4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

При значении давления закрытия уретры 0 см вод. ст. полностью отсутствует сопротивление со стороны уретры для вытекания мочи. Не смотря на это, у некоторых женщин с таким давлением закрытия уретры не отмечается непроизвольного выделения мочи. Механизм, обеспечивающий удержание мочи в данных случаях, складывается из силы трения самой слизистой уретры и динамических особенностей силы внутрибрюшного давления, трансмиссируемого на уретру. Это позволяет выдвинуть гипотезу о том, что не только величина максимального давления закрытия уретры обеспечивает удержание мочи.

Вфизиологических условиях в момент кашля стабильный подуретральный тканевый «гамак» вместе с состоятельной лонно-уретральной связкой (PUL) обеспечивают замыкание проксимального и дистального просвета уретры.

Вслучаях опущения женских внутренних половых органов первое исследование надо проводить, когда половые органы опущены, а второе – при вправленных органах.

Профилометрию уретры можно выполнить в момент сокращения мышц промежности, имитирующего прекращение мочеиспускания, причем команда на сокращение мышц промежности подается в момент, когда профиль давления в уретре достигает максимума. Этот прием позволяет оценить характер нарушений контрольной (удерживающей) функции элементов тазового дна. Если удерживающая функция мышц тазового дна сохранена и детрузор хорошо функционирует, повышение давления достигает 30 см вод. ст., что является показателем функции активной части поперечно-полосатых мышц парауретральной области. Независимо от механизма возникновения НМ низкое давление закрытия уретры является фактором, усиливающим НМ.

Максимальное давление закрытия уретры имеет прогностическое значение для результатов хирургического вмешательства по поводу НМпН.

Динамическая сфинктерометрия уретры позволяет получить информацию о трансмиссии давления из пузыря на уретру в процессе кашлевой пробы. Нарушение трансмиссии давления из пузыря на уретру характерно для опущения шейки мочевого пузыря и уретры, что долгое время рассматривалось как основная причина НМпН. Трансмиссия давления из пузыря на уретру определяется величиной коэффициента трансмиссии давления (КТД) по формуле

241

КТД (%) = Рura/ΔPves · 100,

где Рura – внутриуретральное давление; Pves – внутрипузырное давление.

В настоящее время многие специалисты ставят под сомнение диагностическое значение коэффициента трансмиссии давления, отмечая невозможность повторения результатов исследования, низкую диагностическую значимость его и отсутствие корреляции между КТД, положением шейки мочевого пузыря и степенью НМ.

Вместе с тем было показано, что повышение уретрального давления вероятно связано с сокращением лобково-уретраль- ных мышц, которое опережает подъем внутрибрюшного давления при физической нагрузке. Это объясняет тот факт, что кроме трансмиссии давления активное участие в удержании мочи принимает как сокращение сфинктера, так и сокращение парауретральных мышечных структур.

Отмечалась зависимость величины максимального давления закрытия уретры и выраженности НМпН. Исследования показали, что максимальное давление закрытия уретры у женщин с НМпН и у континентных женщин отличаются недостоверно.

Патологический профиль внутриуретрального давления. Уплощение кривой внутриуретрального давления в уродинамическом исследовании указывает на повреждение соединительнотканных и мышечных структур (атрофия мышц, перерастянутый «гамак» или повреждение PUL), стабилизирующих средний отдел уретры. Такое состояние в уродинамике обозначается как уретра низкого давления или дефект внутреннего сфинктера уретры.

Если, несмотря на элевацию передней стенки влагалища, в области среднего отдела уретры у пациентки по-прежнему регистрируется низкое давление в дистальном отделе уретры, то с наибольшей вероятностью речь идет о повреждении/ перерастяжении подуретрального тканевого «гамака».

У каждой пациентки, страдающей НМпН с низким внутриуретральным давлением, кроме установки подуретральной ленты надо укрепить и подуретральный тканевый «гамак».

