4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

осуществляться одновременно с определением IgM, особенно для диагностики первичной инфекции. Однократно определенный повышенный титр специфических антител класса IgG CMV не является диагностическим критерием острой фазы инфекции. Определение IgGантител необходимо проводить в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней. Сероконверсия в период между двумя пробами крови может свидетельствовать о текущей инфекции.

Первичную инфекцию при беременности можно ВЫЯВРГТЬ с помощью лабораторного исследования крови. После первичного инфицирования IgM-антитела персистируют до 16 недель, поэтому специфические IgM-антитела могут обнаруживаться в ранние сроки беременности, если инфицирование произошло еще до зачатия.

Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых трех недель жизни новорожденного, либо путем выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца или в пуповинной крови. В более поздние периоды жизни поставить диагноз врожденной ЦМВ-инфекции не представляется возможным. Определение IgM-антител после трех недель жизни может указывать на недавно развившуюся неонатальную или постнеонаталь-ную инфекцию, а выделение вируса в среду происходит постоянно у детей как с приобретенной, так и с врожденной инфекцией.

Энтеровирусы

Энтеровирусные инфекции обычно диагностируют путем выделения в клеточной культуре вируса из испражнений, глоточных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных поражений или секционного материала. Выделение вируса возможно только в тех лабораториях, где имеются условия для обнаружения возбудителя в культуре ткани. Таким способом могут быть выявлены вирусы Коксаки группы В и ECHO, некоторые штаммы Коксаки группы А. Серологический анализ, выявляющий IgM-антитела против энтеровирусов, может иметь определенное ретроспективное значение, особенно при вспышках, но он мало пригоден на острой стадии инфекций у новорожденных. Следует иметь в виду возможность перекрестных реакций между различными серотипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание.

51

----------------------------------- Глава 3 ------------------------------------

Escherichia coli

Материалом для исследования у беременной женщины может быть среднесуточная порция мочи, кровь, амниотическая жидкость, полученная путем амниоцентеза, выделения из влагалища (заднего свода). У младенцев (при подозрении на инфицирование) материалом для исследования может быть кровь, желудочный аспират, мазок из уха, моча, пробы с других участков.

Е. coli легко выделяется в бактериальной культуре наряду с другими потенциально патогенными бактериями, включая разновидности энтеробактерий и анаэробы.

При культивировании микроорганизмов экспресс-методы идентификации энтеробактерий могут обеспечить результат в тот же день. Более важным преимуществом данного метода является то, что в тот же день, когда выделена гемокультура или другая культура E.coli, могут быть получены результаты определения антибиотикочувствительности, поскольку чувствительность к антибиотикам иногда может быть определена после 8-часовой инкубации.

При септицемии или менингите, вызванных грамотрицатель-ными бактериями, в крови или спинномозговой жидкости может быть обнаружен эндотоксин. Высокочувствительным методом обнаружения эндотоксина является тест с лизатом Limulus.

Многие различные типы E.coli можно идентифицировать путем анализа антигенов, которые находятся в клеточной стенке (О-серо-типы) и капсуле (К-антигены). Эти типы имеют большое значение, так как могут коррелировать со специфическими инфекциями. Методами обнаружения является латексная агглютинация.

Среди других лабораторных тестов используют количественное определение С-реактивного белка (СРБ) как ориентировочный показатель бактериальной инфекции у младенцев, которые находятся в тяжелом состоянии, но без признаков явного сепсиса. Высокие (> 80 мг/л) или возрастающие уровни СРБ могут служить основанием для срочного назначения антибиотикотерапии, а серийные пробы позволяют осуществлять мониторинг противомикробной терапии.

К числу других неспецифических показателей наличия сепсиса, вызванного E.coli, относятся следующие: нейтропения, нейтропения с наличием незрелых форм лейкоцитов и тромбоцитопения; увеличение продуктов деградации фибрина; удлинение протромби-нового времени. О наличии тяжело протекающего сепсиса могут свидетельствовать также повышение билирубина и трансаминаз.

52

Вирусный гепатит В (HBV)

Диагностика вируса гепатита В основывается на серологическом исследовании крови. Маркерами вирусного гепатита В являются следующие:

—поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) и антитела к нему

(анти-HBs);

—антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-НВс, анти-НВс

IgM);

—е-антиген гепатита В (HBeAg) и специфические антитела к нему (анти-НВе).

Пациенты, у которых обнаруживается HBsAg (HBsAg — положительны), трактуются как инфицированные вирусом гепатита В; его обнаружение в крови на протяжении 6 месяцев и более свидетельствует

охроническом течении процесса. Этот маркер не несет информации об активности гепатита. Поэтому его выявление в крови служит только основанием для исследования других маркеров гепатита В. Те, у кого обнаруживаются HBeAg, расцениваются как высоко инфекционные и опасны для окружающих. HBeAg — маркер фазы размножения (репликации вируса), который может выявляться как при остром, так и при хроническом гепатите В. Наличие этого показателя учитывается при решении вопроса о проведении противовирусного лечения. Как только пациент начинает выздоравливать, происходит потеря е-антигена, и начинают образовываться антитела НВе и антитела HBs.

Анти-HBs — это антитела, которые обнаруживаются у лиц, выздоровевших или вакцинированных от гепатита. Это показатель иммунной защиты организма от вируса гепатита В. О степени надежности этой защиты свидетельствует количественный уровень антиHBsAg в крови пациента.

Анти-НВе — антитела появляются в крови после исчезновения HBeAg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Однако существует измененная (мутантная) разновидность вируса гепатита В, при инфицировании которой активное размножение вируса сохраняется при наличии анти-НВе. Беременная женщина с положительным HBsAg должна параллельно обследоваться на анти-HBs, которые указывают на наличие перенесенной инфекции. Если HBsAg сохраняются в течение более 6 месяцев, это свидетельствует о хроническом течении болезни. Даже после выздоравливания пациенты могут быть носителем антигена в течение года и более. Исследование уровня трансаминаз

53

---------------------------------- Глава 3 -------------------------------------

печени необходимо для дифференцирования между симптоматическим хроническим течением, хроническим персистирующим гепатитом и хроническим активным гепатитом. Результаты скрининга на гепатит В у беременной могут указывать на то, что новорожденному необходимо как можно скорее после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В.

Существуют разнообразные тесты, применяемые при HBV-ин- фекции. В настоящее время в основном применяют серологические исследования крови (РИА или ИФА).

Вирусный гепатит С (HCV)

Диагностика вируса гепатита С также основывается на серологическом исследовании крови. Маркерами вирусного гепатита С являются: антитела HCV и прямое обнаружение вируса гепатита С в сыворотке крови.

Для обнаружения антител HCV используют иммуноферментные технологии (ELISA). Недостатком данного метода является тот факт, что пациенты с HCV-инфекцией могут вырабатывать антитела до года. Кроме того, количество вырабатываемых организмом антител может быть незначительным и не обнаруживаться данным методом даже при наличии активной, инфекционной болезни. Результаты HCV, следовательно, должны интерпретироваться с учетом анамнеза и объективного статуса, а также результатов вспомогательных лабораторных исследований.

Для подтверждения тест-положительных результатов иммуноферментного анализа используется рекомбинантный иммуноблот-метод

(Western blot).

Наиболее специфическим диагностическим методом на сегодняшний день является ПЦР, которая заключается в полимеразном цепном увеличении вирусного антигена в клинических экземплярах для его прямого обнаружения.

Вирусный гепатит Д (HDV)

Лабораторная диагностика HDV-инфекции обычно основывается на определении антител в сыворотке пациента (анти-HDV). В острой фазе болезни специфический анти-HDV IgM может определяться, хотя IgM может оставаться в низких титрах в случаях персистирующей HDVинфекции. Анти-HDV IgG появляются позже. Для определения антител в сыворотке применяется Western blot, методика которого более чувствительна, чем иммуноферментные

54

----------------------------------- Глава 3 --------------------------------------

методы. В научно-исследовательских лабораториях используется метод молекулярной гибридизации, что позволяет обнаружить РНК HDV в клинических экземплярах. Следует отметить, что обследованию на HDV подлежат пациенты с гепатитом В, поскольку HDV — маленькая круглая полоска РНК, которая связана со специфическим антигеном (HDVAg), покрытым HbsAg.

Вирусный гепатит Е (HEV)

Диагноз HEV-инфекции ставится на основании исключения другого инфекционного гепатита.

Вирус простого герпеса

Вирус может быть обнаружен в жидкости везикул, спинномозговой жидкости (СМЖ) и тонких срезах инфицированных тканей на секции; у новорожденных — на коже, в полости рта, глотки, носовой полости, глаз и СМЖ. Достоверным методом лабораторной диагностики инфекции является культуральное выделение вируса. Однако для этого нужны специализированные микробиологические лаборатории.

Обнаружение антигенов ВПГ в биологических жидкостях или в клетках является прямым доказательством активной репликации вируса и, следовательно, однозначно подтверждает этиологию заболевания. Для выявления антигенов ВПГ широко применяется метод РИФ. Характеризуя метод РИФ, следует подчеркнуть как его преимущества (специфичность, экспресс-метод, доступность, невысокую стоимость), так и недостатки (относительно невысокую чувствительность, зависимость диагностической эффективности от стадии заболевания, высокий уровень субъективности при учете результата).

Цитоморфологические методы позволяют выявить индуцированные вирусом морфологические изменения в клетках и тканях пораженных органов. Эти методы делятся на две группы: в одних используется световая, в других — электронная микроскопия. При использовании световой микроскопии в зонах поражения отмечается типичный для герпеса метаморфоз клеток и ядер. К недостаткам световой микроскопии следует отнести их неспецифичность, невозможность дифференцирования первичной инфекции от рецидивирующей, невозможность дифференцирования типа ВПГ.

Электронно-микроскопическое исследование позволяет обнаружить в биопробах характерные по морфологии частицы ВПГ. Огра-

55

----------------------------------- Глава 3 -------------------------------------

ничениями при использовании электронно-микроскопических методов является их неспецифичность, невозможность дифференцирования первичной и рецидивирующей инфекции и типа ВПГ, труднодоступность оборудования и отсутствие подготовленного персонала. Новейшим методом диагностики генитального герпеса является метод ПЦР.

Для выявления антител к антигену ВПГ используют классические серологические методы, а также ИФА, чувствительность которого на 2-4 порядка выше по сравнению с классическими серологическими методами.

Обнаружение ВПГ-специфических IgM-антител в единичной пробе крови указывает на недавнюю первичную или текущую (рецидивирующую) инфекцию. Определение IgG ВПГ должно осуществляться одновременно с определением IgM, особенно для диагностики первичной инфекции. Однократно определенный повышенный титр специфических антител класса IgG ВПГ не является диагностическим критерием острой фазы инфекции. Определение IgGантител необходимо проводить в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней. Сероконверсия в период между двумя пробами крови также свидетельствует о текущей инфекции.

Исследование же сыворотки новорожденных на антитела к ВПГ не информативно, поскольку невозможно интерпретировать факт обнаружения IgG-антител к ВПГ из-за присутствия материнских антител, прошедших через плаценту. В этом случае диагностическую ценность приобретает определение специфических IgM-антител в сыворотке новорожденного.

Листериоз

Подозрение на листериоз может возникнуть в тех случаях, когда беременные страдают атипичным лихорадочным состоянием, а также при преждевременных родах. Следует брать пробы влагалищных секретов, мочи и крови для бактериологического анализа и посева. Для этих целей обычно требуются специальные среды.

В последние годы разработана методика фаготипирования, однако 36% штаммов являются нетипируемыми.

При гистологическом исследовании плаценты выявляются такие характерные изменения, как микроабсцессы диаметром до 10 мм, воспаление ворсин и пуповины, а также хориоамнионит.

Анализ материнской крови на наличие антител обычно бывает малоэффективным, но его можно применять для определения Listeria как вероятной причины недавнего выкидыша.

56

----------------------------------Глава 3 ------------------------------------------

У новорожденных Listeria могут быть высеяны из прямой кишки, с поверхности кожи, из крови и спинномозговой жидкости. Возбудитель может быть также высеян из первых порций выделенного мекония. При окраске по Граму мазков желудочного аспирата, взятых у младенца при болезни с ранним началом, обычно обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты и грамположительные микроорганизмы.

Neisseria gonorhoeae

Диагноз гонореи может быть легко поставлен с помощью методов культивирования возбудителя. В этих случаях следует брать материал из уретры, шейки матки и прямой кишки. Другие методы выявления возбудителя дают менее удовлетворительные результаты, а исследование крови совершенно не эффективно. Методы культивирования обладают высокой чувствительностью, но при этом требуется, чтобы забранный материал был направлен в лабораторию в соответствующих транспортных средах. Необходимо отметить, что ни в одной транспортной среде гонококки полностью не сохраняются на протяжении более 24 часов. Культуральная идентификация возбудителя включает оксидазную реакцию и реакцию расщепления декстрозы. Преимуществом культурального метода обнаружения гонококка является возможность одновременно проводить определение антибиотикоустойчивости, поскольку в настоящее время у больных циркулируют штаммы, устойчивые к пенициллину и другим антибиотикам. Обнаружение гонококка посредством выявления антигена с помощью ИФА или РИФ менее эффективно, чем культуральный метод. Окраска препаратов метиленовым синим и по Граму имеет только указательный характер и не может использоваться для постановки диагноза. В последнее время для обнаружения Neisseria gonorrhoeae используют молеку-лярно-биологические методы — ПЦР и ЛЦР.

Корь

Клинические симптомы кори делают в большинстве случаев ненужной лабораторную диагностику. Антитела, выявляемые при ИФА, увеличиваются по мере нарастания сыпи и достигают пика к десятому дню (около четырех недель после вакцинации).

IgM и IgG появляются одновременно, но IgM исчезает к 90-му дню от начала заболевания, a IgG снижаются к шестому месяцу и остаются на стабильном уровне.

57

Парвовирус В19

Не существует традиционных методов исследования клеточных культур для парвовируса В19. Однако разработаны специальные методики, основанные на использовании первичных культур клетокпредшественников кроветворного ряда из костного мозга человека или печени плода. Однако эти методы применяются только при научных исследованиях. На практике используется метод ДНК-гибридизации, основанный на выделении нуклеиновых кислот. Для подтверждения тестов на вирус В19 могут применяться некоторые другие тесты. Надежным средством для обнаружения вируса является электронная микроскопия, поскольку при данной инфекции часто отмечается В19виремия и достаточное количество частиц вируса может быть визуально определено при негативной окраске. Данный метод может быть использован для исследования тканей.

Для обнаружения антигена В19 используют ряд методов — в частности, реакцию встречного иммуноэлектрофореза и радиоиммуноанализа. Реакция вируса В19 в тестах по определению антигена может быть снижена или блокирована за счет одновременного присутствия специфических антител в пробах сыворотки или тканей.

Наиболее широко используемыми тестами на IgM и IgG к В19 в настоящее время являются разные варианты радиоиммуноанали-за. Количественное определение IgM-антител к В19 необходимо для диагностики недавно развившейся инфекции. Количественные показатели IgG к В19 определяют в целях получения доказательства ранее перенесенной инфекции и наличия иммунитета.

Наиболее информативным диагностическим тестом является выявление IgM-антител к В19. Диагноз В19-инфекции при беременности должен основываться на обнаружении у матери IgM-антител к В19. Беременных женщин, которые имели контакт с больными, следует тестировать на IgM и IgG-антител к В19. Для выявления инфицированных эмбрионов применяются такие методы, как определение уровней сывороточного альфа-протеина, ультразвуковая диагностика и исследование крови плода на IgM-антитела к В19. При выкидышах или гибели плода в результате материнской инфекции необходимо проводить исследование плаценты и тканей плода на наличие В19.

Можно исследовать с помощью прямых тестов на обнаружение вируса В19 пуповинную кровь, глоточные мазки и другие пробы, взятые у новорожденного. Но очень часто имеют место отрицатель-

58

---------------------------------- Глава 3 -------------------------------------

ные результаты. В этих случаях проводят исследование ребенка в возрасте 1 год. К этому времени титры антител, пассивно переданных плоду от матери, падают до невыявляемого уровня и при наличии инфекции определяются собственные антитела.

Краснуха

Весьма важно, чтобы беременные женщины с заболеваниями, похожими на краснуху или контактировавшие с такими больными, были обследованы как можно быстрее. Материалом для исследования является сыворотка крови.

Существует ряд методик выявления антител против вируса краснухи, которые позволяют проводить количественную оценку уровней антител и тем самым использовать ее для диагностики инфекции при нарастании титров антител. К методикам, чаще всего применяющимся для скрининга антител при краснухе, относятся радиальный гемолиз (РГ), иммуноферментный анализ (ИФА) и латекс-агглютинация (ЛА). Для выявления нарастания титров антител часто применяют реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и ИФА.

Серологическая диагностика краснухи может быть проведена путем обнаружения значительного подъема титров антител IgG (более чем в 4 раза) или выявления специфических IgM-антител к вирусу краснухи.

Существенный подъем титров антител может быть выявлен в течение первых 4-7 дней после появления симптомов, хотя иногда серологический ответ может задержаться до 10 дней. При обследовании беременной женщины важно подтвердить полученные результаты с помощью альтернативного метода (например, определение специфических IgM-антител или путем исследования второй пробы сыворотки).

Специфические IgM-антитела обычно обнаруживаются в течение 6-8 недель после контакта, в отдельных случаях они могут быть выявлены к четвертой неделе после начала болезни.

Пренатальная диагностика имеет значение для решения вопроса о том, произошло ли инфицирование плода. Теоретически имеются три возможных метода постановки пренатального диагноза врожденной инфекции:

1. Обнаружение вируса, вирусных антигенов или нуклеиновой кислоты в биоптатах хориона.

59

2.Обнаружение вируса, вирусных антигенов или нуклеиновой кислоты в амниотической жидкости.

3.Обнаружение специфических IgM-антител в крови плода, полученной при кордоцентезе.

Диагноз врожденной краснухи обычно ставят путем исследования пуповинной крови, а также сыворотки новорожденного или младенца на наличие специфических IgM-антител. Отсутствие специфических IgMантител в неонатальный период, по существу, исключает диагноз врожденной краснухи.

Диагноз можно поставить на основании выделения вируса краснухи из глоточных мазков или мочи. При этом вирус обнаруживается у большинства новорожденных с врожденной инфекцией. Обнаружение специфических IgG-антител в период от 1 года до 2-х лет жизни ребенка указывает на вероятность врожденной инфекции, так как инфицирование детей краснухой в этом возрасте происходит довольно редко.

Стрептококк группы В

Материалом для исследования у беременной женщины может быть среднесуточная порция мочи, кровь, выделения из влагалища (заднего свода). У младенцев (при подозрении на инфицирование) материалом для исследования может быть кровь, желудочный аспират, мазок из уха, моча, пробы с других участков, спинномозговая жидкость.

Штаммы стрептококка группы В быстро и постоянно растут на средах, обогащенных глюкозой, кровью или сывороткой. К другим методам диагностики относится обнаружение антигена в крови, спинномозговой жидкости и моче. Имеется ряд наборов промышленного производства, основанных на разнообразных иммунологических методах выявления стрептококкового антигена группы В. Точные данные о проценте ложноположительных и ложноотрицательных результатов у разных авторов варьируют, однако в целом эти тесты являются достаточно надежными. Особенно пригодны они в тех случаях, где высока вероятность их обнаружения. Как правило, методы обнаружения антигена — это экспресс-тесты, которые занимают 30 минут. Многие современные полуавтоматические методы позволяют получить культуру грамположительных кокков во флаконе в течение суток. Обнаружение антигена группы В во флаконе дает возможность быстро поставить ориентировочный диагноз.

60