4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №06

начимость адекватного потребле-

лотой, что было вызвано их обеспо-

биологических систем форма – [6S]-5-

Зния фолатов перед зачатием и в

коенностью относительно развития

метилтетрагидрофолат (5-МТГФ). Ее

I триместре беременности не вызыва-

возможных побочных эффектов (на-

использование вместо фолиевой кис-

ет сомнения. Хорошо известно, что

пример, «маскировки» дефицита вита-

лоты или в дополнение к ней было бы

потребность беременных в фолатах

мина В12 и, соответственно, затрудне-

оправдано при доказательстве равной

существенно возрастает, что связано с

ния диагностики) на фоне регулярного

эффективности с точки зрения пред-

увеличением матки, формированием

потребления высоких доз фолиевой

отвращения формирования дефектов

плаценты, увеличением объема эрит-

кислоты. В качестве аргумента против

нервной трубки. Однако было бы не-

роцитов у матери, а также с ростом эм-

повышенного потребления фолатов

этичным проведение подобного пла-

бриона. По данным Medical Research

выдвигается тезис о том, что в сочета-

цебо-контролируемого исследования

Council Vitamin Study Group (1991 г.),

нии с приемом мультивитаминных

в группе беременных женщин. Тем не

прием фолиевой кислоты в период до

препаратов у многих людей формиру-

менее, поскольку взаимосвязь между

зачатия снижает риск развития дефек-

ется максимально допустимый уровень

уровнем фолатов и риском развития

тов нервной трубки на 72–100%.

фолиевой кислоты.

дефектов нервной трубки уже доказа-

Первичная профилактика:

В некоторых странах стратегия

на, то в качестве конечной точки ис-

применения обогащенных фолиевой

следования возможно использование

стратегия и тактика

кислотой продуктов питания, осо-

такого параметра, как уровень фола-

Для первичной профилактики де-

бенно в сочетании с приемом вита-

тов в эритроцитах.

фицита фолиевой кислоты рекомен-

минных комплексов не поддержива-

Целью двойного слепого рандоми-

дуется ее назначение в дозе 400 мкг за

ется, так как есть предположение, что

зированного плацебо-контролируе-

4 нед до зачатия и в течение I триме-

в этом случае многие люди могут пре-

мого исследования Y. Lamers и соавт.

стра беременности (Commission of the

вышать максимально допустимую до-

было изучение эффективности еже-

European Communities: reports of the

зу фолиевой кислоты. Гипотетически

дневного приема 5-МТГФ по сравне-

Scientific Committee for Food, 1993;

прием фолиевой кислоты в дозе, пре-

нию с фолиевой кислотой с точки зре-

MC. Cornel, JD. Erickson. Comparison of

вышающей 1 мг/сут, может отсрочить

ния увеличения уровня фолатов в

national policies on periconceptional use

проявление симптомов дефицита ви-

эритроцитах – общепринятного ин-

of folic acid to prevent spina bifida and

тамина В12. Чаще всего дефицит вита-

дикатора содержания фолатов и мар-

anencephaly, 1997).

мина В12 встречается в пожилом воз-

кера риска возникновения дефектов

расте, однако в этой возрастной груп-

нервной трубки у здоровых женщин

Проблемы

пе очень редко наблюдается превы-

репродуктивного возраста.

Однако несмотря на активное внед-

шение дозы фолиевой кислоты выше

Дозировки фолиевой кислоты и эк-

рение образовательных программ в Ве-

допустимых значений. Так, проведен-

вимолярное количество 5-МТГФ в ис-

ликобритании, Ирландии, Австралии,

ное в США исследование не выявило

следовании соответствовали совре-

уровень осведомленности женщин о

увеличения случаев «маскировки» де-

менным рекомендациям по приему

пользе дополнительного приема фола-

фицита витамина В12 после примене-

фолиевой кислоты до зачатия для пер-

тов до зачатия остается крайне низким.

ния обогащенных фолиевой кисло-

вичной профилактики формирования

Это связано прежде всего с тем, что в

той продуктов питания. Польза от

дефектов нервной трубки. Кроме того,

большинстве случаев беременность яв-

применения обогащенных продуктов

дополнительной целью в исследова-

ляется незапланированной, а также с

питания в старшей возрастной группе

нии было изучение кинетики фолатов

социально-экономическими аспекта-

превышает риск, так как следует учи-

в эритроцитах и плазме в течение все-

ми. Только 18–45% женщин в этих стра-

тывать и снижение содержания гомо-

го времени исследования и определе-

нах принимают до зачатия витамин-

цистеина в плазме, являющегося неза-

ние возможного эффекта плато на

ные комплексы. Поэтому внимание

висимым фактором риска сердечно-

кривой концентрации фолатов. Для

стали акцентировать не на образова-

сосудистых заболеваний. Больше вы-

изучения дозозависимого эффекта

тельных программах, а на внедрении

зывает беспокойство тот факт, что у

5-МТГФ в исследование была включе-

продуктов питания, обогащенных фо-

детей часто встречается превышение

на и группа женщин, получавших по-

лиевой кислотой, как более эффектив-

норм потребления фолиевой кисло-

ниженное количество 5-МТГФ.

ной стратегии снижения риска форми-

ты: у 26% наблюдается превышение

В исследование включали здоровых

рования дефектов нервной трубки. Так,

максимально допустимых значений,

молодых женщин в возрасте от 18 до

например, после того как фолиевую

однако эффект от подобного превы-

35 лет с нормальными результатами

кислоту стали добавлять в зерновые

шения дозы требует изучения.

стандартных лабораторных тестов

продукты в Великобритании, Канаде и

[6S]-5-метилтетрагидрофолат:

(формула крови, биохимический ана-

Чили, в этих странах уменьшилась ча-

лиз крови и уровень гормонов щито-

стота развития этого дефекта. В то же

исследование эффективности

видной железы), а также с нормаль-

время в ряде стран отказались от обяза-

и безопасности

ным содержанием витамина В12 (со-

тельного или добровольного обогаще-

Возможным заменителем фолиевой

держание витамина В12 в плазме не

ния продуктов питания фолиевой кис-

кислоты может стать естественная для

менее 110 пмоль/л).

52 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №6

ния мочевого пузыря форма матки

ная гиперплазия коры надпочечни-

Задачи УЗИ при интерсексульных

восстанавливается,

размеры

тела

ков (адреногенитальный синдром),

гениталиях:

оказываются больше, чем размеры

передающаяся аутосомно-рецессив-

• определить наличие матки и яич-

шейки матки. Картина эндометрия

но (табл. 2). Возникает дефект 11b-

ников. Их наличие свидетельствует в

зависит

от

фазы

менструального

или 21-гидроксилазы, что приводит к

пользу вирилизированной девочки,

цикла.

усиленному накоплению альдостеро-

отсутствие – в пользу мужского псев-

Допплеровская

кривая

маточной

на и кортизола. Отсутствие есте-

догермафродитизма;

артерии, лоцируемой при попереч-

ственного механизма обратной свя-

• идентифицировать гонады. Гона-

ном сканировании на уровне дна мат-

зи приводит к синтезу большого ко-

ды в мошонке или ниже пахового ка-

ки, – важный показатель завершения

личества адренокортикотропного

нала имеют структуры яичек и являют-

пубертата. В препубертатном перио-

гормона и гиперплазии адренокор-

ся яичками или ovotestis. Яичники ни-

де диастолический поток не опреде-

тикальных клеток. Избыток прекур-

когда не определяются так низко, за

ляется. В 8–10 лет появляется низкая

соров стероидов включает патологи-

исключением очень редких случаев

прерывистая диастолическая волна.

ческий шунтирующий путь синтеза

грыж. Но в этом случае они находятся

Завершение пубертата символизиру-

андрогенов. В результате маскулини-

вне пахового кольца;

ет высокая систолическая кривая ши-

зируются андрогеночувствительные

• изучить состояние надпочечни-

рокого спектра с непрерывным про-

внутренние и наружные половые

ков. У некоторых детей с врожденной

должительным диастолическим сиг-

структуры девочки. В тяжелых слу-

гиперплазией коры надпочечников

налом.

чаях развиваются сольтеряющие

они могут быть увеличены.

Размеры яичников описывают по их

кризы. Самыми редкими причинами

Нарушения полового

объему [4], используя формулу объема

маскулинизации при нормальном

эллипса (V=1/2 длина × ширина × глу-

хромосомном наборе являются при-

созревания

бина). Средний объем яичников в

ем андрогенов матерью на ранних

Пубертатный период – время пере-

1 год – 1 см3, в 2 года – 0,67 см3. Эта ве-

сроках беременности или маскули-

хода тела от детства к зрелости

личина остается практически посто-

низирующие опухоли яичников.

(10–16 лет). Уж в 8 лет начинаются

янной до 6 лет, не превышая 1 см3.

В препубертатный период (6–10 лет)

объем яичников составляет 1,2–2,3

см3, в 11–12 лет – 2–4 см3, после ста-

новления менструальной функции –

2,5–10 см3. Существует два периода

максимальной скорости роста яични-

ков: 8 лет (адренархе, период секре-

ции андрогенов корой надпочечни-

ков) и непосредственно перед пубер-

татом и в пубертате.

Для практической

работы

важно

знать, что в препубертатном периоде

максимальная длина матки составляет

4,5 см, толщина – 1 см, объем яични-

ков – 4–5 см3.

Фолликулы в яичниках визуализи-

руются очень рано. Они выглядят как

микрокисты

диаметром

не

более

0,9–1,0 см. У новорожденных и детей

до 2 лет их удается обнаружить в

70–85% случаев, в возрасте 2–12 лет –

реже (только у 50–60% обследован-

ных). Васкуляризация яичников у мла-

денцев и препубертатных девочек сла-

бая, усиливается с 6–8 лет. В этот же

период начинает дифференцировать-

ся мозговое и корковое вещество яич-

ников. В 11–12 лет появляются при-

мордиальные фолликулы.

Патологические состояния

Интерсексуальные гениталии.

Признаками синдрома могут быть

крипторхидизм, слияние

половых

губ, клиторомегалия, эпиили гипо-

спадия. Состояния классифицируют-

ся как женский псевдогермафроди-

тизм, мужской псевдогермафроди-

тизм и истинный псевдогермафро-

дитизм.

Псевдогермафродитизм

(синдром интерсексуальных генита-

лий) – несоответствие хромосомно-

го, гонадального или генитального

пола ребенка. При мужском варианте

интерсекусальных гениталий у ре-

бенка есть яички, при женском –

яичники или ткань яичников [5]. Са-

мая частая причина синдрома интер-

сексуальных гениталий – врожден-

Состояние

Возраст, годы

Проявления

Адренархе

8–10

Препубертатная активация надпочечников

Пубертатный скачок роста

10–13

Начинается в 10 лет, максимум скорости роста – в 12–13 лет

Телархе

10–12

Развитие молочных желез

Пубархе

10–13

Оволосение лобка

Менархе

10–16

Первая менструация

Рост волос в подмышечной впадине

Старше 12

биохимические изменения, прежде

Изолированное преждевременное

акустической тени определяется ти-

всего в надпочечниках (табл. 3). На-

адренархе – развитие подмышечных

пом инородного тела и его размерами.

рушения полового созревания – от-

и лобковых волос без других призна-

Вагинальная

рабдомиосаркома,

по

сутствие признаков, их раннее (преж-

ков полового созревания. Типичная

данным УЗИ, выглядит как большое

девременное созревание) или позд-

манифестация – до 8 лет у девочек и

солидное

эхогенное,

гетерогенное

нее появление.

9 лет у мальчиков, чаще регистриру-

или гипоэхогенное образование поза-

Преждевременное половое созрева-

ется у азиатов. Обычно самозаверша-

ди мочевого пузыря.

ние (ППС) – развитие у девочек вто-

ется, ускорение роста очень неболь-

Нарушения менструального цикла у

ричных половых признаков ранее

шое. Эхографически яичники и матка

подростков известны как первичная

8-го года жизни. Центральное (истин-

не изменены, хотя часто (до 67% слу-

или вторичная аменорея, дисфунк-

ное) ППС гонадотропинзависимое,

чаев) обнаруживается

поликистоз

циональные кровотечения и олигоме-

идентично естественному, но про-

яичников.

норея. Следует помнить, что менструа-

исходит значительно раньше за счет

Изолированное преждевременное

ция – итог сложного взаимодействия

патологической активации оси гипо-

телархе – изолированное развитие

оси гипоталамус–гипофиз–яичники.

таламус–гипофиз–гонады с резким

молочных желез без развития пубер-

Становление процесса идет медленно.

увеличением концентрации лютеини-

тата. Чаще регистрируется у девочек в

До 80% всех менструальных циклов

зирующего и фолликулостимулирую-

возрасте от 2 мес до 6 лет, возможно

после менархе ановуляторные.

щего гормонов (ФСГ). Оно может

увеличение только одной железы, от-

Аменореей первичной считается от-

быть идиопатическим (80% всех слу-

сутствует аксиллярное

и

лобковое

сутствие менструаций (menarche) до

чаев), врожденным (при гидроцефа-

оволосение, нет ускорения роста, са-

18 лет (по американским данным – до

лии), приобретенным (после травм,

мозавершается.

16) или отсутствие менструаций (вто-

хирургических вмешательств, инфек-

Задержка полового развития у де-

ричная аменорея) в течение 3 мес у де-

ции и др.), опухолевым (например,

вочек встречается реже, чем у мальчи-

вушки с ранее определенными ритми-

микроскопические гамартомы).

ков. Определяется как отсутствие по-

ческими

эпизодами

вагинального

Сонографически обнаруживаются

лового развития в 14-летнем возрасте

кровоотделения. В группу первичной

большие фолликулизированные яич-

(у мальчиков – в 15-летнем). Такие де-

аменореи

должны

автоматически

ники и пролиферация эндометрия.

ти, как правило, низкого роста. Преж-

включаться девушки 15 лет без разви-

Особенно информативна допплеро-

де всего следует исключить синдром

тых вторичных половых признаков.

графия: кровоток по маточной арте-

Тернера и гипофункцию щитовидной

Причинами аменореи могут быть

рии усиливается до увеличения разме-

железы. Причинами задержки полово-

синдромы Тернера, Аддисона, адрено-

ров матки [6, 7].

го развития могут быть конституцио-

генитальный, врожденная пойкило-

Ложное ППС обусловлено опухолью

нальные факторы (родители таких де-

дермия Ротмунда–Томсона, фенотип

яичников или надпочечников. Кон-

тей с запозданием вступали в пубер-

Свайера, опухоли надпочечников и

центрация эстрогенов повышена, кон-

тат), системные заболевания с низкой

гипофиза с вирилизацией, краниофа-

центрация лютеинизирующего и ФСГ

секрецией гонадотропина (воспали-

рингиомы, гипотиреоз. Редкий случай

низкая. Причинами могут быть пора-

тельные заболевания толстой кишки,

первичной аменореи при нормаль-

жения коры надпочечников (опухо-

анорексия, дефицит гормона роста,

ном половом развитии – синдром

ли), яичников (гранулезоклеточные

приобретенный гипотиреоидизм), за-

Майера–Рокитанского–Кюстера

опухоли), прием гормонов. Оно «не-

болевания с высокой секрецией гона-

(нормальные яичники, матка отсут-

синхронное», т.е. появление призна-

дотропина (синдромы

Тернера,

ствует или рудиментарная, атрезия

ков по времени изменено. Например,

Клайнфелтера, последствия химио-

влагалища). Кариотип таких пациен-

при опухоли или врожденной гипер-

или радиотерапии). При УЗИ при кон-

ток не изменен, в 33–50% случаев ре-

плазии коры надпочечников реги-

ституциональной задержке полового

гистрируются

аномалии почек,

в

стрируется изолированное оволосе-

развития матка и яичники обычных

10–12% – аномалии скелета [8, 9].

ние лобка с вирилизацией. Ложное

размеров, в яичниках много фоллику-

Анатомический дефект в виде hy-

ППС развивается быстро, нередко со-

лов. При первичной гонадальной не-

men aperforatum или нарушение есте-

четается с неврологической симпто-

достаточности (например, при син-

ственного сообщения между маткой и

матикой (при нейрофиброматозе).

дроме Тернера) яичники маленькие,

шейкой или шейкой и влагалищем

Вторичные половые признаки есть, но

плотные, с массой полосок соедини-

(мюллеровская аномалия) может быть

овуляции нет. При УЗИ выявляются

тельной ткани, матка препубертатных

причиной ложноположительной ди-

большие функционирующие фолли-

размеров.

агностики первичной аменореи.

кулярные кисты яичников, поэтому

Препубертатные вагинальные кро-

Аменорея может развиться после

может наблюдаться преходящее уве-

вотечения могут быть обусловлены

употребления гормональных контра-

личение молочных желез. Эхографи-

преждевременным половым созрева-

цептивов (у 2 из 1000 пользователь-

чески четко дифференцируются со-

нием, инородными телами влагалища,

ниц), особенно если начало их прие-

лидные или смешанные опухоли. Гра-

в очень редких случаях – вагинальной

ма приходится на ранний возраст.

нулезоклеточные опухоли яичников

рабдомиосаркомой. Инородное тело

В целом это немногим выше, чем ча-

чаще всего сопровождаются изосексу-

влагалища выявляется как эхопози-

стота аменореи у женщин, не прини-

альным ППС.

тивная линейная структура, наличие

мавших гормональные контрацепти-