Если ранее проведенное урогинекологическое вмешательство привело к развитию рубцового периуретрита (синдром рубцового влагалища) и на этом фоне развилось НМпН, то для коррекции такого состояния надо восстановить подвиж-

242

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ность пузырно-уретрального сегмента пластикой передней стенки влагалища, а потом провести петлевую подуретральную имплантацию синтетической сетчатой ленты.

В настоящее время предлагается и новый параметр для оценки НМпН – порог абдоминального давления. Порог абдоминального давления – это значение давления в брюшной полости, при котором отмечается выделение мочи из уретры при проведении пробы Вальсальвы. Однако значения этого теста не коррелируют с показателями максимального давления закрытия уретры.

Тест не оценивает внутриуретральное давление, а дает представление об общем уретральном сопротивлении. В настоящее время этот тест стандартизирован группами французских исследователей. Проводится в положении больной стоя с 200 мл жидкости в мочевом пузыре, внутрибрюшное давление измеряется с помощью ректального зонда, а выделение мочи наблюдается клинически.

К более адаптированным при НМпН УДИ относится метод измерения порогового давления потери мочи (ПДПМ), основанный на определении минимального значения внутрипузырного давления, при котором происходит потеря мочи. Измерение производится при наполнении, соответствующем 50% максимальной цистометрической емкости или при нормальном позыве к мочеиспусканию. Возможность правильной регистрации ПДПМ осложнена несколькими моментами: инвазивностью, выбором положения пациента, влиянием катетера. При корректном выполнении метод имеет высокую чувствительность (до 93,5%) и специфичность (до 90%) в отношении недостаточности сфинктера. Этот факт доказан сравнительными исследованиями с видеоуродинамическим контролем. Интерпретация данных исследования очень проста. Значение ПДПМ ниже 60 см вод. ст. считается признаком недостаточности сфинктера, интервал от 60 до 90 см вод. ст. определен как зона неоднозначного результата, а значение выше 90 см вод. ст. говорит об отсутствии нарушения функции сфинктера.

Предложенный американскими и британскими исследователями новый уродинамический параметр давление обратного сопротивления уретры (ДОСУ) является многообещающим в уродинамической диагностике НМпН у женщин. Определение ДОСУ выполняется с помощью неинвазивной методики, продолжительность измерения не превышает 20 с, результаты лег-

243

ко интерпретируются. Измерения проводятся на уродинамической установке. Показатель ДОСУ определяется минимальным ретроградным давлением, требующимся для раскрытия сфинктера и поддержания его в раскрытом состоянии.

Измерение ДОСУ производится с помощью вводного конуса, который плотно вставляется в наружное отверстие мочеиспускательного канала на глубину 5 мм. Прибор вводит жидкость с контролируемой скоростью 1 мл/с. Измерительная система отображает давление, необходимое для раскрытия сфинктера. Показатель ДОСУ фиксируется, когда график давления достигает плато.

Среднее ДОСУ у женщин со стрессовым НМ составило 71±28 см вод. ст. Полученные данные о среднем значении ДОСУ по различным категориям тяжести симптомов НМ статистически различались (p = 0,028). Отмечено уменьшение показателя ДОСУ с нарастанием тяжести НМпН. Так, ДОСУ равнялся 77,05±33 см вод. ст. при легкой, 69,14±26 см вод. ст. при средней и 65,60±22 см вод. ст. при тяжелой степени НМ. У женщин без НМ данный показатель составлял 105 см вод. ст. и выше. Эти наблюдения позволили M. Slack et al. сделать вывод о том, что вероятность наличия НМпН у женщин с ДОСУ 105 см вод. ст. и выше составляет не более 10%. Проведенное исследование также выявило статистически значимую линейную взаимосвязь ДОСУ и стандартных уродинамических показателей.

Таким образом, профилометрия уретры позволяет при статическом измерении внутриуретрального давления в покое и при динамическом измерении внутриуретрального давления при кашле определить следующие показатели:

•максимальное уретральное давление – в норме 50–80 см вод. ст.;

•максимальное давление закрытия уретры – 40–70 см вод. ст.;

•функциональную длину уретры – в норме 3 см;

•давление обратного сопротивления уретры – в норме

≥105 см вод. ст.

