4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №04
.pdfЙазЦдйгйЙаь
Ê Û Ì ‡ Î ‰ Î fl |
Ô ‡ Í Ú Ë Í Û ˛ ˘ Ë ı |
‚ ‡ ˜ Â È |
É·‚̇fl ÚÂχ ÌÓÏ ‡: „Ó ÏÓ̇θ̇fl ÍÓÌÚ ‡ˆÂÔˆËfl
N0 4 ÚÓÏ 9 / 2007
ГИНЕКОЛОГИЯ Том 9, № 4, 2007
Главный редактор Проф. В.Н. Прилепская Научные обозреватели
Академик РАМН, проф. В.Н. Серов Академик РАМН, проф. Г.М. Савельева
Член-корр. РАМН, проф. Е.М. Вихляева Проф. В.П. Козаченко Проф. Г.А. Мельниченко Ответственный секретарь К.м.н. А.А. Куземин
Издательский холдинг «Медиа Медика» Почтовый адрес:
Москва, 127055, а/я 37 Адрес редакции: 125047, Москва, ул. 1-я Брестская, д. 15 Телефон/факс редакции:
(495) 234-3784 E-mail: media@consilium-medicum.com
Директор издательства С.А. Дроздовская Главный редактор издательства П.В. Морозов
Зам. главного редактора издательства Б.А. Филимонов Выпускающий редактор А.И. Юрченко
Директор по маркетингу и продажам Т.Л. Скоробогат Отдел рекламы Л.А. Лемешева Н.М. Ливенская
Н.М. Сурова Арт-директор издательства Э.А. Шадзевский Верстка Н.А.Хритошкина
Ответственный секретарь Л.Н. Данилова Рук. отдела распространения Э.А. Батова
Отдел распространения О.В. Рынгач Генеральный директор А.Ю. Борисов
Бесплатная тематическая рассылка по специалистам
Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской Федерации по печати Рег. номер: 019067 Тираж: 15 000
Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов В статьях представлена точка зрения авторов,
которая может не совпадать с мнением редакции журнала.
Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журналах или на сайте издательства, допускается только с письменного разрешения редакции. Все права защищены2007 «Медиа Медика»
Все материалы данного выпуска можно посмотретьна сайте: www.consilium-medicum.com
С О Д Е Р Ж А Н И Е |
|
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ |
|
Применение рилизинг-системы Мирена® в профилактике и лечении |
|
гиперплазии эндометрия у женщин с метаболическим синдромом. |
|
Взгляд эндокринолога |
|
О.Р.Григорян, Е.Н.Андреева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
4 |
Применение гормональных контрацептивов без эстрогенов |
|
в гинекологической практике |
|
А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
8 |
Нужны ли перерывы в приеме оральных контрацептивов? |
|
В.Н.Прилепская, Л.Л.Бостанджян . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
10 |
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ |
|
Применение низкодизированной заместительной гормональной |
|
терапии в климактерическом периоде |
|
Н.М.Подзолкова, В.В.Коренная . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
13 |
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
|
Лечебная тактика при кандидозном вульвовагините |
|
А.Л.Тихомиров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
15 |
Эффективная антибиотикотерапия в гинекологии |
|
А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
18 |
Профилактика и лечение вульвовагинального кандидоза у женщин |
|
группы высокого риска |
|
И.С.Сидорова, Н.А.Шешукова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
22 |
Нарушение микробиоценоза влагалища, пути его коррекции |
|
В.Н.Прилепская, Г.Р.Байрамова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
25 |
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ |
|
Биодоступность железа в пренатальном периоде при использовании |
|
его в составе мультивитаминных пищевых добавок совместно |
|
и раздельно с кальцием |
|
E.Ahn, B.Kapur, G.Koren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
28 |
Влияние препарата «Курантил» на состояние внутриплацентарного |
|
кровотока |
|
В.А.Петрухин, А.П.Мельников, В.Л.Гришин, К.Н.Ахвледиани, |
|
Ж.Ю.Пырсикова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
32 |
РАЗНОЕ |
|
Гиперактивный мочевой пузырь: на перекрестке урологии |
|
и гинекологии |
|
В.В.Ромих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
34 |
Эффективность Раптен Рапида при дисменорее |
|
Т.И.Рубченко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
37 |
ПРЕСС-РЕЛИЗЫ |
|
Впервые Всемирный День контрацепции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
41 |
|
|
4 |
Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я |
Применение рилизинг-системы «Мирена®» в профилактике и лечении гиперплазии эндометрия у женщин с метаболическим синдромом. (Взгляд эндокринолога)
О.Р.Григорян, Е.Н.Андреева ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
а современном этапе распростра- |
обусловливает склонность к увеличе- |
В последние годы появились сообще- |
|
Нненность метаболического син- |
нию массы тела. В жировой ткани про- |
ния о том, что МС рассматривается как |
|
дрома (МС) в общей популяции доста- |
исходит активный синтез женских по- |
состояние, характеризующееся хрони- |
|
точно высока и составляет 14–24%. Ли- |
ловых гормонов, являясь местом внего- |
ческим вялотекущим иммунным воспа- |
|
дируют по этому показателю США, от- |
надного синтеза эстрогенов: эстрона из |
лением. Повышение уровня С-реактив- |
|
носительно часто встречается МС и в |
андростендиона и эстрадиола из тесто- |
ного белка выше 3 мг/л является незави- |
|
странах Северной Европы. По результа- |
стерона. При избытке жировой ткани |
симым предиктором развития сердеч- |
|
там исследования, проведенного в Фин- |
этот координированный процесс мо- |
но-сосудистой заболеваемости и ис- |
|
ляндии и Швеции, МС без признаков |
жет нарушаться, а в период окончания |
пользуется как один из критериев Аме- |
|
расстройств углеводного обмена выяв- |
менструальной функции усугубляться. |
риканской национальной образова- |
|
лен у 10% женщин и 15% мужчин, при |
Важно и то, что ожирение характери- |
тельной программы по контролю за |
|
повышенной гликемии натощак и/или |
зуется значительным преобладанием |
уровнем холестерина в крови (NCEP). |
|
нарушении толерантности к глюкозе |
количества жировой ткани над мышеч- |
У женщин с проявлениями МС также |
|
(НТГ) – у 42 и 64%, а при сахарном диа- |
ной и наиболее часто встречается у |
происходит усиление стимуляции глю- |
|
бете (СД) – у 78 и 84% больных соответ- |
женщин 30–70 лет. Преобладание жи- |
кокортикоидов. Это увеличивает разме- |
|
ственно. Известно, что в патогенезе раз- |
ровой ткани над мышечной косвенно |
ры абдоминальных адипоцитов и при- |
|
вития МС ведущую роль играет инсули- |
подтверждает наличие гиперандроге- |
водит к абдоминальному перераспреде- |
|
норезистентность. При этом основны- |
нии у женщин в период менопаузы и, |
лению жира. Во многих исследованиях |
|
ми клиническими проявлениями МС |
естественно, не зависит от индекса мас- |
установлено, что уровень тестостерона |
|
являются СД 2-го типа, ишемическая |
сы тела: может встречаться как у жен- |
в крови положительно коррелирует с |
|
болезнь сердца (ИБС) или другие при- |
щин с нормальной массой тела, так и с |
количеством абдоминального жира. У |
|
знаки атеросклероза, и данный син- |
ожирением. При этом висцеральное |
женщин в период перименопаузы сни- |
|
дром рассматривают как "прелюдию" к |
ожирение также напрямую связано с |
жается уровень глобулина, связываю- |
|
СД. |
состоянием инсулинорезистентности. |
щего половые стероиды (ГСПС), что |
|
Женские половые гормоны контро- |
Висцеральная жировая ткань оказывает |
приводит к повышению концентрации |
|
лируют обмен жиров и углеводов в ор- |
непосредственное влияние на печень и |
свободного тестостерона, гиперандро- |
|
ганизме, ускоряя расщепление жиров и |
является метаболически более актив- |
гении и способствует формированию |
|
подавляя синтез липидных фракций, |
ной, чем подкожная клетчатка. Увеличе- |
абдоминального ожирения. Адипоциты |
|
способствующих развитию атероскле- |
ние количества висцерального жира с |
запускают каскад внегонадного синтеза |
|
роза. Доказано, что не только гиперли- |
возрастом связано как с физиологиче- |
половых стероидов. Гиперандрогения, |
|
пидемия, но и нарушение соотношения |
скими изменениями в организме жен- |
подтвержденная низкими значениями |
|
между отдельными фракциями липидов |
щины, так и с изменениями образа жиз- |
ГСПС, является сильным и независи- |
|
(дислипопротеинемия) играют важную |
ни. Однако не исключена и генетиче- |
мым фактором риска развития СД 2-го |
|
роль в патогенезе ИБС и развитии сис- |
ская предрасположенность по аутосом- |
типа, болезней сердечно-сосудистой |
|
темного атеросклероза [4, 6]. |
но-рецессивному типу. |
системы, в частности артериальной ги- |
|
Установлены следующие критиче- |
Нарушения в системе гемокоагуля- |
пертензии, общей смертности. Низкий |
|
ские показатели уровня липидов сыво- |
ции и фибринолиза при МС также оче- |
уровень ГСПС ассоциируется с накоп- |
|
ротки крови, повышающие риск разви- |
видны и проявляются в виде снижения |
лением висцерального жира. Женщины |
|
тия ИБС: общий холестерин (ОХС) бо- |
фибринолитической активности, вы- |
с таким типом распределения жира |
|
лее 240 мг/дл; липопротеины высокой |
зываемого увеличением содержания |
имеют низкий уровень ГСПС, и увеличе- |
|
плотности (ЛПВП) менее 35 мг/дл; ли- |
ингибитора активатора плазминогена- |
ние содержания свободного тестосте- |
|
попротеины низкой плотности (ЛПНП) |
1, а также повышения уровня фибрино- |
рона в сыворотке крови происходит па- |
|
более 160 мг/дл; триглицериды (ТГ) бо- |
гена. Естественно, все это приводит к |
раллельно нарастанию инсулинорези- |
|
лее 500 мг/дл. |
преобладанию процессов тромбообра- |
стентности. При этом гиперандрогения |
|
Механизм влияния половых стерои- |
зования и гиперкоагуляции над про- |
у женщин в данный возрастной период |
|
дов на липидный спектр крови сложен |
цессами фибринолиза, часто встечаю- |
может способствовать развитию инсу- |
|
[19]. Полагают, что гормоны действуют |
щимися у пациенток с гиперпластиче- |
линорезистентности, а инсулинорези- |
|
на катаболизм ЛПВП в основном по- |
скими процессами эндометрия. Более |
стентность, в свою очередь, привести к |
|
средством изменения активности пече- |
того, именно гиперинсулинемия в со- |
гиперандрогении за счет продукции |
|
ночной липопротеидлипазы [4, 6]. Пос- |
четании с гипертриглицеридемией и |
андрогенов яичниками и снижения вы- |
|
тепенное снижение уровня эстрогенов |
высоким |
уровнем фактора некроза |
работки ГСПС печенью на фоне гипе- |
в перименопаузе приводит к наруше- |
опухоли-α |
способствует повышению |
ринсулинемии. По данным исследова- |
нию липидного обмена и формирова- |
содержания ингибитора активатора |
ний, проведенных в ФГУ ЭНЦ Росмед- |
|
нию инсулинорезистентности, что и |
плазминогена-1. |
технологий, у женщин с МС выявляется |
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |
|
|
6 |
Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я |
более низкий уровень ГСПС в сыворот- |
рия при инсулинорезистентности, для |
14–16, 18, 25, 26]. Удаление ЛНГ-ВМС |
|||
ке крови, а также повышенный уровень |
клиницистов основной проблемой яв- |
приводит к восстановлению нормаль- |
|||
свободного тестостерона и инсулино- |
ляется не только проведение лечебно- |
ного уровня фертильности у подавляю- |
|||
резистентности по сравнению с их здо- |
диагностических мероприятий, напра- |
щего большинства женщин уже в тече- |
|||
ровыми сверстницами. Кроме того, |
вленных на профилактику и лечение |
ние первого года. У 79,1% женщин фер- |
|||
низкие концентрации ГСПС и висце- |
ГЭ, но и подбор контрацепции для дан- |
тильность восстанавливается в течение |
|||
ральное ожирение также могут оказы- |
ной категории больных. |
года и у 86,6% – в течение 2 лет после |
|||
вать неблагоприятное влияние на про- |
В настоящее время наиболее эффек- |
удаления ЛНГ-ВМС. |
|
||
грессирование инсулинорезистентно- |
тивным и перспективным методом кон- |
Изначально Мирена® была разрабо- |
|||
сти. Порочный круг замыкается избы- |
трацепции для женщин, у которых воз- |
тана как метод контрацепции. Однако в |
|||
точной секрецией эстрона из андро- |
можно развитие гиперпластических |
ходе клинических испытаний оказа- |
|||
стендиона и эстрадиола из тестостеро- |
процессов в эндометрии и/или имею- |
лось, что, кроме высокой контрацеп- |
|||
на, которые включаются в механизмы |
щих отягощенный гинекологический |
тивной надежности, она обладает ря- |
|||
рецепторной чувствительности орга- |
и/или эндокринологический анамнез, |
дом лечебных свойств [7]. |
|
||
нов-мишений за счет белковой субстан- |
является левоноргестрелвыделяющее |
Лечебные свойства Мирены® обусло- |
|||
ции инсулиноподобного фактора рос- |
внутриматочное средство (ЛНГ-ВМС), |
влены ее специфическим влиянием на |
|||
та-1, имеющегося, в частности, в эндо- |
разработанное в 1975 г. фирмой "Лей- |
эндометрий. В отличие от медьсодер- |
|||
метрии, вызывая развитие в нем гипер- |
рас Фармасьютикалс" в Финляндии, из- |
жащих ВМС, на фоне которых менстру- |
|||
пластических процессов. |
вестное в Сингапуре, Великобритании |
альные кровотечения становятся более |
|||
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) пред- |
и России под названием «Мирена®» [1]. |
обильными и длительными, при ис- |
|||
ставляет собой патологию женского |
Мирена® представляет собой Т-об- |
пользовании ЛНГ-системы у большин- |
|||
организма, существенным звеном пато- |
разное внутриматочное средство с ре- |
ства женщин менструации становятся |
|||
генеза которой является ановуляция, а |
зервуаром, содержащим 52 мг левонор- |
скудными, а у некоторых пациенток |
|||
одним из наиболее частых клиниче- |
