4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №04
.pdfЙазЦдйгйЙаь
Ê Û Ì ‡ Î |
‰ Î fl Ô ‡ Í Ú Ë Í Û ˛ ˘ Ë ı |
‚ ‡ ˜ Â È |
Главная тема номера: Гормональная заместительная терапия
N0 4 ÚÓÏ 11 / 2009
лет 10 журналу!
ГИНЕКОЛОГИЯ Том 11, № 4, 2009
Главный редактор Проф. В.Н. Прилепская Научные обозреватели
Академик РАМН, проф. В.Н. Серов Академик РАМН, проф. Г.М. Савельева
Член-корр. РАМН, проф. Е.М. Вихляева Проф. В.П. Козаченко Проф. Г.А. Мельниченко Ответственный секретарь К.м.н. А.А. Куземин
Издательский холдинг «Медиа Медика» Почтовый адрес:
Москва, 127055, а/я 37 Телефон редакции:
(495) 926-2983 E-mail: media@consilium-medicum.com
Директор издательства С.А. Дроздовская Главный редактор издательства П.В. Морозов
Зам. главного редактора издательства Б.А. Филимонов Директор по маркетингу и продажам Т.Л. Скоробогат Выпускающий редактор А.И. Юрченко Отдел распространения О.В. Рынгач
Менеджер по работе с подписчиками Самойлина Наталья Евгеньевна
тел.: (495) 926-29-83, доб. 125 e-mail: samolina@con-med.ru
Генеральный директор А.Ю. Борисов
Бесплатная тематическая рассылка по специалистам
Зарегистрирован в Государственном комитете Российской Федерации по печати Рег. номер: 019067 Тираж: 15 000
Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов В статьях представлена точка зрения авторов,
которая может не совпадать с мнением редакции журнала.
Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журналах или на сайте издательства, допускается только с письменного разрешения редакции. Все права защищены ♥2009 «Медиа Медика»
Все материалы данного выпуска можно посмотреть на сайте: www.consilium-medicum.com
С О Д Е Р Ж А Н И Е
ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Нюансы современной гормональной заместительной терапии – |
|
взгляд авторов на проблему |
|
А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин, Т.В.Деды, В.Г.Абышева |
4 |
|
|
Роль гормонотерапии в профилактике постменопаузального метаболического |
|
синдрома |
|
М.А.Геворкян, К.З.Фаталиева |
7 |
|
|
Сексуальная активность супружеской пары при использовании |
|
препарата Овестин для коррекции урогенитальных расстройств |
|
А.В.Воронцова, М.А.Звычайный, М.Ц.Антропова |
11 |
|
|
Возможности коррекции ортостазозависимой флебопатии |
|
у женщин, применяющих гормонозаместительную терапию |
|
Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов, В.Н.Баженов, И.Ф.Корниенко, В.В.Василевич |
13 |
|
|
КОНТРАЦЕПЦИЯ |
|
|
|
Состояние микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, |
|
использующих комбинированную гормональную контрацепцию |
|
Н.А.Татарова, С.В.Петрова |
17 |
|
|
Пресс-релиз |
|
Быть женщиной |
21 |
|
|
Некоторые особенности клинической фармакологии прогестинов |
|
(Обзор литературы) |
|
Е.С.Булычева, Н.В.Стуров |
22 |
|
|
Влияние двух монофазных оральных контрацептивов, |
|
содержащих 30 мкг этинилэстрадиола в комбинации |
|
с 2 мг хлормадинона ацетата или 0,15 мг дезогестрела |
|
на параметры липидного обмена, гормональные |
|
и метаболические показатели |
|
В.А.Бражник |
26 |
|
|
БЕСПЛОДИЕ |
|
|
|
Современные принципы диагностики и лечения бесплодного брака |
|
Т.В.Овсянникова, Д.П.Камилова, А.А.Феоктистов |
30 |
|
|
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ |
|
|
|
Роль Курантила в комплексной терапии хронического эндометрита |
|
И.С.Сидорова, А.Л.Унанян, Р.С.Власов |
33 |
|
|
Лечение вульвовагинального кандидоза у женщин детородного возраста |
|
А.Ю.Миронов, Ю.Б.Терехова |
36 |
|
|
Роль цефалоспоринов в терапии воспалительных заболеваний |
|
органов малого таза |
|
А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания, Т.В.Деды, В.Г.Абышева |
38 |
|
|
К вопросу о специфичности влияния Mycoplasma genitalium |
|
на течение беременности |
|
С.Ю.Юрьев, В.И.Аббасова, Л.Л.Девятьярова, А.Е.Гущин |
44 |
|
|
Ведение больных с микоплазменной инфекцией |
|
М.А.Гомберг |
48 |
|
|
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ |
|
|
|
Применение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот |
|
в медицинской практике |
|
(Обзор литературы) |
|
С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев |
51 |
|
|
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ |
|
|
|
Реабилитация эндометрия после потери беременности |
|
И.Г.Шестакова |
55 |
|
|
Хронический гастрит и беременность |
|
М.М.Шехтман, С.В.Гордюнина |
58 |
|
|
ИНТИМНАЯ ГИГИЕНА ЖЕНЩИНЫ |
|
|
|
Тимол: антибактериальная, противогрибковая и антиоксидантная активность |
|
П.К.Брага |
61 |
Г О Р М О Н А Л Ь Н А Я З А М Е С Т И Т Е Л Ь Н А Я Т Е Р А П И Я
Нюансы современной гормональной заместительной терапии – взгляд авторов на проблему
А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин, Т.В.Деды, В.Г.Абышева Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. И.Б.Манухин) лечебного факультета МГМСУ
Пытаясь решить проблему старения, врачи ни на шаг не продвинулись в
понимании долголетия отдельных людей. На протяжении многих веков и в настоящее время в процесс старения организма никто не вмешивался. Было вполне очевидно, что быстрота и выраженность старения зависят от генетически обусловленных факторов и, что немало важно, от того, как человек проживал свою жизнь, как заботился о своем здоровье. Довольно парадоксальным в настоящий момент выглядит ситуация, когда мы видим бодрых девяностолетних старушек, прошедших войну и сталинские лагеря, организм которых не знал всех достижений современной медицины, и молодящуюся, но все же прогрессивно увядающую женщину 55 лет, даже на фоне приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Несмотря на положительное влияние ЗГТ на симптомы климактерия и превентивный эффект в отношении колоректального рака и переломов костей, в 2002 г. была сформулирована основная поправка – ЗГТ следует назначать преимущественно с лечебной целью и не следует назначать с целью профилактики заболеваний.
