трудности, техника операции зависит от места прикрепле ния плодного яйца. Операция часто сопровождается массивным кровотечением. При этом гемостаз затруднен, особенно на поздних сроках беременности. При брюшной локализации ВБ выполняется
Рис. 6. Макропрепарат трубной беременности.
Рис. 7. Макропрепарат трубной беременности на 7–8 й неделе.
Рис. 8. Лапароскопия. Левосторонняя трубная беременность.
17
Рис. 9. Лапароскопия. Яичниковая беременность справа.
резекция органа, вылущивание плодного яйца, часто в сочетании с эмболизацией или перевязкой сосудов.
Шеечная беременность: при прогрессирующей шеечной бе ременности успешно используется метотрексат. Также применяет ся комбинированное лечение шеечной беременности: лечение ме тотрексатом в сочетании с ЭМА либо временной балонной оклюзией ВПА для снижения объема кровопотери. Наличие кровотечения при шеечной беременности является показанием для экстирпации мат ки (рис. 10, 11).
Беременность в рудиментарном роге матки: выполняется удаление рудиментарного рога с маточной трубой этой же стороны. При значительном повреждении матки ставится вопрос об экстир пации матки.
Межсвязочное расположение: удаление плодовместилища вмес те с маточной трубой часто сопровождается значительным кровоте чением сосудов параметральной клетчатки. Трудность оперативного лечения также связана с близким расположением мочеточника.
Геморрагический шок. При наличии у пациентки геморраги ческого шока она должна быть срочно доставлена в хирургический стационар, который своевременно оповещают о такой пациентке. На доклиническом этапе необходимо оценить объем кровопотери, начать инфузионную терапию кристаллоидами, гемостатическими препаратами, антифибринолитиками, вазопрессорами. При поступ лении в стационар максимально быстро выполняются клинико лабо раторные исследования, при геморрагическом шоке 3 й и 4 й степени данные исследования выполняются в условиях операционной. В качестве анестезиологического пособия должен быть выбран ком
18
бинированный эндотрахеальный наркоз. После операции искусст венную вентиляцию легких (ИВЛ) следует продолжить у пациенток с нестабильной гемодинамикой, сохраняющейся коагулопатией, сатурацией венозной крови менее 70%, а также при уровне гемогло бина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
Рис. 10. Экстирпация матки при шеечной беременности.
а— разрыв задней губы шейки матки,
б— удаленная матка с плодным яйцом.
Рис. 11. Временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий при комбинированном лечении шеечной беременности.
19