гестрела, высвобождающегося через |
возникает олигоменорея и даже вто- |
|||
ских проявлений – маточные кровоте- |
мембрану в полость матки со скоро- |
ричная аменорея. Подавление функ- |
|||
чения. Морфологически чрезмерное по |
стью 20 мкг/сут. Левоноргестрел – |
ции эндометрия дает лечебный эффект |
|||
интенсивности размножение клеток и |
представитель 2-го поколения гестаге- |
при таких состояниях, как идиопатиче- |
|||
есть гиперплазия. Основные звенья па- |
нов, относящийся к классу 19-норсте- |
ская |
гиперполименорея |
(обильные |
|
тогенеза ГЭ непосредственно связаны с |
роидов, обладает сильным антиэстро- |
менструальные кровотечения при от- |
|||
нарушениями овуляторно-менструаль- |
генным и антигонадотропным эффек- |
сутствии органической патологии эн- |
|||
ной функции. ГЭ, связанная с инсулино- |
тами. |
дометрия) и дисменорея. Причем по |
|||
резистентностью, может развиться в |
|
эффективности лечения ЛНГ-система |
|||
|
|||||
любом возрасте, но чаще всего в период |
Преимущества системы |
превосходит и такие хирургические |
|||
перименопаузы. Ранее было принято |
с левоноргестрелом: |
методы, как гистероскопическая абля- |
|||
считать, что данный этиопатогенетиче- |
• гормональная внутриматочная |
ция |
и |
гистерэктомия (M.Heikkila, |
|
ский вариант ГЭ может развиться вслед- |
рилизинг-система; |
P.Nylander, T.Luukkainen, 1982; A.Faun- |
|||
ствие синдрома поликистозных яични- |
• контрацептивная эффективность |
des, F.Alvares, V.Brache и соавт., 1988). |
|||
ков, ожирения, гиперандрогенемии |
метода, сопоставимая с хирурги- |
Данные |
клинических исследований, |
||
(Е.Н.Андреева, 2001). Однако наиболее |
ческой стерилизацией (но при |
проведенных I.Milsom и соавт., показы- |
|||
приемлемой является версия о том, что |
этом метод обратим); |
вают, что Мирена® является эффектив- |
|||
первичное звено в развитии данной па- |
• изменяет чувствительность |
ным методом лечения болезненных |
|||
тологии – генетически унаследованная |
эндометрия к эстрогенам; |
менструаций (дисменореи). |
|
||
резистентность к инсулину, а поликис- |
• не блокирует овуляцию; |
У женщин с СД 1-го и 2-го типа с |
|||
тоз яичников, ожирение и гиперандро- |
• не изменяет концентрацию |
обильными и длительными менструа- |
|||
генемия являются лишь вторичными |
эстрогенов в плазме; |
циями нередко возникает железодефи- |
|||
проявлениями, отмечаемыми не у всех |
• возможно использование как |
цитная анемия разной степени тяжести. |
|||
пациенток с инсулинорезистентно- |
прогестагенового компонента при |
Уменьшение объема и длительности |
|||
стью. Исходя из этого инсулинорези- |
проведении гормональной |
менструальной кровопотери на фоне |
|||
стентность передается генетически по |
заместительной терапии (ГЗТ). |
ЛНГ-системы приводит к повышению |
|||
аутосомно-доминантному или поли- |
|
не только уровня гемоглобина, но и об- |
|||
|
|||||
генному типу наследования, но в воз- |
Левоноргестрел оказывает выражен- |
щих запасов железа в организме жен- |
|||
никновении ГЭ основными являются |
ное лечебное воздействие на эндомет- |
щины, что помогает при лечении и про- |
|||
следующие факторы: |
рий, во-первых, за счет того, что не уве- |
филактике железодефицитной анемии |
|||
• снижение энергетической утилиза- |
личивает кровопотерю во время менст- |
за счет снижения длительности и коли- |
|||
ции глюкозы и "сращение" жирных кис- |
руации, сгущает цервикальную слизь, а |
чества менструальной кровопотери [13, |
|||
лот; |
также оказывает профилактическое |
24]. При этом Мирена® тормозит про- |
|||
• гиперинсулинемия воздействует на |
влияние на возникновение воспали- |
лиферативные процессы в эндометрии, |
|||
IGF-рецепторы в ткани яичников, что |
тельных заболеваний органов малого |
вызывает развитие атрофических пре- |
|||
приводит к одновременному росту |
таза. Левоноргестрел уменьшает кон- |
образований в слизистой |
оболочке |
||
фолликулов, которые персистируя пре- |
центрацию простагландинов и сокра- |
матки, подавляет митотическую актив- |
|||
вращаются в кисты, длительно проду- |
тительную активность матки, снижает |
ность клеток желез [9, 21]. |
|
||
цируют андрогены (вызывая гиперанд- |
возможность экспульсий системы и не |
По данным зарубежных исследова- |
|||
рогению), андрогены ароматизируются |
усугубляет дисменорею. Кроме того, ле- |
ний, выявлено, что левоноргестрел сни- |
|||
в эстрогены, вызывая гиперэстрогене- |
воноргестрел, выделяемый в полость |
жает вероятность возникновения и тор- |
|||
мию, которая на фоне нарушенной ре- |
матки, не проходит через желудочно- |
мозит рост миомы матки [8, 22, 27]. |
|||
цепторной чувствительности в матке |
кишечный тракт, и, следовательно, от- |
A.Singer и соавт. в своем исследовании |
|||
приводит к ГЭ; |
сутствуют пресистемный метаболизм и |
показали уменьшение размеров миомы |
|||
• в жировой ткани происходит аро- |
эффект первичного прохождения че- |
после введения ЛНГ системы уже через |
|||
матизация избыточных андрогенов с |
рез печень, что способствует профила- |
6–18 мес наблюдения, что, вероятно, |
|||
повышенным по сравнению с нормой |
ктике гипертриглицеридемии у жен- |
связано с увеличением продукции бел- |
|||
продукцией эстрона; |
щин с МС и ожирением. |
ка, связывающего инсулиноподобный |
|||
• подавляется продукция ГСПС, под- |
По контрацептивной эффективности |
фактор роста-1, обусловливая подавле- |
|||
держивая избыточно активное состоя- |
Мирена® сопоставима с таковой хирур- |
ние стимулирующего влияния послед- |
|||
ние как эстрогенов, так и андрогенов. |
гической стерилизацией, но в отличие |
него на эндометрий за счет снижения |
|||
Учитывая сложность указанного ме- |
от последней противозачаточный эф- |
митотической активности. При этом на |
|||
ханизма развития патологии эндомет- |
фект ее полностью обратим [1, 5, 10, 12, |
фоне использования левоноргестрел- |
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |
|
|
|
Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я |
7 |
|
содержащей системы уменьшается и |
ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП на фоне Мире- |
фекта, изучен недостаточно и требует |
||
выраженность симптомов предменст- |
ны® по сравнению с медьсодержащими |
пристального внимания врачей разных |
||
руального синдрома. |
|
ВМС, однако при этом отношение ХС |
специальностей (гинекологов, эндок- |
|
Особенностью Мирены® является |
ЛПВП к ОХС оставалось выше 0,2, т.е. |
ринологов, онкологов и др.). |
||
возможность ее использования в ком- |
больше критической величины риска |
Литература |
||
бинации с тамоксифеном при лечении |
развития сердечно-сосудистой патоло- |
|||
рака молочной железы. В настоящее |
гии [22]. В исследовании липидного про- |
1. Внутриматочная контрацепция. Под ред. |