ЗГТ у пациентов, у которых гормоны перестали вырабатываться раньше времени, очевидна. Организм еще настроен на определенные концентрации гормонов, и его их лишают. В этом случае гормональная недостаточность представляет из себя болезнь, которую надо лечить.
Являются ли климактерические нарушения истинной болезнью, у которой есть причина, или все же это – нарушение адаптации организма к естественно запрограммированному стрессу? Миллионы женщин проживают свою жизнь по той программе, которая заложена организмом изначально, программе, в которой предусмотрены периоды созревания, беременности, лактации с характерными перестройками организма. Также биологически предусмотрен период угаса-
ния репродуктивной системы. Вряд ли организмом предусмотрено развитие в этом случае тяжелого недуга. Кажется маловероятным, что переход из одной фазы жизни в другую, не меньшую по длительности, чем предыдущая, и в целом характеризующуюся лишь окончанием репродуктивного возраста, должен быть столь разрушительным для организма в целом.
Климактерические явления развиваются не у всех женщин, не все женщины начинают резко терять костную массу и становиться пациентками кардиологов. Чем же они отличаются от тех, кто без заместительной терапии постепенно превращается в инвалида? Может быть, причина в том, что менопауза у них случилась раньше, чем было заложено генетически, и организм испытывает стресс несоответствия своих потребностей в гормональном воздействии с имеющимся уровнем гормонов. Другой вероятной причиной может быть жизненный анамнез таких женщин, богатый болезнями и нездоровым образом жизни, малым числом беременностей и коротким периодом кормления грудью, курением и злоупотреблением алкоголем, нездоровым питанием и гиподинамией. Другими словами, к периоду менопаузы такой организм приходит в настолько изношенном состоянии, что не может справиться с гормональными перестройками. То есть при наличии тяжелого течения климактерического синдрома мы имеем дело с «изношенным организмом», лечение которого от всех проявившихся заболеваний по отдельности – задача тяжелая и в целом вредная. Тогда более или менее становится понятным значение ЗГТ, в таких случаях она является допингом, средством продления предыдущего периода жизни, к которому «изношенный» организм уже адаптировался. Подобная «машина времени» замедляет «износ» организма, но при этом является допингом со всеми его характеристиками, – мобилизовать силы на короткое время, при том что все это время – «дополни-
Таблица 1. Типы органов- и тканей-мишеней к половым гормонам
Генитальные |
Экстрагенитальные |
|
|
Половые органы |
Мозг |
Молочные железы |
Сердечно-сосудистая система |
|
Костно-мышечная система |
|
Толстая кишка |
|
Печень (метаболизм липидов, ПССГ, конъюгация метаболитов) |
|
Уретра и мочевой пузырь |
|
Кожа и волосы |
|
|
тельное». В чем суть последней мысли – без ЗГТ «изношенный» организм быстрее столкнулся бы со всеми предстоящими ему болезнями и рано или поздно случилось бы фатальное осложнение. С ЗГТ организм оттягивает наступление болезней, снижает вероятность их тяжелого манифестирования, обеспечивая пациентке дополнительное комфортное существование, даже в условиях относительно небольшого риска осложнений от такого «допинга».
Теперь можно немного по-другому взглянуть на проблему ЗГТ и значение ее возможных осложнений. Пациентки с «неизношенным» организмом не нуждаются в допинге, так как в их организме правильно сработала программа перехода из одного периода жизни в другой. Те же, у кого организм «изношен», благодаря ЗГТ имеют дополнительное время комфортного существования, и тогда небольшой риск от приема ЗГТ по сравнению с отсутствием печального сценария становится мало значительным.
Основной целью ЗГТ является фармакологическое замещение гормональной функции яичников у женщин, испытывающих клинический дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально наступало бы улучшение общего состояния, обеспечивалась бы профилактика поздних обменных нарушений (атеросклероз, остеопороз и болезнь Альцгеймера), а также отмечались бы минимальные побочные эффекты эстрогенов, особенно в эндометрии и молочных железах.
Благодаря успехам фундаментальных наук в последние годы описано два типа эстрогеновых (α- и β-) и прогестиновых (А и Б) рецепторов. Кроме того, определена локализация этих рецепторов в различных органах и тканях, что позволило выделить две группы органов- и тканей-мишеней к половым гормонам: генитальные и экстрагенитальные (табл. 1).
Основные эффекты эстрогенов в препаратах ЗГТ:
• Положительный эффект в отношении симптомов климактерического синдрома, урогенитальных нарушений, профилактика и лечение постменопаузального остеопороза, снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, улучшение качества жизни.
4 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №4
Г О Р М О Н А Л Ь Н А Я З А М Е С Т И Т Е Л Ь Н А Я Т Е Р А П И Я
• Положительное влияние на неко- |
с метаболическими нарушениями и с |
синдрома Фемостон особенно эффек- |
торые показатели липидного спектра |
высоким риском развития сердечно-со- |
тивен при наличии менопаузального |
крови: |
судистых заболеваний. |
метаболического синдрома, остеопо- |
– снижение общего холестерина |
уЪУ Ъ‡НУВ оВПУТЪУМ, ФУ˜ВПЫ В„У |
роза и сердечно-сосудистых заболева- |
(ХС); |
ний. Кроме снижения уровней общего |
|
– снижение уровня липопротеинов |
ПУКМУ Ф ЛБМ‡Ъ¸ ОЛ‰В УП ‚ ТУ‚ В- |
ХС и ЛПНП (в среднем на 15%), повы- |
низкой плотности (ЛПНП); |
ПВММУИ Йбн? |
шения ЛПВП (на 16,3%) на фоне Фемо- |
– повышение уровня липопротеи- |
Это комбинированный препарат – |
стона уменьшается содержание липо- |
нов высокой плотности (ЛПВП2); |
микронизированный 17-β-эстрадиол и |
протеина-α и триглицеридов, что край- |
• Уменьшение степени окисления |
дидрогестерон (две циклические фор- |
не важно при инсулинорезистентно- |
ЛПНП. Положительное воздействие на |
мы Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10 – |
сти, частота которой возрастает имен- |
обменные процессы в эндотелии со- |
разница в содержании 17-β-эстрадиола |
но в этом возрастном периоде. На фоне |
судов (синтез оксида азота, простаци- |
– 1 или 2 мг и монофазная форма Фе- |
терапии Фемостоном происходит сни- |
клина и др.), что способствует сниже- |
мостон 1/5). Микронизированная фор- |
жение синтеза гомоцистеина – маркера |
нию резистентности сосудов. |
ма быстро всасывается в желудочно-ки- |
сердечно-сосудистых заболеваний, а |
Однако длительная монотерапия эст- |
шечном тракте (ЖКТ) и обеспечивает |
также не только не ухудшается состоя- |
рогенами может вызвать гиперплазию |