Профилометрия уретры в режиме кашлевого теста позволяет выявить недостаточность сфинктера уретры, т.е. состояние, при котором внутрипузырное давление превышает внутриуретральное, что характерно для НМпН.

Критический анализ публикаций о роли и значении уродинамических исследований у женщин с НМпН не позволяет

244

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сделать однозначный вывод о клинической значимости этих исследований. Так, уродинамические исследования у больных с НМ, с одной стороны, дают возможность уточнить патологическую физиологию заболевания, а с другой – до настоящего времени не найдено подтверждения клинической необходимости этих исследований именно при НМпН. Единственный момент, подтверждающий значение исследований в клинике, – возможность выявления нейрогенных причин НМ и гиперактивности мочевого пузыря.

Цистометрия у больных с НМпН показывает наличие стабильного детрузора, поэтому выполнения этого исследования

убольшинства пациенток не требуется.

Убольных с НМпН или со смешанной формой НМ, которым показано хирургическое лечение, ни уродинамические, ни какие-либо другие исследования не позволяют достоверно прогнозировать развитие после операции императивных позывов de novo или проявлений обструктивного мочеиспускания.

Роль уродинамических исследований с позиций интегральной теории

Уродинамическое исследование дает врачу представление о сиюминутном функциональном состоянии сложного соеди- нительнотканно-мышечно-нервного аппарата тазового дна. Даже незначительные изменения диаметра уретры могут вызвать значимые колебания давления мочеиспускания, что отражается на скорости потока мочи (рис. 10.8).

Сточки зрения интегральной теории уродинамическое исследование имеет небольшое значение для выбора тактики лечения, но оно позволяет документально подтвердить ГАМП и нейрогенные нарушения функции механизма удержания мочи.

Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в области малого таза приводит к восстановлению нормальной функции мочевого пузыря, а выполняя уродинамическое исследование, можно это подтвердить объективно.

Сточки зрения хирурга значение УДИ важно для подтверждения у пациентки признаков уретры низкого давления (MUCP < 20 см вод. ст.). В случае НМпН и при низких значениях MUCP выполнение только передней подуретральной петлевой пластики может оказаться недостаточным. Значимо лучшие результаты дает в этом случае расширение

245

следования не имеют решающего значения. Некоторые из них (например, динамическая или аналитическая электромиография) легко могут быть проведены в процессе исследования уродинамики нижних мочевыводящих путей.

Динамическая электромиография сводится к графической фиксации мышечных потенциалов действия отдельных мышц или групп мышц. Функцию поперечно-полосатого сфинктера уретры можно графически зафиксировать одновременно с записью кривой наполнения мочевого пузыря при проведении цистоманометрии. Электромиография может быть проведена с использованием поверхностных (аппликационных) электродов или игольчатых электродов, вводимых непосредственно в область сфинктера уретры. Точки для введения игольчатых электродов находятся на 0,5 см справа и слева от наружного отверстия уретры. В процессе фазы наполнения мочевого пузыря отмечается постепенное увеличение напряжения поперечно-по- лосатого сфинктера уретры. Напротив, при мочеиспускании наступает так называемая полная «электрическая тишина», что свидетельствует о полном расслаблении сфинктера при развивающемся сокращении мочевого пузыря, т.е. отмечается полная детрузорно-сфинктерная синергия (рис. 10.9).

Рис. 10.9. Электромиограмма сфинктера уретры, кривая внутрипузырного давления и урофлоуметрограмма во время мочеиспускания. Электрическая активность сфинктера во время мочеиспускания приближается к нулевой отметке

247

При увеличении сфинктерной активности во время мочеиспускания в сочетании с изменениями внутрипузырного давления и струи мочи говорят о детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД). Это состояние свидетельствует о неврологической природе расстройства.

Аналитическая электромиография – исследование электрической активности различных мышц промежности. Для исследования состояния m. levator ani используются игольчатые электроды. Электрод вводится чрескожно в мышцу после ее идентификации в ходе вагинального исследования. Однако для проведения этих исследований требуется квалифицированный специалист, имеющий опыт электрофизиологических исследований, а также сложная аппаратура, позволяющая фиксировать электропроводимость нервов и мышечных волокон.

Методы визуализации в обследовании женщин с недержанием мочи

Перед рутинными методами визуализации, используемыми при обследовании женщин с НМпН, не ставится цель выявления специфических признаков заболевания, поскольку их попросту не существует. Эти методы только позволяют выявить нарушения статики мочевого пузыря и пузырно-уре- трального сегмента как одного из основных факторов, способствующих развитию недержания мочи при напряжении.

Экскреторная урография

Исследование позволяет четко визуализировать почки, мочеточники и мочевой пузырь.

Нисходящие цистограммы выполняются в боковой проекции в вертикальном положении пациентки, в спокойном состоянии и при натуживании для того, чтобы зафиксировать опущение дна мочевого пузыря. Однако рентгенограммы часто бывают плохого качества из-за слабого контрастирования мочевого пузыря. Экскреторная урография должна обязательно выполняться в случаях, когда врачу необходима расширенная информация о состоянии почек и верхних мочевыводящих путей, особенно в случаях опущения или выпадения внутренних половых органов и при ранее выполненных операциях на органах мочевой системы.

248

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ретроградная уретроцистография

В настоящее время исследование выполняется при введении контрастного вещества в мочевой пузырь по катетеру (ретроградно), но иногда может быть использована пункция мочевого пузыря с последующим введением в его полость контрастного вещества. Уретра у женщин контрастируется в процессе мочеиспускания или при ретроградном введении контрастного вещества с использованием специальной конической канюли, подобной той, которая применяется для выполнения метросальпингографии.

После заполнения мочевого пузыря 250 мл контрастного вещества выполняются рентгеновские снимки в горизонтальном и вертикальном положении больной в покое. Выполнение цистограмм в вертикальном положении в покое или на высоте пробы Вальсальвы расширяет представление о подвижности дна и шейки мочевого пузыря (рис. 10.10, а, б). С целью определения количества остаточной мочи выполняется цистограмма после мочеиспускания.

Рис. 10.10. Цистограммы больной с НМпН при гипермобильном пузырноуретральном сегменте:

а – цистограмма, выполненная в горизонтальном положении; б – цистограмма, выполненная в вертикальном положении (смещение мочевого пузыря вниз (цистоцеле 3-й степени)

Цистограммы позволяют документировать гипермобильность шейки пузыря (признак несостоятельности структур, поддерживающих шейку пузыря и уретру), а также избыточ-

249

ное раскрытие шейки пузыря, особенно в покое (признак слабости сфинктера уретры).

На практике динамическая уретроцистография при НМпН не дает значимой информации по сравнению с результатами клинического обследования. При этом если пациентке назначается рентгеновское исследование, то трактовку положения мочевого пузыря лучше проводить при одновременном заполнении контрастным веществом влагалища и прямой кишки – кольпоцистография. Однако трудоемкость выполнения такого рентгеновского исследования, каким является кольпоцистография, и сложность интерпретации полученных данных ограничивают его использование в клинической практике, особенно с учетом возможности выполнения МРТ или МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения.

Динамическая эхоскопия органов малого таза

Эхоскопия является малоинвазивным исследованием, позволяющим определить положение и подвижность шейки пузыря и уретры. Эту информацию можно получить благодаря использованию вагинального датчика. Использование вагинального датчика помогает исключить влияние на изображение лонных костей, что имеет место при выполнении наружной эхоскопии (рис. 10.11).

Рис. 10.11. Эхограммы мочевого пузыря (сканирование со стороны промежности) и уретры в покое (а) и при проведении пробы Вальсальвы (б) у больной с НМпН. На высоте пробы Вальсальвы отчетливо видно смещение шейки мочевого пузыря книзу и открытие внутреннего отверстия уретры (стрелка)

250

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/