||
В.Н.Прилепской. М.: Медпресс, 2000. |
||||
время тамоксифен довольно широко |
филя у женщин в постменопаузе при |
2. Affandi B, Suherman SK et al. Serum lipid in Norplant |
||
используется как гинекологами, так и |
применении кожного пластыря с эстра- |
implant user: a cross-sectional study. Contraception |
||
1987; 36: 429–34. |
||||
онкологами. Являясь частичным агони- |
диолом в комбинации с Миреной® не |
|||
3. Andersson K, Stadberg E, Mattsson LA, Rybo G et al. |
||||
стом эстрогенов, данный препарат спо- |
было выявлено отрицательного влияния |
Intrauterine or oral administration of levonorgestrel in |
||
собствует повышению риска возникно- |
на метаболизм липидов в печени [23]. |
combination with estradiol to perimenopausal women |
||
– effects on lipid during 12 months of treatment. Int J |
||||
вения гиперплазии и рака эндометрия, |
T.Raudaskoski и соавт. получили данные о |
|||
Fertil Menopausal Stud 1996; 41 (5): 476–83. |
||||
поэтому на современном этапе широко |
повышении фракции ХС ЛПВП и сниже- |
4. Barrett-Connor E, Bush TL. Estrogen and coronary |
||
изучается возможность использования |
нии ХС ЛПНП у женщин в перименопау- |
heart disease in women. J Am Med Assoc 1991; 265: |
||
1861–7. |
||||
Мирены® у пациенток, получающих ле- |
зе, использовавших в течение года ЛНГ- |
5. Buchen H, Villard-Mackintosh L, Vessey M et al. Epi- |
||
чение по поводу рака молочной железы. |
систему, высвобождающую 5 или 10 мг |
demiology of pelvic inflammatory disease in parous |
||
women with special reference to intrauterine device use. |
||||
Предполагается, что ЛНГ-система спо- |
левоноргестрела в сутки в сочетании с |
|||
Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 780–8. |
||||
собна осуществить регрессию гипер- |
пероральным эстрадиолом [3, 28]. Дру- |
6. Bush TL, Barrett-Connor E, Cowan LD et al. Cardio- |
||
плазированного под воздействием та- |
гие исследователи обнаружили времен- |
vascular mortality and noncontraceptive use of estro- |
||
gen in women: result from the Lipid Research Clinics |
||||
моксифена эндометрия (P.Neyen и со- |
ное уменьшение уровней ХС ЛПВП у |
|||
Program Follow-up Study. Circulation 1987; 6: 1102–9. |
||||
авт., 1994). |
|
женщин в постменопаузе в среднем на |
7. Chi I, Farr G. The non-contraceptive effects of the lev- |
|
Результаты последних |
крупномас- |
15% к 6 мес терапии на фоне Мирены® в |
onorgestrel-releasing intrauterine device. Adv Contra- |
|
cep 1994; 10: 271–85. |
||||
штабных исследований |
(длительно- |
сочетании с эстрадиолом в виде накож- |
8. Coleman M, McCowan L, Farquhar C. The lev- |
|
стью наблюдения – до 5 лет) свидетель- |
ного геля. К концу года терапии уровень |
onorgestrel-releasing intrauterine device: a wider role |
||
than contraception. Aust NZ J Obstet Gynecol 1997; 37 |
||||
ствуют об отсутствии влияния Мире- |
ХС ЛПВП вернулся к исходному значе- |
|||
(2): 195–201. |
||||
ны® на артериальное давление и массу |
нию. |
9. Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P et al. Lev- |
||
тела, которые являются |
основными |
В ходе исследования Мирены® у |
onorgestrel-releasing intrauterine device versus hys- |
|
teroscopic endometrial resection in the treatment of dys- |
||||
проявлениями МС [20, 24]. |
|
женщин репродуктивного возраста с |
||
|
functional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997; 90 |
|||
Однако влияние гестагенов на липид- |
СД 1-го типа в течение 1 года была от- |
(2): 257–63. |
||
ный спектр крови, изменения которого |
мечена ее высокая эффективность и |
10. Diaz J, Faundes A, Diaz M, Marchi N. Evaluation of |
||
the clinical performance of a levonorgestrel-releasing |
||||
являются одним из пусковых механиз- |
безопасность. Кроме того, ни у одной |
|||
IUD, up to seven years of use, in Campinas, Brazil. Con- |
||||
мов каскада возникновения МС, иссле- |
пациентки не отмечали достоверно |
traception 1993; 47: 169–75. |
||
дуется и в настоящее время. Так, устано- |
значимого повышения суточной дозы |
11. Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wollentin L. L- |
||
norgestrel and progesterone have different influences on |
||||
влено, что влияние гестагенов на ли- |
инсулина на 1 кг массы тела и уровня |
plasma lipoproteins. Eur J Clin Invest 1983; 13: 447–53. |
||
пидный спектр крови зависит от пути |
гликированного гемоглобина, отража- |
12. Farley TMM, Rosenberg M, Rowe PJ et al. Intrauterine |
||
devices and pelvic inflammatory disease: an interna- |
||||
введения, вида и дозы препарата [19]. В |
ющего степень компенсации углевод- |
|||
tional perspective. Lancet 1992; 339: 785–8. |
||||
частности, высокие дозы производных |
ного обмена за последние 3 мес. Ана- |
13. Faundes A, Alvarez F, Brach V et al. The role of the lev- |
||
19-тестостерона, в отличие от таких же |
лиз динамических показателей липид- |
onorgestrel intrauterine device in the prevention and |
||
treatment of iron deficiency anaemi during fertility reg- |
||||
доз 17-гидроксипрогестерона, снижа- |
ного спектра крови выявил, что наибо- |
|||
ulation. Int J Gynaecol Obstet 1988; 26: 429–33. |
||||
ют уровень ХС ЛПВП [22]. При этом, |
лее выраженные изменения наблюда- |
14. Faundes A, Alvarez F, Diaz J A. Latin American expe- |
||
учитывая, что на фоне ЛНГ-системы |
лись у женщин с исходным уровнем |
rience with levonorgestrel IUD. Ann Med 1993; 25: |
||
149–53. |
||||
концентрация левоноргестрела в крови |
ОХС 5,2–6,47 ммоль/л (снижение по- |
15. Jonsson B, Landgren BM, Eneroth P. Effects of various |
||
намного ниже, чем при применении |
казателей ОХС и ХС ЛПВП с 6 мес кон- |
IUDs on the composition of cervical mucus. Contracep- |
||
tion 1991; 43: 447–58. |
||||
любого другого гестагенного метода |
трацепции и повышение уровня ХС |
|||
16. Luukkainen T. Levonorgestrel-releasing intrauterine |
||||
контрацепции, некоторые системные |
ЛПНП к 12 мес наблюдения). Несмотря |
device. In: Frontiers in human reproduction. Seppala M, |
||
эффекты, в том числе и воздействие на |
на достоверно значимые уровни изме- |
Hamberger L (Eds.) New York The New York Academy of |
||
Sciences, 1991; 43–9. |
||||
липидный спектр, выражены незначи- |
нения липидного спектра крови, все |
|||
17. Nilsson CS, Lahteenmaki PLA, Luukkainen T. Ovari- |
||||
тельно [11, 17]. |
|
показатели за период наблюдения на- |
an function in amenorrheic and menstruating users of a |
|
Влияние левоноргестрела на липид- |
ходились в пределах нормы (П.Р.Абака- |
levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fert Steril |
||
1984; 41 (1): 52–5. |
||||
ный спектр крови на фоне Мирены® |
рова, 2001) [1, 2]. |
18. Ortiz ME, Croxatto H. Mode of action of IUDs Contra- |
||
изучено в основном в исследованиях с |
Согласно данным, полученным в |
ception 1987; 36: 37–53. |
||
19. Porkka KV, Erkkola R, Taimela S, Raitakari OT et al. |
||||
участием женщин в пери- и постменопа- |
ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, исполь- |
|||
Influence of oral contraceptive use on lipoprotein and |
||||
узе, а результаты их противоречивы [3]. |
зование Мирены® у женщин с СД позд- |
other coronary heart disease risk factors. Ann Med 1995; |
||
Так, Affandi и соавт. обнаружили на фоне |
него репродуктивного возраста и в пе- |
27 (2): 193–8. |
||
20. Robinson GE, Bounds W, Kubba AA et al. Functional |
||||
ЛНГ-системы повышение концентрации |
рименопаузе не сопровождалось дос- |
|||
ovarian cysts associated with levonorgestrel-releasing |
||||
ОХС в сыворотке крови [2]. По данным |
товерно значимыми изменениями по- |
intrauterine device. Br J Fam Plann 1989; 14: 131–2. |
||
K.Andersson и соавт., единственным зна- |
казателей углеводного обмена, средне- |
21. Silveberg SG, Haukkamaa M, Arko H et al. Endome- |
||
trial morphology during long-term use of levonorgestrel- |
||||
чительным изменением липидного про- |
суточной потребности в инсулине, по- |
releasing intrauterine devices. Int J Gynecol Pathol |
||
филя у женщин в постменопаузе при ис- |
казателей системы гемостаза. При |
1986; 5 (3): 235–41. |
||
22. Singer A, Ikomi A. Successful treatment of uterine |
||||
пользовании Мирены® в сочетании с эс- |
этом неблагоприятные изменения ли- |
|||
fibroids using an intrauterine progesterone device. Int J |
||||
трогенами было временное снижение |
пидного спектра крови в виде увеличе- |
Gynecol Obstet 1994; 46 (Suppl. 2): 55. |
||
фракции ХС ЛПВП к 6 мес наблюдения |
ния концентрации ОХС, ХС ЛПНП и ТГ |
23. Singh K, Ratnam SS. A study on the effects of Norplant |
||
implantable contraceptive on lipid, lipoprotein, and |
||||
[3]. В другом сравнительном исследова- |
наблюдалось лишь в подгруппах жен- |
|||
apolipoprotein metabolism in Singaporean women. |
||||
нии не было выявлено достоверных раз- |
щин с исходным уровнем ОХС≥5,2 |
Contraception 1997; 56: 77–83. |
||
личий в средних значениях концентра- |
ммоль/л (О.Р.Григорян, 2004). |
24. Sivin I, Schmidt F Effectiveness of IUDs: A review. Con- |
||
traception 1987; 36: 55–84. |
||||
ции ХС ЛПВП, ОХС и ТГ у пациенток, |
Таким образом, анализ отечествен- |
|||
25. Sivin I, Stern J. Health during prolonged use of lev- |
||||
применявших Мирену®, и представи- |
ной и зарубежной литературы показы- |
onorgestrel 20 mg/d and copper Tcu 380 Ag intrauterine |
||
тельниц контрольной группы (медьсо- |
вает, что Мирена® признана специали- |
contracepnive divice: a multicenter study. International |
||
Covvittee for Contraception Research (ICCR). Fertil Ster- |
||||
держащие ВМС). M.Coleman и соавт. не |
стами не только наиболее перспектив- |
il 1994; 6 (1): 70–1. |
||
обнаружили изменений в метаболизме |
ным методом контрацепции, но и ле- |
26. Sivin I, Stern J, Coutinho E et al. Prolonged intrauter- |
||
ine contraception: a seven-year randomized study of |
||||
ОХС, ТГ, а также сывороточной концент- |
чебным средством в профилактике и |
|||
the levonorgestrel 20. Contraception 1991; 44: 473–80. |
||||
рации ХС ЛПВП на фоне применения |
лечении гиперпластических процессов |
27. Suherman SK, Affandi B, Korver T. The effects of |
||
ЛНГ-ВМС [8]. В сравнительном исследо- |
эндометрия у женщин с МС. При этом |
implanon on lipid metabolism in comparison with Nor- |
||
plant. Contraception 1999; 60 (5): 281–7. |
||||
вании, проведенном K.Singh, S.Ratnam, |
ряд важных вопросов, как ее контра- |
|||
28. Wilson S, Marley C. A comparative study of users of |
||||
показано снижение концентрации ОХС, |
цептивного, так и терапевтического эф- |
Norplant in England and Indonesia. Br J Fam Plann |
||
|
|
|
1995; 21 (3): 98–101. |
ТОМ 9 №4 |
ГИНЕКОЛОГИЯ |
|
|
8 |
Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я |
Применение гормональных контрацептивов без эстрогенов в гинекологической практике
А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ
настоящее время неуклонно увели- |
поэтому КОК не рекомендуются жен- |
• меньшее системное влияние; |
Вчивается число женщин, выбираю- |
щинам, имеющим высокие факторы |
• дополнительные положительные |
щих себе с целью предохранения от бе- |
риска развития артериальных и веноз- |
эффекты при альгодисменорее, овуля- |
ременности гормональную контрацеп- |
ных тромбозов. |
торных болях, воспалительных заболе- |
цию. Это логично, ведь общепризна- |
Кроме того, стало очевидным, что для |
ваниях органов малого таза, анемии, ге- |
нно, что гормональная контрацепция – |
надежной контрацепции нет необходи- |
нитальном эндометриозе и т.д. |
один из самых надежных, высокоэффе- |
мости в использовании высоких доз |
Однако распространенные КСП – ми- |
ктивных методов предохранения от не- |
стероидных компонентов, а метаболи- |
ни-пили – имеют некоторые недостат- |
желательной беременности. |
ческие и другие неблагоприятные влия- |
ки. Прежде всего они не обеспечивают |
Эра гормональной контрацепции на- |
ния на функциональное состояние раз- |
стойкого подавления овуляции (только |
считывает более 45 лет. За этот период в |
личных органов и систем женского ор- |
в 25–70% циклов), и основной контра- |
данной группе препаратов, как ни в ка- |
ганизма значительно уменьшаются при |
цептивный эффект обусловлен главным |
кой другой, наблюдается значительный |
снижении дозы стероидов в гормональ- |
образом влиянием на цервикальную |
прогресс, а история существования гор- |
ных контрацептивах. В настоящее вре- |
слизь. По этой причине контрацептив- |
мональной контрацепции характеризу- |
мя дозы эстрогенного компонента в |
ная эффективность мини-пили ниже, |
ется непрерывным развитием и поис- |
контрацептивах снижены в 4–7 раз, а |
чем у КОК. Прогестагены замедляют так- |
ком новых средств, что требует посто- |
гестагенного – в 5–20 раз по сравне- |
же транспорт яйцеклетки по маточным |
янного внимания к новым разработкам. |
нию с монофазными контрацептивами |
трубам, за счет чего при использовании |
В процессе усовершенствования кон- |
первого поколения. Несмотря на это у |
мини-пили повышается риск развития |
трацептивов менялся их количествен- |
некоторых женщин эстрогенный ком- |
эктопической беременности по сравне- |
ный и качественный состав. При этом |
понент дозозависимо обусловливает |
нию с применением КОК. Прогестаге- |
основной задачей создания новых пре- |
возникновение неблагоприятных эф- |
ны, используемые в мини-пили, – это |
паратов является сохранение эффек- |
фектов, которые препятствуют их при- |
прогестагены старых поколений, кото- |
тивности при увеличении их приемле- |