постоянную концентрацию эстрадиола |
ние сосудисто-тромбоцитарного гемо- |
эндометрия и повысить риск развития |
в крови без резких колебаний. Дидроге- |
стаза, но и восстанавливается до нор- |
рака эндометрия. Поскольку гестагены |
стерон, подобно прогестерону, полно- |
мальных значений число неактивных |
предупреждают развитие гиперпласти- |
стью лишен андрогенных свойств (что |
тромбоцитов и уменьшаются активи- |
ческих процессов в эндометрии, их |
важно в качестве профилактики рака |
рованные формы. Соответственно |
важно использовать при ЗГТ у женщин |
молочной железы) и надежно защища- |
уменьшается число тромбоцитов, во- |
с интактной маткой. Препараты, как |
ет эндометрий. Наряду с оказываемым |
влеченных в агрегат, число малых и |
правило, добавляют к эстрогенам в цик- |
хорошим эффектом в отношении ран- |
особенно средних и больших агрега- |
лическом или непрерывном режиме. |
них проявлений климактерического |
тов. Очень важным моментом для паци- |
Некоторые гестагены могут иметь по- |
|
|
бочное метаболическое действие на ли- |
|
|
попротеины и углеводный обмен и, та- |
|
|
ким образом, частично нивелировать |
|
|
благоприятное влияние эстрогенов. |
|
|
В то же время исследования послед- |
|
|
них лет показали, что роль гестаген- |
|
|
ного компонента в ЗГТ не сводится |
|
|
лишь к защите эндометрия. Гестагены |
|
|
могут ослаблять или усиливать неко- |
|
|
торые эффекты эстрадиола, напри- |
|
|
мер, в отношении сердечно-сосуди- |
|
|
стой и костной систем, а также облада- |
|
|
ют собственными биологическими |
|
|
эффектами, в частности психотроп- |
|
|
ным действием. Побочные эффекты и |
|
|
переносимость препарата для ЗГТ так- |
|
|
же в значительной степени определя- |
|
|
ются гестагенным компонентом. Осо- |
|
|
бенно важны свойства гестагенного |
|
|
компонента в составе непрерывной |
|
|
комбинированной терапии, посколь- |
|
|
ку длительность приема и суммарная |
|
|
доза гестагена при таком режиме |
|
|
больше, чем при циклических схемах. |
|
|
Как видно из табл. 2, прогестерон и |
|
|
дидрогестерон (Дюфастон) лишены |
|
|
андрогенного эффекта и глюкокорти- |
|
|
коидной активности. Медроксипроге- |
|
|
стерона ацетат (МПА) обладает умерен- |
|
|
ной андрогенной активностью, однако |
|
|
она является самой высокой для прогес- |
|
|
тагенов этой группы. Хлормадинона |
|
|
ацетат и МПА в больших дозах могут |
|
|
взаимодействовать с эндогенными анд- |
|
|
рогенами (синандрогенный эффект). |
|
|
Производные 19-нортестостерона об- |
|
|
ладают выраженным прогестагенным |
|
|
эффектами, антиэстрогенным и андро- |
|
|
генным. Все производные нортестосте- |
|
|
рона избирательно связываются с про- |
|
|
гестероновыми рецепторами и прояв- |
|
|
ляют большую активность, чем произ- |
|
|
водные прогестерона, и в значительно |
|
|
меньших дозах. Они также связываются |
|
|
с андрогенными рецепторами, что мо- |
|
|
жет вызвать нежелательный андроген- |
|
|
ный эффект. Это особенно важно учи- |
|
|
тывать при назначении ЗГТ женщинам |
|
|
|
|
|
Г О Р М О Н А Л Ь Н А Я З А М Е С Т И Т Е Л Ь Н А Я Т Е Р А П И Я
Таблица 2. Фармакологическая характеристика основных прогестагенов
Показатель |
Дидрогестерон |
МПА |
Норэтистерон |
Левоноргестрел |
|
|
|
|
|
Прогестагенная активность |
+ |
+ |
+ |
+ |
Эстрогенная активность |
- |
- |
+ |
+ |
Андрогенная активность |
- |
(+) |
+ |
+ |
Снижение уровня ЛПВП |
- |
+ |
+ |
+ |
Глюкокортикоидная активность |
- |
+ |
- |
- |
Влияние на метаболизм глюкозы |
- |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
енток является тот факт, что на фоне терапии Фемостоном в течение года происходит уменьшение массы тела, нормализация индекса массы тела, снижается индекс атерогенности крови.
Существенным прорывом в ЗГТ стало появление нового монофазного низкодозированного препарата Фемостон 1/5, который является средством выбора для длительного лечения женщин, находящихся в постменопаузе больше года. Этот препарат представляет собой наиболее идеальную комбинацию практически «натуральных» ингредиентов и полностью соответствует современному принципу ЗГТ. По словам Scheider: «Дозы гормонов в ЗГТ должны быть настолько велики, как это необходимо, и так малы, как только возможно». Фемостон 1/5 содержит 1 мг микронизированного 17-β-эстради- ола и 5 мг дидрогестерона. Микронизированный 17-β-эстрадиол идентичен человеческому эстрогену, вырабатываемому яичниками. Он синтезируется из растительного сырья (фактически является фитоэстрогеном) и не содержит компонентов животного происхождения. В отличие от кристаллического микронизированный 17-β-эстрадиол хорошо всасывается при приеме внутрь, активно метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и при прохождении через печень. Основные его метаболиты – эстрон и эстрона сульфат – частично вновь превращаются в 17-β-эстрадиол. Одноразовый прием в день обеспечивает стабильную концентрацию этого препарата в крови. Аналогично эндогенному экзогенный микронизированный 17-β-эстра- диол стимулирует минерализацию костной ткани, положительно влияет на углеводный и липидный обмен, состояние стенок кровеносных сосудов, меньше по сравнению с другими экзогенными эстрогенами воздействует на гепатоциты, а по молекулярной структуре очень близок к прогестерону и представляет фактически «копию» последнего. Дидрогестерон по действию сходен с натуральным прогестероном. Его синтезируют из натурального растительного сырья, подвергая микронизации и ультрафиолетовому облучению, но достигаемые небольшие отличия химической структуры способствуют повышению его биодоступности при приеме внутрь, придают метаболическую стабильность, а также обеспечивают отсутствие эстрогенных, андрогенных, анаболических и минералокортикоидных свойств. Дидрогестерон и его основной метаболит 20-дигидро- дидрогестерон оказывает мощное ан-
тиэстрогенное действие на эндометрий, снижая его пролиферативную активность. Однако при одновременном применении с 17-β-эстрадиолом характеристики дидрогестерона не меняются. В свою очередь прием дидрогестерона не оказывает существенного влияния на фармакокинетику 17-β-эст- радиола и его основных метаболитов. Предполагается, что продолжительное применение комбинации 17-β-эстра- диола и дигидродидрогестерона может быть использовано в качестве ЗГТ без повышенного риска рака молочной железы и даже может снижать частоту рецидивов у пациентов раком молочной железы. Результаты исследования Fournier и соавт. (2007 г.) позволяют предположить, что выбор прогестагенового компонента ЗГТ важен в отношении риска развития рака молочной железы; предпочтительнее использовать прогестерон или дидрогестерон.
Многолетнее использование и изучение на большом клиническом материале современной ЗГТ, в частности с использованием препаратов Фемостон 2/10, Фемостон 1/10, Фемостон 1/5, способствовали расширению показаний для ЗГТ:
•Мигрень (некоторые формы)
•Курение, ожирение
•Прикованность к постели
•Гипертензия
•Сердечно-сосудистые заболевания
•Болезнь Альцгеймера
•Профилактика инсульта головного мозга, инфаркта миокарда
Сравнительно новым показанием для ЗГТ является также «give-back», или «возвращенная», терапия, назначаемая при планируемом длительном (более 6 мес) лечении эндометриоза и миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг- гормона «Возвращенная» ЗГТ, как правило, назначается со 2–3 мес приема агонистов гонадотропин-рилизинг-гормо- на и ранее, а также продолжается в течение всего периода их применения.
Что касается противопоказаний для ЗГТ, то также отмечена определенная эволюция. Если 10 лет назад опухоли любой локализации и тромбоэмболии являлись противопоказанием для ЗГТ, то в последнее время доказано, что «противопоказания сегодня могут становиться показаниями завтра».
Противопоказания для ЗГТ в данный момент:
•Влагалищное кровотечение неясного генеза
•Острое тяжелое заболевание печени
•Острый тромбоз глубоких вен
•Острое тромбоэмболическое заболевание
•Рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченный)
•Эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)
•Менингиома (противопоказаны прогестагены)
Относительные противопоказания:
•Эндометриоз, миома матки
•Рак молочной железы, яичников и тела матки в анамнезе
•Тромбоэмболия в анамнезе
•Меланома
•Желчекаменная болезнь «Нейтральные» обстоятельства (не яв-
ляются новыми показаниями, гормонотерапия не противопоказана, но требует внимания):
•Хирургические вмешательства
•Эпилепсия
•Бронхиальная астма
•Тетания
•Отосклероз
•Рассеянный склероз
•Системная красная волчанка Обстоятельства, при которых ЗГТ не
противопоказана (по данным экспертов Европы и Великобритании, 1995):
•Пролактинома
•Меланома
•Аденома печени
•Варикозное расширение вен
•Сахарный диабет типа 2
•Отосклероз
•Гипертиреоз
•Серповидно-клеточная анемия
•Гиперплазия эндометрия
Факторы, способствующие повышению популярности ЗГТ среди женщин:
•Повышение знаний женщины об оптимальной продолжительности ЗГТ
•Индивидуализация факторов риска для осознания необходимости и желания женщины принимать ЗГТ
•Получение врачом информированного согласия женщин
Впоследние 2 года в России накапливается опыт применения ЗГТ у больных, вылеченных по поводу рака молочной железы и гениталий. Сразу же следует отметить, что подобный опыт приобретается в высококвалифицированных научных учреждениях с участием гинеколога, онколога и пациентки при их полной кооперации и получении информированного согласия пациентки.
Литература 1. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по кли-
мактерию. М., 2001.
2. Heikkinen JE, Vaheri RT. Am J Obstet Gyn 2000; 3 (182): 560–7.
3. Thorp JM, Gavin NJ. Am J Obstet Gynecol 2001; 2 (185): 318–26.
4. Rosen CJ, Conover C. J Clin Endocrinol Metab 1997; 2: 3919–22.
5. Marcus R. Hormone Res 1997; 48: 60–4.
6. Pickar JH. Am J Obstet Gyn 1998; 178: 1087–99. 7. Crook D, Godsland IF. Br J Obstet Gyn 1997; 104: 298–304.
6 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №4
Г О Р М О Н А Л Ь Н А Я З А М Е С Т И Т Е Л Ь Н А Я Т Е Р А П И Я
Роль гормонотерапии в профилактике постменопаузального
метаболического синдрома
М.А.Геворкян, К.З.Фаталиева Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ
ВXXI веке проблема ожирения представляется как быстро расту-
щая угроза здоровью населения. Так, в России 25% трудоспособного населения страдает ожирением [1]. В США более 30% женщин страдают ожирением [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, 1,7 млрд. человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение.
Метаболический синдром (МС) – сочетание различных метаболических нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска (ФР) раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений.
В многочисленных исследованиях выявлена патогенетическая связь центрального (висцерального) ожирения, инсулинорезистентности (ИР; как следствия гиперинсулинемии), нарушения липидного обмена, артериальной гипертензии (АГ) [2, 3]. Это так называемый смертельный квартет. Висцеральный (абдоминальный) тип ожирения признан независимым от степени ожирения ФР развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) [4, 5].
МС у женщин репродуктивного возраста ранее практикующие врачи знали как нейрообменно-эндокринный синдром, протекающий по типу легкой формы болезни Кушинга. У женщин репродуктивного возраста МС является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции. Доказано, что причинами формирования МС является воздействие стрессорных факторов. В результате нарушается нейроэндокринный контроль секреции кортиколиберина, активируется система гипоталамус–ги- пофиз–надпочечники и, как следствие, повышается продукция кортизола и адренальных андрогенов, ответственных за формирование висцерального ожирения, ИР. Кроме того, как известно, стрессовые ситуации нарушают функцию центров, ответственных за пищевое поведение, что приводит к повышенному потреблению пищи, способствующему ожирению.
Таким образом, МС – срыв механизмов адаптации, формирующийся как реакция нейроэндокринной системы на воздействие различных эндогенных и экзогенных стрессорных факторов.
С возрастом адаптационные резервы истощаются (так называемое физиологическое старение, характеризующееся ИР независимо от других факторов), поэтому частота СД 2 типа у женщин 60–70 лет составляет до 20% (в 4–5-й декаде жизни – 5%) [6].
В последние годы отмечено увеличение продолжительности жизни женщин в среднем до 80 лет, из которых 1/3 проходит в периоде постменопаузы. Снижение гормональной функции яичников на фоне процессов физиологического старения считается независимым ФР развития менопаузального МС (ММС) и, как следствие, атеросклероза, ССЗ, СД 2 типа, что не только снижает качество жизни, но и приводит к фатальным исходам.
Таким образом, ММС можно охарактеризовать как прибавку массы тела с перераспределением жировой ткани по висцеральному типу у более чем 60% женщин постменопаузального возраста в результате прогрессивного снижения гормональной функции яичников на фоне физиологических процессов старения. ММС манифестирует висцеральным ожирением, ИР, дислипидемией, атеросклерозом, что приводит к ССЗ и СД 2 типа.
åÂı‡ÌËÁÏ˚ ÙÓ ÏË Ó‚‡ÌËfl ååë:Óθ „Ó ÏÓ̇θÌ˚ı ̇ Û¯ÂÌËÈ
‚ФУТЪПВМУФ‡ЫБВ
Воснове формирования ММС лежит усиление активности симпатической нервной системы (адаптационный стресс), что приводит к формированию висцерального ожирения, ИР и как следствие – гиперинсулинемии, дислипидемии, АГ. К способствующим факторам можно отнести возраст, высококалорийную пищу, гиподинамию, генетическую предрасположенность и изменение уровней гормонов. ИР можно считать ключевым фактором и определить как патофизиологическое состояние, когда инсулина недостаточно для поддержания нормогликемии в результате резистентности периферических тканей (в основном скелетных мышц). Как следствие повышается секреция инсулина β-клет- ками поджелудочной железы. Взаимосвязь висцерального ожирения и ИР доказана. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани
другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеет высокую плотность β-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую плотность α-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую – к антилиполитическому действию инсулина, обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение. Повышенная липолитическая активность в висцеральной жировой ткани приводит к тому, что в портальную систему поступает большое количество свободных жирных кислот (СЖК). Инфильтрация печени жирами приводит к нарушению ее функции, в частности метаболизма самого инсулина, что сопровождается развитием системной гиперинсулинемии. Поступление в печень повышенных концентраций СЖК стимулирует синтез и высвобождение богатых триглицеридами липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Увеличение содержания в крови СЖК способствует резистентности к инсулину скелетной мускулатуры из-за конкуренции между глюкозой и СЖК в цикле глюкоза – жирные кислоты, т.е. тормозит поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, способствуя развитию гипергликемии. СЖК являются также субстратом для синтеза триглицеридов, приводя к развитию гипертриглицеридемии. СЖК сначала оказывают стимулирующее, а затем липотоксическое действие на β-клетки поджелудочной железы. Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, увеличивая продукцию глюкозы печенью. Из-за периферической резистентности к инсулину понижается активность липопротеинлипазы скелетных мышц и жировой ткани. Липопротеинлипаза отвечает за нормальный метаболизм ЛПОНП, богатых триглицеридами. Уровни триглицеридов повышаются в результате усиленного образования их в печени в сочетании с уменьшенным периферическим метаболизмом; при
|
|
Г О Р М О Н А Л Ь Н А Я З А М Е С Т И Т Е Л Ь Н А Я Т Е Р А П И Я |
|
|||||||||
Рис. 1. Механизмы развития гипертензии у женщин в постменопаузе. |
|
(ПССГ), индуцированного гиперинсу- |
||||||||||
|
линемией и снижением уровня эстра- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Эндотелиальная |
Эстрогенный дефицит → ГА |
|
|
диола. Эстрогены играют важную роль |
||||||||
|
|
в биологии жировой ткани: снижают |
||||||||||
дисфункция |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число рецепторов к андрогенам в вис- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
церальной жировой ткани, препятст- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вуют распределению жировой ткани |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по висцеральному типу, оказывают |
|
|
|
Гиперактивность симпатической |
|
Активация ренин-ангиотен- |
благоприятное действие на нейроэн- |
|||||||
Ожирение |
|
|
докринный контроль пищевого пове- |
|||||||||
|
|
|
нервной системы |
|
|
|
зин-альдостероновой |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
системы |
|
дения. Кроме того, показано прямое |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
влияние эстрогенов на углеводный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ Ангиотензин II |
обмен за счет уменьшения базального |
|||
ИР |
|
Чувствитель- |
Окислительный стресс |
|
↑ Альдостерон |
уровня инсулина и непрямое – повы- |
||||||
|
|
|
|
|
шение продукции ПССГ в печени, что |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
ность к соли |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приводит к снижению биодоступно- |
|
|
|
|
|
|
Задержка натрия |
|
|
|
|
сти андрогенов. К другим важным ан- |
||
|
|
|
|
|
– |
↑ Объема плазмы |
тигипертензивным эффектам эстро- |
|||||
|
|
|
|
|
и воды |
|||||||
|
|
|
|
|
– |
↑ Объема жидкости |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
генов относится антипролифератив- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
в организме |
|
|||
Гипертензия |
|
|
|
|
– Симптомы, связанные с за- |
ное действие на гладкомышечные |
||||||
|
|
|
|
|
держкой жидкости (отеки, |
клетки сосудов (сосудорасширяющий |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
вздутие живота, увеличение |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
эффект), снижение уровня альдосте- |
||||
Vitale K, Rosano D. Gynaecol Forum 2007; 12: 10–4. |
|
|
|
|
массы тела) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
рона, кортизола и др. (рис. 1). |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синтез эстрадиола (Е2) в премено- |
|
Рис. 2. Ливиал®: регуляция эстрогенной активности в тканях |
|
|
|
паузе (после 40 лет) в раннюю фолли- |
||||||||
|
|
|
кулярную фазу может быть даже повы- |
|||||||||
(механизм действия тиболона). |
|
|
|
|
|
|
|
шенным, что обусловлено более ран- |
||||
|
|
|
|
|
Т и б о л о н |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
ней и избыточной стимуляцией фол- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ликулостимулирующим |
гормоном |
|
|
|
А к т и в н ы е м е т а б о л и т ы |
(ФСГ) когорты антральных фоллику- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лов. В дальнейшем с уменьшением |
|
|
|
|
Р е ц е п т о р ы и ф е р м е н т ы |
|
фолликулярного запаса уровень Е2 |
|||||||
|
|
|
|
снижается прогрессивно длительно- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сти постменопаузы; соответственно, |
|
|
|
|
Кости, ЦНС, ССС, |
|
Молочная |
|
|
Эндометрий |
повышаются концентрации ФСГ. Ос- |
|||
|
|
|
влагалище |
|
|
железа |
|
|
|
|
новным эстрогеном в постменопаузе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
является эстрон, который синтезиру- |
|
Активация эстрогеновых рецепторов |
Да |
|
|
Минимально |
|
Минимально |
ется из андростендиона яичникового |
|||||
Активация прогестагенных рецепторов |
Нет |
|
|
Нет |
|
|
|
Да |
и надпочечникового происхождения. |
|||
|
|
|
|
|
Снижение уровня эстрадиола приво- |
|||||||
Ингибирование сульфатазы |
Нет |
|
|
Да |
|
|
|
Да |
||||
|
|
|
|
|
дит к уменьшению продукции ПССГ в |
|||||||
Индукция сульфотрансферазы |
Фермент отсутствует |
Да |
|
|
|
Да |
||||||
|
|
|
печени. В постменопаузе в тека-клет- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Эстрогенная |
|
Нет активных эстрогенных |
4 |
-изомер |
ках и строме продолжается синтез ан- |
||||
|
|
|
стимуляция |
|
|
компонентов |
|
|
|
|
дрогенов, но основным их источни- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ком являются надпочечники. В резуль- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тате формируется относительная ГА, |
|
|
|
|
Тканевая стимуляция |
О т с у т с т в и е |
т к а н е в о й |
с т и м у л я ц и и |
следствием которой является форми- |
|||||
|
|
|
рование ММС. Взаимосвязь ГА и ИР по- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Kloosterboer H. Tibolone: a steroid with a tissue-specific mode of action. J Steroid Biochem Mol Biol 2001; 76: 231–8. |
казана в многочисленных исследова- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ниях и является независимым факто- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ром, повышающим риск развития ССЗ, |
|
этом уровни липопротеинов высокой |
|
компонентов, составляющих массу |
СД 2. ГА можно отнести к пусковому |
|||||||||
плотности |
(ЛПВП) |
уменьшаются |
|
тела: снижаются чистая масса тела |
механизму в формировании ММС на |
|||||||
вследствие понижения активности ме- |
|
(остеопороз, атрофия мышечной тка- |
фоне физиологических |
процессов |
||||||||
таболизма ЛПОНП. В результате пере- |
|
ни), общий объем жидкости (возрас- |
старения у женщин в постменопаузе. |
|||||||||
численных изменений формируется |
|
тная |
дегидратация), |
увеличивается |
Таким образом, роль ГА в формирова- |
|||||||
«липидная» триада (увеличение кон- |
|
масса жировой ткани (висцераль- |
нии ММС сводится к нарушению об- |
|||||||||
центраций триглицеридов, ЛПОНП и |
|
ной). Исследования у женщин в по- |
мена глюкозы и инсулина, формиро- |
|||||||||
снижение содержания ЛПВП), способ- |
|
стменопаузе, выполненные с исполь- |
ванию висцерального ожирения, сни- |
|||||||||
ствующая формированию атероскле- |
|
зованием рентгеновской абсорбцио- |
жению чувствительности скелетных |
|||||||||
роза и артериальной гипертонии [7]. |
|
метрией, показали перераспределе- |
мышц к инсулину – ИР, дислипидемии |
|||||||||
Возрастные изменения углеводного |
|
ние жировой ткани от традиционно- |
и атеросклерозу. |
|
||||||||
обмена независимо от массы тела про- |
|
го гиноидного типа (в виде «песоч- |
СЛ‡„МУТЪЛН‡ еел |
|
||||||||
являются в виде базальной гиперинсу- |
|
ных часов») к отложению жира в |
|
|||||||||
линемии, что связано с изменениями |
|
верхней части туловища по типу вис- |
Диагностика ММС не представляет |
|||||||||
секреции инсулина и перифериче- |
|
церального (андроидного) [9–11]. |
сложности, поскольку прибавка мас- |
|||||||||
ской к нему резистентностью [8]. Од- |
|
Одним из наиболее важных факто- |
сы тела с распределением жировой |
|||||||||
нако у большинства женщин постме- |
|
ров в формировании ММС является |
ткани по висцеральному типу прояв- |
|||||||||
нопаузального возраста отмечается |
|
прогрессивное снижение уровня эст- |
ляется в перименопаузальном и ран- |
|||||||||
только повышение постпрандиально- |
|
рогенов и прогестерона в постмено- |
нем постменопаузальном возрасте на |
|||||||||
го уровня глюкозы. |
|
|
|
паузе. В результате формируется отно- |
фоне дефицита эстрогенов и часто |
|||||||
С возрастом увеличивается масса |
|
сительная гиперандрогения (ГА) за |
сопровождается всеми хорошо из- |
|||||||||
тела как у мужчин, так и у женщин, |
|
счет снижения продукции половых |
вестными симптомами климактери- |
|||||||||
что связано с перераспределением |
|
стероидосвязывающих |
глобулинов |
ческого синдрома (КС). Клинически |
||||||||
8 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
развитие висцерального ожирения |
менопаузальных симптомов. Для этих |
|
|||||
проявляется увеличением окружно- |
целей в настоящее время не существу- |
|
|||||
сти талии более 80 см и соотношения |
ет никакой эффективной альтернати- |
|
|||||
окружности талии/окружности бедер |
вы. Потребность в продолжении лече- |
|
|||||
(ОТ/ОБ) >0,8. Наличие висцерального |
ния и наличие показаний для ЗГT |
|
|||||
ожирения и 2-х дополнительных кри- |
должны пересматриваться регулярно, |
|
|||||
териев, к которым относятся ИР, по- |
особенно при ее длительном исполь- |
|
|||||
вышение уровня триглицеридов, сни- |
зовании. |
|
|
|
|||
жение |
содержания холестеринов |
4. Доказанные положительные эф- |
|
||||
ЛПВП и АГ является основанием для |
фекты ЗГТ: симптомы КС, урогени- |
|
|||||
диагностирования ММС. У большин- |
тальные расстройства, остеопороз, |
|
|||||
ства женщин системные изменения в |
CCЗ. Женщины в ранней постменопа- |
|
|||||
организме, |
связанные |
с угасанием |
узе могут начинать прием ЗГТ без опа- |
|
|||
функции |
яичников, |
проявляются |
сения увеличения рисков со стороны |
|
|||
многообразной гаммой психоэмоци- |
сердечно-сосудистой системы (ССС). |
|
|||||
ональных симптомов, что приводит к |
5. Женщины, |
принимающие |
ЗГТ, |
|
|||
стрессу и повышенному потреблению |
должны быть предупреждены, |
что |
|
||||
пищи. Именно симптомы КС побуж- |
риск развития рака молочной железы |
|
|||||
дают женщину обратиться к гинеко- |
не увеличивается в течение 7 лет при- |
|
|||||
логу. К сожалению, страх перед гор- |
ема ЗГТ, т.е. зависим больше от других |
|
|||||
монотерапией имеет место не только |
ФР. Существует четкая взаимосвязь ме- |
|
|||||
у пациенток, но и у многих практику- |
жду МС и раком органов репродуктив- |
|
|||||
ющих врачей. Женщины полагают, |
ной системы. Индекс массы тела >30 |
|
|||||
что на фоне гормонотерапии будет |
повышает риск рака молочных желез в |
|
|||||
увеличиваться масса тела. Результаты |
2 раза. |
|
|
|
|||
многочисленных исследований сви- |
6. Время начала приема ЗГТ оказыва- |
|
|||||
детельствуют об обратном (обзор |
ет серьезное влияние на отдаленные |
|
|||||
Cochrane по результатам 22 исследо- |
последствия относительно здоровья. |
|
|||||
ваний). Показано, что своевременно |
Раннее начало ЗГТ (перименопауза) |
|
|||||
начатая заместительная гормональ- |
может снизить общую смертность на |
|
|||||
ная терапия (ЗГТ) оказывает профи- |
30%, риск ССЗ. Женщинам после 60 |
|
|||||
лактическое действие на перераспре- |
лет с естественной менопаузой, ранее |
|
|||||
деление жировой ткани и формиро- |
не использовавших ЗГТ, не следует на- |
|
|||||
вание висцерального ожирения. Не- |
чинать эту терапию без абсолютных |
|
|||||
эффективное лечение симптоматиче- |
показаний. |
|
|
|
|||
скими средствами усугубляет климак- |
Очень важно грамотное консульти- |
|
|||||
терические нарушения, не является |
рование пациентки перед назначени- |
|
|||||
патогенетическим, поскольку не вос- |
ем ГТ. Необходимо в доступной форме |
|
|||||
полняет дефицит эстрогенов. В ре- |
объяснить ей, какие системные изме- |
|
|||||
зультате прогрессируют описанные |
нения в организме происходят в ре- |
|
|||||
выше |
метаболические |
нарушения, |
зультате угасания функции яичников |
|
|||
увеличивается масса висцерального |
и, в частности, увеличения массы тела. |
|
|||||
жира. На консенсусе российских кар- |
Врач должен информировать женщи- |
|
|||||
диологов и гинекологов было отмече- |
ну о том, что риск ЗГТ напрямую свя- |
|
|||||
но, что метаболические нарушения в |
зан с личным и семейным анамнезом, |
|
|||||
пери- и ранней постменопаузе, кото- |
имеющимися заболеваниями, возрас- |
|
|||||
рые только формируются или их про- |
том и, соответственно, длительностью |
|
|||||
должительность и глубина еще не ве- |
постменопаузы. |
Показатель поль- |
|
||||
лики, поддаются профилактике или |
за–риск ЗГТ постепенно изменяется с |
|
|||||
коррекции с помощью ЗГТ. На Между- |
возрастом женщины, что больше свя- |
|
|||||
народном конгрессе по менопаузе |
зано с физиологией старения, а не |
|
|||||
(май 2008 г., Мадрид) были выдвинуты |
приемом ЗГТ. |
|
|
|
|||
положения по ЗГТ, которые следует |
Обследование женщин перед |
|
|||||
придерживаться практикующим вра- |
|
||||||
чам при назначении ГТ климактери- |
назначением ЗГТ включает: |
|
|
||||
ческих нарушений [12, 13]. |
• Анамнез, осмотр с определением |
|
|||||
1. ГТ должна быть частью общей |
ИМТ, окружность талии/окружность |
|
|||||
стратегии, включающей рекоменда- |
бедер, артериальное давление (АД) и |
|
|||||
ции, касающиеся здорового образа |
т.д. Опрос пациентки должен помочь |
|
|||||
жизни. ГT должна подбираться инди- |
выяснить наличие показаний и проти- |
|
|||||
видуально в зависимости от имею- |
вопоказаний для ЗГT, включая симпто- |
|
|||||
щихся симптомов и необходимости |
мы КС, нарушение менструальной |
|
|||||
профилактики определенных заболе- |
функции, личный и семейный риск |
|
|||||
ваний с учетом анамнеза, результатов |
переломов вследствие остеопороза, |
|
|||||
обследования, предпочтений и ожида- |
венозной тромбоэмболии, рака мо- |
|
|||||
ний самой женщины. |
|
лочных желез и ССЗ. |
|
|
|||
2. Правильно назначенная ЗГT безо- |
• Гинекологический осмотр, мазок |
|
|||||
пасна для здоровых женщин в периме- |
на онкоцитологию, ультразвуковое ис- |
|
|||||
нопаузе и ранней постменопаузе и об- |
следование органов малого таза, мам- |
|
|||||
ладает значительным профилактиче- |
мография. |
|
|
|
|||
скими эффектом в отношении ССЗ и |
• Лабораторные методы – для ис- |
|
|||||
переломов, что снижает смертность. |
ключения противопоказаний к ГТ и |
|
|||||
3. ЗГT назначается по четким пока- |
определения метаболических и гемо- |
|
|||||
заниям, прежде всего для купирования |
стазиологических параметров, гормо- |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Г О Р М О Н А Л Ь Н А Я З А М Е С Т И Т Е Л Ь Н А Я Т Е Р А П И Я
нальные исследования – для подтвер- |
В перименопаузе – циклические пре- |
|
ждения эстрогендефицита (ФСГ, эст- |
параты, имитирующие нормальный |
|
радиол, по показаниям – ТТГ). |
менструальный цикл: 2 мг эстрадио- |
|
• Измерение АД (>140/90 мм рт. ст. – |
ла/10 мг дидрогестерона, 1 мг эстра- |
|
необходимо повторное измерение с |
диола/10 мг дидрогестерона, 2 мг эс- |
|
целью констатации его стабильного |
традиола валерата/150 мкг левонор- |
|
повышения). Пациентки должны про- |
гестрела, 2 мг эстрадиола валера- |
|
ходить обследование ежегодно. |
та/500 мкг норгестрела, 2 мг эстра- |
|
|
диола валерата/1 мг ципротерона |
|
Виды системной ЗГТ |
ацетата и т.д. В постменопаузе – не- |
|
Эстроген-заместительная терапия, |
прерывная терапия, не дающая кро- |
|
комбинации эстрогенов с прогестаге- |
вотечений; предпочтение – низким |
|
нами, SERM (Ралоксифен) – селектив- |
дозам эстрогенов: тиболон 2,5 мг, 1 |
|
ные модуляторы эстрогеновых рецеп- |
мг эстрадиола |
гемигидрата/2 мг |
торов, тиболон (Ливиал®) – тканесе- |
дроспиренона, 1 мг эстрадиола/5 мг |
|
лективный регулятор эстрогенной ак- |
дидрогестерона. |
При отсутствии |
тивности (рис. 2). |
матки – монотерапия эстрогенами 3 |
|
Данная статья больше посвящена |
года или тиболон (Ливиал®). После |
|
профилактике ММС, но если женщина |
гистерэктомии по поводу наружного |
|
обратилась к врачу уже с типичными |
эндометриоза единственная альтер- |
|
проявлениями метаболических нару- |
натива ЗГТ – Ливиал®. Переход с ци- |
|
шений, параллельно ЗГТ следует на- |
клического режима на непрерывный |
|
значать лечение висцерального ожи- |
рекомендуется женщинам в возрасте |
|
рения. В основе комплексной метабо- |
50 лет и более, т.е. когда она, вероят- |
|
лической терапии должно быть рацио- |
нее всего, находится в постменопау- |
|
нальное питание и физические нагруз- |
зе или при отсутствии менструально- |
|
ки, направленные на снижение массы |
подобной реакции на циклическом |
|
тела (не менее 7–10% в год). Кроме то- |
режиме ЗГТ. |
|
го, можно рекомендовать фармаколо- |
В постменопаузе рекомендуется сни- |
|
гические препараты для лечения ожи- |
зить дозу эстрогена. Стартовая доза эс- |
|
рения (сибутрамин, орлистат). Учиты- |
традиола – 1 мг/сут, «метаболически |
|
вая особенности нарушения липидно- |
нейтральный» прогестаген. Тканеселе- |
|
го обмена у женщин, целесообразно |
ктивный регулятор эстрогенной актив- |
|
проведение лечения, направленного |
ности показан женщинам, Ливиал® – |
|
на снижение уровня ЛПОНП, богатых |
при заболеваниях молочных желез, |
|
триглицеридами. С этой целью назна- |
длительной ЗГТ (>7 лет) при желании |
|
чают препараты, снижающие их син- |
женщины качественно жить. В послед- |
|
тез и усиливающие выведение ЛПОНП |
ние годы все больше женщин, особен- |
|
из организма: фибраты и омега-3-по- |
но социально активных, интеллекту- |
|
линасыщенные жирные кислоты в |
ального труда привержены длительной |
|
больших дозах (850–1000 мг эйкозо- |
ЗГТ, что связано с протективным влия- |
|
пентаеновой и декозогексаеновой ки- |
нием эстрогенов на функции цент- |
|
слоты в день). В результате лечения |
ральной нервной системы (ЦНС). Нет |
|
следует добиваться следующих показа- |
четких данных, что длительное исполь- |
|
телей липидного обмена: ЛПНП <2,6 |
зование ЗГТ улучшает или ухудшает по- |
|
ммоль/л, ЛПВП >1,3 ммоль/л, тригли- |
казатель польза–риск [13]. Нет необхо- |
|
цериды <1,7 ммоль/л. При уровне гли- |
димости лимитировать длительность |
|
кемии >6,1 ммоль/л и неэффективно- |
использования ЗГТ, если польза–риск |
|
сти терапии, направленной на сниже- |
обсуждаются с пациенткой ежегодно |
|
ние массы тела, рекомендуется мет- |
[12]. Становится очевидным, что при |
|
формин по 1500 мг/с. При наличии АГ |
длительной ЗГТ (>7 лет) единственным |
|
рекомендуются ингибиторы ангио- |
препаратом выбора становится Ливи- |
|
тензинпревращающего фермента или |
ал®, избирательно регулирующий эст- |
|
блокаторы ангиотензиновых рецепто- |
рогенную активность в тканях. Извест- |
|
ров, поскольку эти препараты облада- |
ны два механизма регуляции эстроген- |
|
ют не только гипотензивным действи- |
ной активности (В.П.Сметник, H.Kloost- |
|
ем, но и препятствуют развитию и про- |
erboer, 2003). Рецепторный уровень: эс- |
|
грессированию СД 2 типа. |
традиол или его аналоги стимулируют |
|
Выбор схемы ЗГТ |
эстрогенные рецепторы и пререцеп- |
|
торный уровень: тканевые ферменты |
||
При наличии матки – комбиниро- |
стимулируют или тормозят синтез ак- |
|
ванная терапия эстроген + гестаген. |
тивных форм эстрогенов. В результате |
достигаются благоприятные эстрогенные эффекты в ЦНС, костях и мочеполовом тракте, ССС и отсутствует нежелательное эстрогенное влияние в эндометрии и молочных железах. Ливиал® не отличается по эффективности от традиционной ЗГТ при лечении вазомоторных и урогенитальных симптомов, увеличивает минеральную плотность костной ткани и эффективен для профилактики остеопороза. В отличие от традиционной ЗГТ тиболон не вызывает пролиферации эндометрия, на его фоне меньше прорывных кровотечений, он не стимулирует ткань молочной железы, поэтому нет нагрубания молочных желез и масталгии, а также увеличения маммографической плотности. Ливиал® обладает лучшей приемлемостью и при его приеме зарегистрировано меньше отказов из-за развития побочных эффектов. На основе результатов многочисленных исследований не отмечено отрицательного воздействия на метаболические и гемостазиологические параметры. И, самое главное, тканеселективный профиль тиболона позволяет использовать его для длительной ЗГТ, что улучшит качество жизни женщины, 1/3 которой она проводит в климактерии.
Таким образом, правильно подобранная ГТ климактерических нарушений у женщин в возрасте перименопаузы и ранней постменопаузы – эффективный и безопасный метод профилактики и лечения ММС, который создает предпосылки для развития ССЗ и СД 2 типа. Однако только с целью профилактики ММС назначать ЗГТ не следует.
Литература
1.Мельниченко Г.Г., Романцова Е.И. Ожирение. М., 2004; с. 67–71.
2.Linne Y. Obes Rew 2004; 5: 137–43.
3.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М.: МИА, 2004; 43–55.
4.Cox DJ, Godner-Frederik L et al. Diabetes Care 2001; 24: 637–42.
5.Linne Y. Obes Rew 2004; 5: 137–43.
6.Barzilai N, Hawkins M. The pathophisiology of Diabetes in Aging. In: Diabetes Mellitus in the Eldery. 1999; 5–20.
7.Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. Медпрактика. М.: 2002; 23–5.
8.Григорян О.Р. и др. Коррекция инсулинорезистентности у женщин в постменопаузе. Пробл. репрод. 2001; 4: 53–61.
9.Guthrie JR et al. Climacteric 2004; 7: 375–89.
10.Misso ML et al. Maturitas 2005; 51: 299–306.
11.Genazzani А, Gambacciani M. Gynecol Endocrinol 2006; 22: 145–50.
12.Updated practical recommendation for HRT in periand postmenopause Climacteric 2008; 11: 108–23.
13.NAMS position statement. Menopause 2008.
14.Сметник В.П., Kloosterboer HJ. Эволюция заместительной гормональной терапии. Климактерий. 2003; 1.
*
10 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №4