4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

-концентрацией магния в сыворотке крови.

6.При симптомах передозировки сульфатом магния:

-прекратить инфузию;

-внутривенно 0,05% - 1 мл прозерина и 10% - 10 мл глюконата кальция;

-параллельно вдыхание О2;

-при отсутствии эффекта восстановления функции легких - искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

7.Побочные эффекты:

-уменьшает частоту сердечных сокращений плода;

-снижает тонус матки;

-повышает чувствительность к миорелаксантам.

IV. Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена

Показания к инфузионной терапии:

-гестоз независимо от степени тяжести;

-наличие рецидивов гестоза;

-преэклампсия, эклампсия;

-ВЗРП независимо от степени тяжести гестоза.

Инфузионная терапия проводится под контролем:

-Ht (не должен быть ниже 27-28% и повышаться до 35%);

-диуреза (не менее 50-35 мл/ч);

-ЦВД (50-60 мм вод. ст.);

-осмолярности крови (273 1,7 мосмоль/кгН2О);

-показателей гемостаза (антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не менее 0,07 ед. в 1мл);

-АД;

-содержания белка в крови.

Объем инфузии при легком и среднетяжелом гестозе составляет 400-800 мл, при тяжелом - 1400 мл, при эклампсии - до

2200 мл.

Скорость - 20-40 кап/мин.:

-свежезамороженная плазма (250-300 мл);

-альбумин (10%-20% - 100-200 мл ежедневно или 2-3 раза в неделю);

-реополиглюкин (400 мл);

-хлосоль;

91

-мафусол;

-неорендекс;

-10-20% глюкоза;

-декстран (500 мл/сут), гемодез (400 мл/сут) - опасны, так как возможен синдром декстрановой почки;

-коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% и 10% рефортан; 6% стабизол; 3%, 6% и 10% HAES-Sterile), которые способствуют уве-

личению диуреза, уменьшению отеков, улучшению концентрированной способности почек, снижению и стабили-

зации АД, коррекции показателей гемостаза.

Применение диуретиков при гестозе:

Легкая степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы. Средняя степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы; если нет эффекта - калий-сберегающие диуретики (триампур 1таблетка 2-3 дня); если нет эффекта - салуретики (фуросемид

(лазикс) 20-40 мг).

Тяжелые формы гестоза: салуретики (лазикс):

Условия проведения дегидратационной терапии лазиксом:

-после инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) или на ее фоне после восстановленного ОЦК;

-нормализация осмотического и коллоидного давления плазмы;

-диурез 30-40 мл/ч и менее;

-ЦВД не менее 50-60 мм вод. ст.;

-общий белок крови не ниже 60 г/л;

-гематокрит не более 0,34-0,35;

-наличие симптомов гипергидратации.

Принципы диуретической терапии:

-если перечисленные условия отсутствуют, их добиваются сбалансированной ИТТ;

-лазикс вводят дробно, максимальная суточная доза 500 мг;

-при отсутствии эффекта - изолированная ультрафильтрация;

-при развитии острой почечной недостаточности пациентку после родоразрешения переводят в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа.

Показания к назначению диуретиков:

92

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

-диурез менее 30-40 мл/ч;

-ЦВД более 60 мм вод. ст.;

-АД диаст.120 мм рт. ст. и более;

-выраженные генерализованные отеки;

-острая левожелудочковая недостаточность;

-отек легких;

-то есть, когда надо форсировать диурез или устранить отек мозга.

Противопоказания к назначению диуретиков:

-выраженная гиповолемия;

-нарушение фильтрационной функции почек;

-анурия.

V. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

-ксантинола никотинат (теоникол, компламин) (0,15 г 3 раза в день); теоникол беременным только внутрь, так как может быть сильная гипотензия и внутриутробная гипоксия плода;

-курантил (дипиридамол) (0,025-0,05 г 2-3 раза в день) - до 38 нед., так как вызывает кровоизлияние в мозг ребенка;

-трентал (100-150 мг 3 раза в день или 2% - 5 мл внутривенно капельно) - не менее 3-4нед.;

-гепарин (5000 ЕД подкожно 2-3 раза в день в течение 2-3 нед. и постепенно в течение 3-4 дней отменяем снижая дозу; суточная доза - 15-20 тыс. ЕД); показания: гестоз средней и тяжелой степени, ВЗРП, срок не более 36-37 нед.; контроль: время свертывания крови и число тромбоцитов (терапия эффективна, если увеличивается время свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным);

-низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан);

-малые дозы аспирина (60-80 мг, 1мг/кг), однако у беременных, принимавших аспирин, чаще отмечалась отслойка плаценты;

-реополиглюкин-гепариновая смесь (5-6 мл/кг + 250-300 ЕД/кг, 20-30 кап. в мин.;

-реоглюман-гепариновая смесь;

-глюкозо-новокаиновая смесь (10% - 200-300 мл глюкозы,

93

инсулин, 0,25-0,5% - 100-150 мл новокаина).

VI. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты

-липостабил (2 капсулы 3 раза в день);

-липофундин (100 мл 2-3 раза в неделю);

-эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

-антиоксиданты;

-витамины (Е - 300-600 мг/сут 3-4 нед., 5% - 1мл внутримышечно; С - 100 мг/сут, 0,5% - 10-20 мл внутривенно);

-фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день);

-аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут);

-эйконол (1 капсула 3 раза в день);

-глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, 1,5-3 г/сут);

-фенибут (0,25 г 3 раза в день);

-гутимин (10 мг/кг внутривенно 1 раз в день);

-зиксорин (0,1г 3 раза в день);

-панангин (1 драже 3 раза в день);

-трисамин (трисбуфер) (3,6% - 100-200 мл), лактасол - под контролем КОС крови;

-мексидол (5% - 2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе);

-унитиол (5% - 5-10 мл внутривенно 1 раз в день);

-актовегин (160 мг внутривенно капельно 1 раз в день);

-солкосерил (2 мл внутримышечно 1 раз в день 3-4 нед.) - при ВЗРП, артериальной гипертензии, ожирении, патологии почек;

-канефрон (2 драже 3 раза в день курсами 2-6 нед. с перерывом 10-14 дней);

-хофитол (2 таблетки 3 раза в день в I триместре);

-сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины.

VII. Профилактика и лечение ФПН

-глютаминовая кислота (250 мг 3 раза в день, до 3 г/сут);

-фолиевая кислота (0,2 г 3 раза в день);

-метионин (0,25 г 3 раза в день);

-рибоксин (0,2 г 3 раза в день, 4-6 нед.;

-курантил (дипиридамол) (0,025-0,05 г 2-3 раза в день);

-трентал (100-150 мг 3 раза в день или 2% - 5 мл внутривенно капельно);

94

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

-эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день);

-инстенон (2 мл внутривенно капельно 1 раз в день на физиологическом растворе 5-7дней);

-актовегин (160 мг (4мл)) и инстенон (2мл) внутривенно капельно;

-актовегин(160 мг (4 мл)) и финоптин (2,5 мг (2 мл)) внутривенно капельно или верапамил (веракард) (120-240 мг 1- 2 раза в день внутрь);

-актовегин (160 мг (4 мл)) и трентал (2% - 5 мл) внутривенно капельно или аспирин (60-120 мг/сут внутрь);

-оксигенотерапия (увлажненная смесь воздуха с 60% кислорода в течение 30-60 мин 2 раза в день).

VIII. Коррекция иммунных нарушений и антифосфолипидного синдрома

-иммуноцитотерапия аллогенными лимфоцитами мужа;

-иммуноглобулинтерапия;

-карбогемосорбция;

-плазмаферез;

-билобил (Гинкго билоба) (1 таблетка 3 раза в день курсами по 1-2мес с I триместра);

-вобэнзим (3-5 драже 3 раза в день в течение всей беременности, за 2 нед. до родов отмена).

IX. Комплексные методы детоксикации

-плазмаферез (гестоз тяжелой степени при сроке гестации до 34 нед. и в отсутствии эффекта от ИТТ для пролонгирования беременности; осложненные формы гестоза для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии;

-гемоультрафильтрация (постэклампсическая кома, отек мозга, анасарка, отек легких);

-гемодиализ, гемосорбция, энтеросорбция, лазеротерапия - обладающие детоксикационным, реокорригирующим и иммунокорригирующим свойствами.

X. Комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма и быстрое, бережное родоразрешение при тяжелых формах гестоза (то есть активная тактика ведения и раннее родоразрешение)

95

Противосудорожные мероприятия

I. Первая помощь при судорогах:

1.Женщину укладывают на ровную поверхность, голову поворачивают в сторону.

2.Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей: раскрывают рот роторасширителем или шпателем, фиксируют язык языкодержателем, аспирируют содержимое полости рта

иверхних дыхательных путей.

3.Немедленное выключение сознания одним из ингаляционных наркотических веществ (фторотан, галотан, изофлюран и др.).

4.Срочно переводят больную на ИВЛ и приступают к комплексной интенсивной терапии.

5.При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и осуществляют все приемы сердечной реанимации.

II. Противосудорожная терапия:

Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 20 мг реланиума (4 мл - 0,5%), 10-15 мг дроперидола (4-6 мл- 0,25%) и 1мл 2% раствора промедола, для подготовки к интубации раствор гексенала, тиопентала или другого анестетика. Поддерживающую дозу реланиума 20-40 мг (4-6 мл) для устранения судорожной готовности вводят путем внутривенной инфузии со скоростью 2,5-10 мл/ч. Препаратом выбора для противосудорожной терапии является сульфат магния (принципы его применения изложены в разделе гипотензивной терапии).

Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к досрочному родоразрешению, при которых осложнения для беременной и плода будут минимальными.

В настоящее время общепризнаны следующие показания к досрочному родоразрешению

Со стороны матери:

1.Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 10-14 дней.

2.Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 5-6 дней.

3.Гестоз тяжелой степени тяжести (в том числе преэклампсия) при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение

96

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

2-3 часов.

4.Эклампсия и ее осложнения.

5.НЕLLP-синдром.

6.ОЖГБ.

Со стороны плода:

1.Хроническая гипоксия плода (зеленые воды по данным амниоскопии).

2.ЗВРП II-III степени при неэффективности терапии, независимо от степени тяжести гестоза.

3.Стойкие признаки кислородной недостаточности плода по данным допплерометрии и кардиотокограммы.

Однако при гестозе тяжелой степени предпочтение следует отдавать операции кесарево сечение (до 80% по данным литературы).

Показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечение являются

I. При беременности:

1.Эклампсия.

2.Преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 часов.

3.Осложнения гестоза (кровоизлияние в сетчатку глаза, кровоизлияние в мозг, кома, острая почечная недостаточность и др.).

4.Сочетание гестоза и другой акушерской патологии (ПОНРП, тазовое предлежание плода, длительное бесплодие, мертворождение в анамнезе и др.).

5.Выраженная ФПН при возможности выхаживания недоношенного новорожденного.

6.Отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

7.Наличие показаний к досрочному родоразрешению при неподготовленных родовых путях.

П. В родах:

1.Те же показания, что и при беременности.

2.Упорная гипертензия.

3.Не поддающаяся коррекции аномалия родовой деятель-

ности.

4.Ухудшение состояния роженицы или плода и отсутствие

97

условий для быстрого родоразрешения.

Ведение родов

Общие принципы:

1.При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели (цервипрост, препидил). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

2.Совместное ведение акушером-гинекологом и анестезио-

логом.

3.Постоянный мониторинг состояния матери и плода.

4.Проведение интенсивной терапии: а) инфузионная терапия до 500-800 мл; б) гипотензивная терапия под контролем АД; в) спазмолитики, антигипоксанты, средства, улучшающие МПК.

5.Поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию в I и во II периодах родов.

6.Выполнение всех манипуляций на фоне адекватной ане-

стезии.

Ведение периода раскрытия:

- в изолированной палате; - положение роженицы на боку для профилактики синдрома

нижней полой вены; - ранняя амниотомия при раскрытии на 3-4 см для профи-

лактики аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты и эмболии околоплодными водами;

- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение управляемой относительной нормотонии.

Ведение периода изгнания:

- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение относительной управляемой нормотонии;

- при неэффективности нормотонии - выключение потужной деятельности: наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

Ведение последового и раннего послеродового периодов:

- профилактика кровотечений путем внутривенно капельного введения контрикала 20000 ЕД, окситоцина, простагландинов, метилэргометрина;

- тщательный контроль за состоянием родильницы;

98

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

-измерение АД каждые 10-15 минут;

-адекватное восполнение кровопотери.

Профилактика

1. Полноценное и сбалансированное питание. Диета кало-

рийностью 3000 - 3500 ккал должна содержать 110-120 г/сут белка. Количество жидкости ограничивается 1300-1500 мл, поваренной соли - 6-8 г в сутки.

2.Дозированный постельный режим «bed rest».

3.Своевременное выявление и коррекция ранних стадий

гестоза.

4.Беременные группы высокого риска развития гестоза должны получать витамины на протяжении всего периода гестации. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 100 мг 3 раза в день, курантил по 50 мг 3 раза в день, аспирин по 60 мг в сутки ежедневно). Для нормализации ПОЛ целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е 300 мг в сутки, витамин С 100 мг в сутки, глютаминовая кислота 3 г в сутки). Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяются эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день, липостабил по 2 капсулы 3 раза в день). Магне-В6 с I триместра.

Профилактика гестозов у беременных группы высокого риска должна начинаться в ранние сроки беременности.

С 8-9 недель всем беременным группы высокого риска назначается диета, фитотерапия (настойка корня валерианы, плодов шиповника, пустырника, почечный чай, толокнянка, медвежьи ушки, березовые почки), режим “bed rest”, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии.

С 14-15 недель беременным, учитывая интенсивный рост плода и плаценты, требующий оптимального кровообращения, дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Особенно показаны антиагреганты при нарушении МПК (трентал по 100 мг 3 раза в день или аспирин по 250 мг в день в течение 3 недель). Повторные курсы медикаментозной коррекции нарушений МПК следует проводить в критические сроки (24-27 и 32-35 недель).

После 20 недель беременности в комплекс профилактических мероприятий беременным высокого риска можно включать

99

аспирин по 60 мг в сутки. До срока родов в непрерывном режиме или с двухнедельным перерывом в 28-30 недель, с отменой препарата за 2 недели до родов.

Предложенная схема профилактики позволяет снизить частоту развития гестоза в 1,5 раза, его тяжелых форм - в 2 раза, а ФПН - в 2,5 раза.

Таким образом, в настоящее время единственным реальным путем снижения частоты гестозов, особенно тяжелых форм, является своевременное выявление группы высокого риска по развитию данной патологии и проведение профилактических мероприятий. Лечение гестоза необходимо начинать на доклинической стадии. В терапии необходимо придерживаться активной тактики ведения беременности, раннего родоразрешения, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений у матери и плода. Необходимо отметить, что часто залог успеха, особенно при необходимости использования методов интенсивной терапии, определяется согласованностью действий акушеровгинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов.

100

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/