менению у некоторых женщин. |
рые могут оказывать дозозависимые ан- |
мости и безопасности. Это практически |
Кроме того, эстрогены могут вызы- |
дрогенные эффекты на углеводный об- |
было достигнуто путем уменьшения до- |
вать побочные эффекты, такие как го- |
мен, липопротеины и кожу. |
зы гормональных компонентов в соче- |
ловная боль, тошнота, рвота, понос, на- |
Все это явилось предпосылкой для раз- |
тании с увеличением селективности |
грубание молочных желез, раздражи- |
работки нового контрацептивного гес- |
прогестагена. Таким образом, совре- |
тельность и др., что определяет высо- |
тагенного препарата Чарозетта (Орга- |
менный препарат для гормональной |
кий процент отказа от применения |
нон), содержащего минимальную дозу |
контрацепции должен содержать такую |
КОК (до 25%) по этой причине. |
стероидов и лишенного перечисленных |
минимально возможную дозу стерои- |
В клинических исследованиях пока- |
недостатков. Каждая таблетка содержит |
дов, которая была бы в состоянии обес- |
зано неблагоприятное влияние эстро- |
75 мкг высокоселективного прогестагена |
печить надежное предохранение от не- |
генов на качественный состав грудного |
– дезогестрела. В отличие от мини-пили, |
желательной беременности при мини- |
молока и его продукцию, поэтому ком- |
контрацептивный эффект Чарозетты до- |
мальном неблагоприятном влиянии на |
бинированные контрацептивы не реко- |
стигается в основном за счет подавления |
функциональное состояние различных |
мендуют женщинам в период кормле- |
овуляции, что было подтверждено ульт- |
органов и систем женского организма. |
ния грудью. |
развуковыми исследованиями яичников, |
Первые гормональные контрацепти- |
Для этих групп женщин альтернати- |
отсутствием пикового повышения люте- |
вы содержали высокие дозы как эстро- |
вой могут быть контрацептивные пре- |
инизирующего гормона в середине цик- |
генов, так и прогестагенов. Синтетиче- |
параты, которые содержат только про- |
ла и повышением уровня прогестерона. |
ские эстрогены способны дозозависи- |
гестагены. Контрацептивы, содержащие |
Несмотря на то что Чарозетта не содер- |
мо повышать прокоагуляционные фак- |
только прогестагены (КСП), были созда- |
жит эстрогенов, при использовании пре- |
торы системы гемостаза. По этой при- |
ны в связи с необходимостью исклю- |
парата подавление овуляции наблюдает- |
чине в 1960-е годы при использовании |
чить эстрогенный компонент. К ним от- |
ся в 97% циклов, что объясняет высокую |
препаратов с высоким содержанием эс- |
носятся: |
контрацептивную эффективность пре- |
трогенов наблюдалось увеличение час- |
• пероральные КСП; |
парата, сравнимую с КОК. Другие эффек- |
тоты тромбозов и тромбофлебита у |
• инъекционные гестагены; |
ты включают увеличение вязкости цер- |
женщин, принимавших комбинирован- |
• подкожные имплантаты; |
викальной слизи. По данным крупномас- |
ные оральные контрацептивы (КОК), и |
• внутриматочная гормональная сис- |
штабных клинических исследований, |
увеличение риска смерти от тромбоэм- |
тема. |
индекс Перля составил 0,14, что соответ- |
болии на 40%. Снижение дозы этинилэ- |
|
ствует таковому КОК (Collaborative study |
страдиола до 50 мкг сопровождалось |
Благодаря отсутствию эстроге- |
group, 1998). |
значительным уменьшением этих по- |
нов в своем составе, прогестаген- |
Эффективность прогестагенов опре- |
бочных действий (W.Inman и соавт., |
содержащие контрацептивы име- |
деляется по способности блокировать |
1990). Однако у определенных групп |
ют ряд преимуществ: |
овуляцию, связывать рецепторы проге- |
женщин (например, курящих, старше |
• отсутствие эстрогензависимых по- |
стерона, вызывать гистологические из- |
35 лет или с множественными фактора- |
бочных эффектов; |
менения в тканях матки и задержку |
ми риска сердечно-сосудистых заболе- |
• лучшую переносимость; |
менструации. Прогестагены, наряду с |
ваний и др.) все же может быть повы- |
• возможность применения во время |
гестагенным влиянием, обладают и дру- |
шен риск развития инфаркта миокарда, |
лактации; |
гими биологическими эффектами. |
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |
|
|
|
Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я |
9 |
|
Основными отличиями современных |
миомы оказался таким же, как и у жен- |
ный эффект можно получить при ис- |
|
прогестагенов являются их высокая се- |
щин, никогда их не использовавших. |
пользовании Чарозетты, так как данный |
|
лективность и низкая андрогенная ак- |
Оксфордское исследование Ассоциа- |
препарат рассчитан именно на непре- |
|
тивность, которые в совокупности поз- |
ции планирования семьи с участием |
рывный режим приема. |
|
волили свести к минимуму влияние на |
535 женщин с миомой матки показало, |
Кроме того, при использовании КСП |
|
метаболические показатели. Дезогест- |
что у женщин, использующих ОК, риск |
у подавляющего большинства больных |
|
рел, входящий в состав Чарозетты, обла- |
развития миомы матки ниже, а с увели- |
миомой матки удается снизить объем |
|
дает высокой прогестагенной активно- |
чением продолжительности приема |
кровопотери, провести профилактику |
|
стью, высоким сродством к рецепторам |
еще больше снижается. Однако в ис- |
гиперпластических процессов эндо- |
|
прогестерона (С.В.Никитин, 2003). Нес- |
следовании, проведенном в Уолнат- |
метрия, снять синдром предменстру- |
|
мотря на появление новых прогестаге- |
Крик (1981 г.) с участием 505 женщин с |
ального напряжения, освободить от не- |
|
нов, в результате последних исследова- |
миомой матки, ОР развития миомы |
приятных и болевых ощущений во вре- |
|
ний (H.Kuhl, 1991) было показано, что |
матки у пациенток, когда-либо исполь- |
мя менструации, снизить или полно- |
|
3-кето-дезогестрел имеет выраженное |
зовавших ОК, составил 1,5, а с увеличе- |
стью снять тягостные симптомы забо- |
|
антигонадотропное действие и самую |
нием продолжительности приема воз- |
левания на сравнительно длительное |
|
высокую прогестагенную активность |
растал. Эти противоречивые данные |
время. |
|
(С.В.Никитин, 2003). Благодаря этому |
были рассмотрены с точки зрения слу- |
В настоящее время отмечается тен- |
|
дезогестрел эффективно подавляет ову- |
чайных систематических |
ошибок, |
денция неуклонного роста числа забо- |
ляцию, и дозы 60 мкг/сут уже достаточ- |
ошибок диагностики и отбора пациен- |
леваний молочной железы у женщин |
|
но для 100% подавления овуляции |
ток. |
|
молодого репродуктивного возраста. |
(Cullberg и соавт., 1982; H.Kuhl, 1991). |
Механизм, посредством |
которого |
В ряде исследований было показано, |
Результаты исследований, проведен- |
КОК препятствуют развитию миомы |
что длительное использование гормо- |
|
ных в последние годы, указывают на по- |
матки, вероятнее всего связан с геста- |
нальных контрацептивов снижает риск |
|
ложительные лечебные эффекты КСП, |
генным компонентом. Вид и количест- |
возникновения доброкачественных за- |
|
которые непосредственно не связаны с |
во гестагенного компонента также име- |
болеваний молочной железы, в частно- |
|
их контрацептивным эффектом. В свя- |
ет значение в комплексном влиянии на |
сти мастопатии. Благодаря отсутствию |
|
зи с тем, что КСП обладают способно- |
риск развития миомы матки. В иммуно- |
в КСП эстрогенного компонента и не- |
|
стью оказывать влияние на гипоталамо- |
гистохимических исследованиях дезо- |
прерывного режима их приема, в орга- |
|
гипофизарную и половую систему жен- |
гестрела выявлена его способность ока- |
низме женщины не происходят колеба- |
|
щины, они нашли широкое примене- |
зывать блокирующее действие на ре- |
ния концентрации эстрогенов, в ре- |
|
ние для лечения различной гинеколо- |
цепторы прогестерона, благодаря вы- |
зультате чего нет избыточной стиму- |
|
гической патологии. Как контрацептив- |
раженному аффиннитету к ним, что, ве- |
ляции молочной железы как органа- |
|
ный, так и лечебный эффекты КСП обу- |
роятно, и объясняет механизм, посред- |
мишени. |
|
словлены одним и тем же механизмом |
ством которого ОК, содержащие дезо- |
КСП являются также надежным и |
|
действия, основанным на подавлении |
гестрел, оказывают профилактический |
приемлемым методом предупрежде- |
|
овуляции в результате снижения цикли- |
эффект, поскольку прогестерон являет- |
ния непланируемой беременности у |
|
ческой секреции гонадотропинов. |
ся основным гормоном, стимулирую- |
женщин в послеродовом периоде на |
|
В связи с тем, что механизм действия |
щим рост миомы матки. Связываясь с |
фоне лактации. Это особая категория |
|
КСП на отдельные звенья репродуктив- |
рецепторами прогестерона, дезогест- |
женщин, которая нуждается в эффек- |
|
ной системы неоднозначен и может |
рел не дает эндогенному прогестерону |
тивной гормональной контрацепции, |
|
варьировать в зависимости от вида и |
реализовать свои эффекты на ткань, |
но которой противопоказаны даже ми- |
|
дозы препаратов, длительности приема |
при этом сам дезогестрел, будучи свя- |
нимальные дозы эстрогенов. Чарозет- |
|
и исходного состояния гипоталамо-ги- |
занным рецептором, не вызывает в пол- |
та не влияет на количество грудного |
|
пофизарно-яичниковой системы, кли- |
ной мере весь спектр эффектов прогес- |
молока и продолжительность лакта- |
|
нические аспекты их применения раз- |
терона и выраженных пролифератив- |
ции, не оказывает отрицательного |
|
личны. |
ных процессов в миометрии. |
|
влияния на физические параметры ре- |
Имеется достаточно работ, указываю- |
Учитывая, что в основе данного меха- |
бенка, что свидетельствует о его абсо- |
|
щих на опыт использования КСП при |
низма лежит связь с гестагенным ком- |
лютной безопасности (Bjarnadottir и |
|
разных гинекологических (миома мат- |
понентом, целесообразно рассчиты- |
соавт., 2000). Однако в отличие от ми- |
|
ки, эндометриоз, гиперпластические |
вать на такой же положительный эф- |
ни-пили, при использовании Чарозет- |
|
процессы эндометрия, предменстру- |
фект влияния Чарозетты на миому мат- |
ты "правило пропущенной таблетки" |
|
альный синдром, дисменорея, наруше- |
ки. Возможно, что именно замена КОК |
составляет не 3, а 12 ч, т.е. в случае при- |
|
ние менструальной функции по типу |
Чарозеттой ответит нам на вопросы от- |
ема таблетки Чарозетты не позже чем |
|
маточных кровотечений, фиброзно-ки- |
носительно полученных противоречи- |
через 36 ч, контрацептивная эффек- |
|
стозная мастопатия) и экстрагениталь- |
вых данных. |
|
тивность сохраняется и отсутствует |
ных заболеваниях, связанных с менст- |
В последнее время в литературе поя- |
необходимость в дополнительных ме- |
|
руальным циклом (менструальная миг- |
вились публикации о положительном |
тодах контрацепции, что очень удобно |
|
рень и др.). |
влиянии на течение различных гинеко- |
для женщин. |
|
В литературе имеются данные о влия- |
логических заболеваний, в частности |
Основным недостатком прогестаген- |
|
нии оральных контрацептивов (ОК) на |
миому матки, ОК с продленным циклом |
содержащих контрацептивов является |
|
снижение риска онкологических забо- |
их приема (I.Wiegratz, H.Kuhl, 2004). Це- |
слабовыраженный контроль менстру- |
|
леваний, и лишь отрывочные сведения |
лью обычной схемы приема ОК служит |
ального цикла, поэтому КСП, в том чис- |
|
можно встретить о положительном |
моделирование естественных циклов |
ле и Чарозетта, могут быть рекомендо- |
|
влиянии КСП на риск развития миомы |
путем индукции периодических крово- |
ваны женщинам, для которых приемле- |
|
матки, хотя эта тема чрезвычайно акту- |
течений отмены, которых можно избе- |
мо отсутствие регулярных менструаль- |
|
альна с точки зрения общественного |
жать, пропуская интервалы отмены гор- |
ноподобных кровянистых выделений, |
|
здоровья и профилактической медици- |
монов, продолжающиеся 7 дней. При- |
мажущие кровянистые выделения. При |
|
ны. |
менение схем с продленным циклом |
приеме Чарозетты количество эпизо- |
|
По данным Королевского колледжа |
приема Марвелона, предусматриваю- |
дов ациклических кровянистых выделе- |
|
врачей общей практики, относитель- |
щих прием препарата в течение 3 мес с |
ний, которые могут иметь место в нача- |
|
ный риск (ОР) миомы матки у женщин, |
последующим интервалом отмены гор- |
ле приема препарата, уменьшается по |
|
принимающих ОК, значительно ниже |
монов продолжительностью 7 дней, по- |
мере увеличения длительности исполь- |
|
(ОР=0,4), чем у пациенток, никогда не |
зволяет уменьшить частоту развития |
зования данного контрацептива. Это |
|
использовавших этот метод контра- |
менструаций и жалоб, связанных с мен- |
особенно важно для женщин, которые |
|
цепции. В свою очередь, у женщин, ра- |
струальным циклом (А.Л.Тихомиров, |
планируют длительное использование |
|
нее применявших ОК, риск развития |
Ч.Г.Олейник, 2007). Вероятно, аналогич- |
препарата. |
ТОМ 9 №4 |
ГИНЕКОЛОГИЯ |
|
|
10 |
Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я |
Таким образом, Чарозетта – это единственный в настоящее время ОК, который не содержит эстрогенов и при этом обладает надежностью КОК. Благодаря улучшенным свойствам гестагенного компонента и минимальной дозе Чарозетта не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм, характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью при длительном применении. Наличие лечебного и протективного эффектов Чарозетты позволяют рекомендовать данный препарат для контрацепции у женщин с различными гинекологическими заболеваниями и пациенткам, которым противопоказаны даже минимальные дозы эстрогенов.
Литература 1. Арзамасцев А.П., Садчикова Н.О. Контрацептив-
ные средства: прогресс продолжается. Consilium Medicum 2001; 3 (5).
2.Никитин С.В. К вопросу о современных прогестагенах и комбинированных оральных контрацептивах. Гинекология. 2003; 5 (5).
3.Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме. Гинекология. 2007; 9 (3).
4.Прилепская В.Н., Куземин А.А., Назарова Н.М. Оральные контрацептивы нового поколения. Гинекология. 1999; 1: 4–5.
5.Прилепская В.Н., Назарова В.Н., Межевитинова Е.А. и др. Опыт практического применения нового гестагенного контрацептива Чарозетта. Контрацепция и здоровье женщины. 2004; 1: 13–6.
6.Серов В.Н., Голубева О.Н., Жаров Е.В. Эволюция гормональной контрацепции. АГ-инфо. 2002; 3: 3–6.
7.Baird DT, Glasier AF. Hormonal contraception. N Eng J Med 1993; 328: 1543–9.
8.Barkfeldt J, Virkkunen A, Dieben T. The effects of two progestogen-only pills containing either desogestrel (75 ug/day) or levonorgestrel (30 ug/day) on lipid metabolism. Contraception 2001; 64: 295–9.
9.Bjarnadottir RI et al. Comparative study of the effects of Cerazette, a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine device (Multiload cu 375) in lactating women. Eur J Contracept Reprod Health 2000; 5 (Suppl. 1): 68.
10.Collaborative study group on the desogestrel-con- taining progestagen-only Pill. A double-blind study com-
paring the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two progestogen-only pills containing desogestrel 75 ?g/day or levonorgestrel 30 ?g/day. Eur J Contracept Reproduct Health Care 1998; 3: 169–78.
11.Drife J. Risks and benefits of high-and low-dose oral contraceptive pills. Gynecology Forum 2000; 5 (4): 16–20.
12.Newton JR. Classification and comparison at per oral contraceptives containing new generation progestins. Human Reproduction Update 1995; 1 (3): 231–63.
13.Kloosterboer HJ, Vonk-Noordegraaf CA, Turpijn EW. Selectivity in progesterone and androgen receptor binding of progestagens used in oral contraceptives. Contraception 1988; 38: 325–32.
14.Kuhl H. Comparative pharmacology of newer progestogens. Drugs 1996; 51 (2): 188–215.
15.Rice CF, Killick SR, Drieben T. Ovulation inhibition by two progestogens: desogestrel vs levonorgestrel. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (Suppl. 17): 41.
16.Rice CF, Killick SR, Dieben T. The effect of desogestrel
75ng and levonorgestrel 30 ug on the endometrium and bleeding patterns over one year. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (Suppl. 17): 114.
17.Rice CF, Killick SR, Dieben T et al. A comparison of the inhibition of ovulation achieved by desogestrel 75 ug and levonorgestrel 30 ug daily. Hum Reprod 1999; 14: 982–5.
18.Wiergratz H. Kuhl. Long-cycle treatment with oral contraceptives. Drugs 2004; 64 (21): 2447–62.
Нужны ли перерывы в приеме оральных контрацептивов?
В.Н.Прилепская, Л.Л.Бостанджян ФГУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии» Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи (дир. – акад. РАМН Г.Т.Сухих )
По данным статистики, в 2005 г. в России было зафиксировано 25,4 случая материнской смерти на 100 тыс. родившихся живыми, тогда как в странах Европейского cоюза этот показатель составил в среднем 4,9 на 100
тыс.
В структуре причин материнской смертности на аборты приходится 25% – это 37,8 на 1000 женщин репродуктивного возраста. При этом большинство умерших от аборта женщин – это женщины, перенесшие внебольничные аборты. В связи с этим грамотное применение противозачаточных средств и обучение населения, а особенно подростков, вопросам контрацепции является весьма актуальным.
Любой обратимый метод контрацепции связан с меньшими негативными последствиями и является более щадящим для организма женщины, чем индуцированный аборт.
При назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) одним из важных вопросов как для пациентов, так и для врачей является допустимый срок для непрерывного приема контрацепции.
Многие женщины опасаются длительно принимать КОК и прекращают их прием преждевременно:
•30–50% – в течение 1-го года;
•большинство – в течение 6 мес, из них основная часть – в течение первых двух месяцев;
•50% молодых женщин, в течение 3 мес;
•начинающие – ранее 3 мес.
Не проконсультировавшись с врачом прекращают прием КОК 42% жен-
щин. Из них 19% прекращают, не вы- |
перерыв в приеме контрацептивов, |
брав новый способ контрацепции, а |
различны, но в большинстве случаев, |
70% выбирают менее эффективный |
это связано с беременностью и рожде- |
метод контрацепции (Rosenberg и со- |
нием ребенка. |
авт., 1998). |
К сожалению, в России немотивиро- |
На рисунке представлены данные о |
ванный отказ от приема КОК встреча- |
количестве женщин (среди всех ис- |
ется в среднем в 3 раза чаще чем в |
пользующих КОК в настоящее время), |
других странах. Среди опрошенных |
которые сообщили, что в течение пос- |
российских женщин, принимающих |
леднего года возобновили прием КОК |
ОК в настоящее время, 60% женщин |
после длительного перерыва. Практи- |
отметили, что в текущем году возобно- |
чески во всех европейских странах эта |
вили прием ОК после длительного пе- |
цифра составляет 20–25%. Причины, |
рерыва. Этот перерыв они делали не- |
которые заставляют женщин делать |
смотря на то, что у них оставалась не- |
В среднем, 20% опрошенных женщин из стран Европы сообщили, что в текущем году они возобновили использование КОК после длительного перерыва. В России перерывы в приеме КОК делали в 3 раза больше женщин.
% женщин среди использующих ОК в настоящее время, которые
%сообщили о том, что делали перерыв в приеме ОК
100
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В России врачи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рекомендовали 45% |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пользователям КОК сделать |
|||
75 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перерыв после 1–2 лет |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применения препаратов, |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
объясняя это необходимостью |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
дать отдых всему организму. |
|||
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
90% женщин последовали |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этим рекомендациям. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28% |
|
|
|
25% |
|
|
|
29% |
23% |
21% |
27% |
21% |
21% |
|
|
|
21% |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
11% |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n=3295 Все страны |
n=3144 Страны, исключая Россию |
n=514 Франция |
n=388 Германия |
n=393 Италия |
n=400 Испания |
n=328 Великобритания |
n=151 россия |
n=461 Скандинавия |
n=192 Австрия |
n=221 Чехия |
n=247 Балтийские страны |
|
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |