4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

Рис. 5.16. Изменение качества жизни у пациенток после ЭМА I(кж).

Рис. 5.17. Изменение качества жизни у пациенток после ГЭ II(кж).

Таким образом, через 5 лет у пациенток после ЭМА отмечалось улучшение по всем шкалам, характеризующим как физический, так и психический компонент здоровья, и соответственно качество жизни в целом (рис. 5.16). В группе пациенток после ГЭ также наблюдалось улучшение по

171

всем показателям качества жизни, однако составляющие «психического компонента» качества жизни были ниже (p<0,05) по сравнению с группой после ЭМА. (рис. 5.17).

172

ГЛАВА VI

ПРИМЕНЕНИЕ ЭМА ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ) И СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЭМА.

6.1 Шеечная беременность.

Нами проведено лечение восьми пациенток поступивших в гинекологическое отделение ГКБ №1 за период с 2005 по 2010 года.

При поступлении диагноз у 8 (восьми) пациенток был установлен на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования (УЗИ, ЦДК) (рис. 6.1). Основными жалобами пациенток явились кровяные выделения из половых путей скудного и умеренного характера. Ни у одной пациентки не было профузного кровотечения потребовавшего проведения экстренных мероприятий. Средний возраст пациенток составил 27,0 ± 1,5 года.

Рис. 6.1 Ультразвуковая картина шеечной беременности.

Изучение анамнеза жизни у обследованных позволило установить отсутствие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

173

При оценке менструальной функции мы выявили регулярный менструальный цикл у 7 пациенток (умеренные менструации). Дисменорея выявлена у одной пациентки. Средняя продолжительность менструации 5,6 ± 1,1 дня.

При анализе репродуктивной функции беременности имели 5 женщин, роды из них были у двух, родоразрешение путем операции «кесарево сечение». Одна женщина родоразрешена в экстренном порядке в связи с возникшей вторичной слабостью, вторая в плановом порядке по сумме акушерских показаний. Три женщины подверглись медицинскому аборту (2

– медикаментозному, 1- артифициальному). Отсутствие беременности наблюдалось у 3 женщин, одна из которых поступила через 1,5 месяца после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Из перенесенных гинекологических заболеваний 7 пациенток отметили наличие хронического воспаления придатков в анамнезе. Две женщины отметили заболевания шейки матки (эктопии). В одном случае пациентка наблюдалась с трубно-перитонеальным бесплодием.

Проводимую ранее гормональную терапию применяли две пациентки с целью контрацепции.

На начальном этапе становления комплексного лечения шеечной беременности шести пациенткам проводилась артериография и суперселективная эмболизация ветвей маточных артерий. При артериографии устанавливалось контрастирование артериальной сети плодного яйца. Также отмечалось выраженное анастамозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий (рис. 6.2). Внутриартериальное введение метотрексата по 25 мг с каждой стороны с одновременной суперселективной эмболизацией маточных артерий, указанной сети частицами ПВА (поливинилалкоголь) размерами 500-900 нм. При проведении контрольной артериографии – заполнение сети плодного яйца не происходило (рис. 6.3). Это дало возможность ограничиться одной

174

процедурой ЭМА у четырех пациенток. У оставшихся двух пришлось проводить повторную ЭМА в связи с большим сроком беременности и хорошими развитыми коллатералями. В послеоперационном периоде проводилась адекватное обезболивание.

Рис. 6.2 Кровоснабжение плодного яйца.

Рис. 6.3 Деваскуляризация плодного яйца

Определение уровня хорионического гонадотропина, УЗИ, ЦДК контролировалось в динамике (рис. 6.4).

175

Через сутки внутримышечно дополнительно вводился метотрексат в дозе 50 мг., что в сумме в 3,5 раза ниже принятой в таких случаях дозы. У 2- х больных метотрексат вводился непосредственно в плодное яйцо, также в связи с большим сроком и высокими цифрами ХГ.

Рис. 6.4 Ультразвуковая картина шеечной беременности в процессе лечения

В любом случае, динамический контроль за пациентками заключался в оценке уровня ХГ, толщиной стенки шейки матки и кровотоком в ложе плодного яйца.

У двух пациенток непосредственно эмболизация маточных артерий проводилась микросферами Embosphere® размерами 700-900 мкм и микросферами HepaSphere™ размерами 150-200 мкм. Процедура эмболизации маточных артерий включала в себя несколько этапов:

•обеспечение чрескожного артериального доступа;

•катетеризация и артериография контрлатеральной внутренней подвздошной артерии;

176

•катетеризация, артериография и эмболизация контрлатеральной маточной артерии;

•катетеризация и артериография ипсилатеральной внутренней подвздошной артерии;

•катетеризация, артериография и эмболизация ипсилатеральной маточной артерии;

•гемостаз.

Принципиальное отличие данной методики от ранее опубликованных, состоит в (имеет принципиальные отличия) следующем:

1.Проведение артериографии и суперселективной эмболизации ветвей маточных артерий. При артериографии устанавливается контрастирование артериальной сети плодного яйца, анастамозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий в результате которого устанавливается приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая или левая).

2.С контрлатеральной (противоположной) стороны основной (основных)

кровоснабжающей артерии плодного яйца проводится суперселективной эмболизацией ветвей маточной артерий, указанной сети микросферами Embosphere®* размерами 700-900 мкм. Контрольная артериография - отсутствие кровотока.

* микросферы Embosphere® - представляют собой биосовместимые, гидрофильные, нерассасываюшиеся, точно калиброванные микросферы из акрилового полимера, пропитанные свиным желатином и выпускаемые в широком диапазоне размеров и концентраций (Исследования показали, что микросферы Embosphere® проникают в дистальном направлении дальше чем частицы из поливинилалкоголя ПВА со сходными размерами. Таким образом, сокращение артериального кровоснабжения пораженного участка распостраняется дальше).

177

3. Внутриартериальное введение 25 мг метотрексата с частичами эмболизата микросферы HepaSphere™* размерами 150-200 мкм.

* микросферы HepaSphere™ входят в группу эмболических веществ, созданных с привлечением запатентованных технологий. Они предназначены для контролируемой высокоточной эмболизации. Микросферы можно загрузить химиотерапевтическими препаратами (метотрексат) который высвобождается в месте эмболизации. Микросферы HepaSphere™ - это биологически совместимые, нерассасывающиеся, эластичные частицы, сферической формы с гидрофильной поверхностью, способные увеличиваться в объеме, в 4 четыре раза

4.Это отличие позволяет уменьшить дозу вводимого препарата (метотрексат) в 2 раза, позволяет пролонгировать его действие, оказывает выраженное местнораздражающее действие и не оказывает системного действия.

5.Действие данной методики позволяет ограничиться одной процедурой эмболизации маточных артерий, как предоперационной подготовкой перед ваакум-аспирацией плодного яйца.

6.Уменьшение срока проведения ваакум-аспирации плодного яйца в 2 раза, за счет выраженного местнораздражающего эффекта вводимого внутриартериально метотрексата.

7.Сокращение сроков госпитализации.

8.В послеоперационном периоде проведение адекватного обезболивания.

9.Контролирование в динамике уровня хорионического гонадотропина, УЗИ, ЦДК.

10.Необходимо оценивать в динамике уровень ХГ, толщину стенки шейки матки и кровоток в ложе плодного яйца.

11. Проведение ваакум – аспирации плодного яйца.

178

В результате проведенной предоперационной подготовки, при снижении уровня хорионического гонадотропина, отсутствии кровотока при контрольных артериографиях и ЦДК, пациенткам в условиях развернутой операционной проводилась эвакуация плодного яйца под контролем трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования вакуумэкскохлеатором. К операции приступали при минимальном уровне ХГ

– 100 ЕД/мл, толщине стенки не менее 4 мм, отсутствии кровотока. Кровопотеря во время операции составляла не более 5,0 мл.

Комплексное лечение шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий (ЭМА), внутриартериальным введением метотрексата позволило снизить риск развития кровотечения и сохранить репродуктивную функцию у молодых нерожавших женщин.

6.2 Репродуктивная функция после ЭМА.

Необходимо отметить, что крупных, рандомизированных исследований по течению беременности и родов после ЭМА в настоящее время нет.

Имеются отдельные клинические сообщения о повышении риска развития кровотечения в III и раннем послеродовом периоде, а так же об эффективности ЭМА в восстановлении репродуктивной функции у пациенток, заинтересованных в беременности.

В связи с этим, изучение течения беременности и родов у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, представляется весьма актуальной и интересной проблемой, не имеющей достаточно широко освещения в современной научной литературе. Данный вопрос интересен еще и тем, что более чем в половине случаев женщины идут на ЭМА с целью дальнейшего восстановления или реализации репродуктивной функции.

Течение беременности и родов после ЭМА имеет смысл рассматривать в сравнении с беременностью без миомы матки.

179

За исследуемый период у пациенток перенесших ЭМА, отмечено наступление 78 (32,6%) спонтанных беременностей у 239 пациенток с диагностированным бесплодием. У 49 (62,8%) из них беременность закончились родами, 17 (21,7%) пациенток подверглись артифициальному аборту, по тем или иным причинам. У 9 (11,5%) па циенток диагностирована неразвивающаяся беременность. Отмечено три (3-3,8%) случая внематочной беременности. Все пациентки находились под нашим пристальным наблюдением и им, было оказано хирургическое пособие.

На базе родильного дома при ГКБ №1 и родильного дома №5 нами было проведено 32 беременности и родов у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки. Так же мы наблюдали 17 пациенток, которые были родоразрешены в других родильных домах г. Москвы, Ростова-на-Дону, Самары, Новосибирска и Владивостока. Необходимо отметить, что у 19 женщин беременность была первая, и миома матки у них являлась причиной первичного бесплодия, у остальных – предстояли повторные роды, и у них миома явилась причиной вторичного бесплодия, поскольку проведенное обследование не выявило других факторов бесплодия и невынашивания. При этом необходимо отметить, что у всех пациенток после ЭМА до наступления беременности отмечался существенный регресс узлов, что на наш взгляд и позволило наступить беременности. Локализация, размеры и другие характеристики миомы матки в этих случаях были достаточно разнообразны. Однако выявлялись общие моменты наступления и течения беременности.

У всех пациенток после ЭМА контрацепция отменялась строго индивидуально, в зависимости от скорости и характера регрессивных изменений в узлах миомы после ЭМА, но не ранее, чем через год после ЭМА. После отмены контрацепции в фертильном цикле необходимо назначать циклическую метаболическую терапию (фолацин, витамин Е, корилип). Пациенток, планирующих беременность после ЭМА, необходимо обследовать по программе невынашивания беременности. Необходимо

180