4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

61

сравниваемых группах не обнаружено.

Трехмерное моделирование эхограмм в режиме «серой шкалы» у пациенток основной группы не выявило принципиально новой информации о глубине врастания плаценты в сравнении с результатами 2D эхографии (рис. 14, 15).

Особого внимания заслуживают результаты цветного допплеровского картирования кровотока в сосудах плаценты. В ходе импульсной допплерометрии кровотока у пациенток основной группы картограммы матки характеризовались глубокой насыщенностью «разнонаправленного» кровотока как внутри патологического образования, так и за его пределами (рис. 16-19).

Однако наибольшая прогностическая ценность допплерометрии в диагностике placenta accreta получена при использовании высокочувствительного энергетического допплера. Энергетический допплер (ЭД) (powerdoppler) – качественная оценка низкоскоростного кровотока, применяется при исследовании сети мелких сосудов. Метод более чувствителен к наличию кровотока, чем импульсный цветной допплер. На эхограмме powerdoppler обычно отображается в оранжевой палитре, более яркие оттенки свидетельствуют о большей скорости кровотока. Главный недостаток метода – отсутствие информации о направлении кровотока. Однако использование энергетического допплера в трехмерном режиме позволяет судить о пространственной структуре кровотока в области сканирования (Мусаев Р.Д., 2012).

Эхограммы у пациенток основной группы при использовании powerdoppler отличались яркой оранжевой палитрой, в которой удавалось дифференцировать подходящие к оставшемуся фрагменту плаценты сосуды, что свидетельствовало о сохранении их кровоснабжения и, следовательно, врастания в миометрий. В месте врастания плаценты в миометрий обнаруживали признаки гиперваскуляризации (цветовое насыщение зоны). При этом аномальный артериальный кровоток характеризовался с низким уровнем резис-

63

Рисунки 16, 17. 2D трансвагинальная эхография. Импульсное ЦДК кровотока в сосудах матки и плаценты

картограммы матки характеризуются глубокой насыщенностью «разнонаправленного» кровотока

64

Рисунки 18, 19. 2D трансвагинальная эхография. Импульсное ЦДК кровотока в сосудах матки и плаценты

картограммы матки характеризуются глубокой насыщенностью

«разнонаправленного» кровотока

69

3.2.Результаты диагностической и оперативной гистероскопии (гистерорезектоскопии) у пациенток основной группы и группы сравнения

В настоящем разделе рассмотрены результаты лечения 59 пациенток, которые находились на стационарном лечении с диагнозом «позднее послеродовое кровотечение; врастание (плотное прикрепление) плаценты». Следует отметить, что во всех наблюдениях ретроспективно диагноз был верифицирован гистологическим исследованием резецированных фрагментов плацентарной площадки с подлежащими тканями (базальная мембрана, миометрий). Также в настоящем разделе выполнен анализ результатов гистероскопии у 45 женщин с поздним послеродовым кровотечением, обусловленным задержкой плацентарной ткани и плодных оболочек без эндоскопических и морфологических признаков аномалии прикрепления плаценты.

Анализ результатов гистероскопии у пациенток группы сравнения показал, что эндоскопическая картина полости матки при задержке плацентарной ткани характеризуется выраженным полиморфизмом и зависит от интенсивности маточного кровотечения, срока давности родов и величины задержавшегося фрагмента плаценты. В 7 (15,6%) наблюдениях регистрировали незначительное расширение полости матки вследствие скопления в ней умеренного количества лохиального секрета и свободно расположенных мелких сгустков крови. Пристеночные сгустки идентифицировали в виде темно-фиолетовых образований с четкими контурами, гладкой поверхностью и тонким белесоватым налетом фибрина. На фоне обильного количества пристеночных сгустков плацентарную площадку отличала бугристая поверхность с темно-синим оттенком. На остальных участках стенки матки были покрыты остатками децидуальной оболочки по типу рыхлой бахромачатой ткани, цветовая гамма которой варьировала от розово-красной до желтовато-белой в зависимости от сте-

70

пени некротической трансформации. У 9 (20%) пациенток группы сравнения на стенках матки отмечали появление незначительного количества фибриновых отложений, имеющих вид флотирующихся нитей.

К 7-10 суткам пуэрперия идентифицировали отдельные участки эндометрия желто-оранжевого цвета с сетью просвечивающихся сосудов, свободные от фибрина и децидуальной оболочки (рис. 27). В эти же сроки визуализировали кровоточащие сосуды и свободно расположенные в полости матки кровяные сгустки.

У пациенток после кесарева сечения наибольшая ценность гистероскопии заключалась в возможности визуальной оценки послеоперационного шва. При обзоре в окуляр телескопа, отображенном на экране монитора, лигатуры определялись в виде частокола узлов и нитей, свисающих в полость матки (рис. 28). Во всех наблюдениях диагностировано затруднение оттока маточного содержимого вследствие задержки на лигатурах фибрина, сгустков крови и обрывков децидуальной ткани. В тех наблюдениях, когда имела место субинволюция матки, гистероскопическая картина полости матки отличалась сравнительно большими размерами и количеством кровяных сгустков крови, а также отпадающих пластов децидуальной оболочки, препятствующих нормальному оттоку содержимого полости матки.

По данным гистерорезектоскопии, выполненной у родильниц основной группы, длина полости матки варьировала от 12 до 18 см, составив в среднем 14 ± 1,5 см. У 64,4% (38) женщин расширения шеечного канала не требовалось. При изучении эндоскопической картины отмечен ряд общих признаков: полость матки емкая, резко расширена, выполнена сгустками крови, а также фрагментами ткани темно-бурого цвета с синюшным оттенком (если хирургическое вмешательство проводилось в течение недели после родов) или бледножелтого цвета (при проведении гистерорезектоскопии в отсроченном периоде). Плацентарная площадка с фиксированными фрагментами плаценты в 39%