4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

риальную терапию («двухступенчатость» процесса). При объ­ ективном обследовании при анаэробном инфицировании об­ наруживают выраженную инфильтрацию тканей, образование абсцессов, неприятный гнилостный запах экссудата. Относительно невысокий лейкоцитоз сопровождается некоторым сни­ жением уровня гемоглобина и значительным повышением СОЭ. В случаях предположения наличия анаэробной ин­ фекции препаратами выбора являются метронидазол (флагил, клион, трихопол) и тинидазол (фазижин, трикаиикс). Метро­ нидазол и его аналоги назначают внутрь по 0,5 г 3—5 раза в сутки; тинидазол — по 0,5 г 2 раза в сутки; курс лече­ ния — 7—10 дней. При тяжелом течении — дважды в с>тки внутривенно вводят по 100 мл метрагола (500 мг).

Весьма эффективным свойством против анаэробов облада­ ет клиндамицин (далацин С), несколько меньшим — линкомицин и левомицетин.1 Клиндамицин можно вводить внутри­ венно по 0,6—0,9 г с интервалом 6—8 ч или внутрь по 0,45 г 3—4 раза в сутки. Линкомицина гидрохлорид назначают внутримышечно по 0,6 г через 8 ч или нерорально — по 0,5 г 3 раза в день. Левомицетин принимают внутрь по 0.5 г 3—4 раза в сутки; левомицетина сукцинат вводят внутри­ мышечно или внутривенно по 0.5—1 г с интервалом 8—12 ч.

Если отсутствуют четкие клинические признаки, характер­ ные для того или иного рода инфекции, то до получения результатов лабораторного исследования целесообразно на­ значать комбинацию антибиотиков, перекрывающих наиболее распространенный спектр возбудителей: гонококк, хламидии, грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы. Кроме того, при выборе препарата необходимо учитывать скорость проникновения антибиотиков в пораженный орган и величину полураспада их в очаге воспаления. Подобным требованиям отвечают следующие сочетания:

—пенициллины с аминогликозидами;

—цефалоспорины с аминогликозидами;

—цефалоспорины с тетрациклииами;

—линкомицин или клиндамицин с аминогликозидами. Не следует забывать, что полусинтетическне пенициллины,

цефалоспорины и аминогликозиды обладают широким спект­ ром действия на грамположительные и грамотрицательные аэробные микроорганизмы, но недостаточно активны против неклостридиальных анаэробов, хламидий и микоплазм. Одна­ ко новейшие пенициллины (пиперациллин, аэлоциллин) и цефалоспорины (цефотаксим, цефокситин) эффективны про­ тив многих форм анаэробов. Антибиотики тетра цикл и нового ряда имеют довольно широкий диапазон антимикробного

125

действия, в том числе против хламидий и микоплазм, но не влияют на анаэробную инфекцию. Линкомицин и клиндамицин активны в отношении большинства грам положительных кок­ ков, некоторых грамположительных бактерий, многих неспорообразующих анаэробов, микоплазм. Аминогликозиды являются антибиотиками широкого спектра действия; они эффективны против грамположительных и особенно грамотрицательных бактерий, ио не оказывают влияния на хла­ мидий и анаэробы. Поэтому у больных с подозрением на возможную анаэробную инфекцию комбинацию антибиотиков целесообразно дополнять назначением метронидазола или ти­ ни дазол а.

Дозы препаратов зависят от стадии и распространенности воспалительного процесса. При остром катаральном сальпин­ гите и сальпингоофорите без признаков воспаления тазовой брюшины достаточно назначить внутримышечное введение средних доз антибиотиков в течение 7—10 дней:

— 1—2 млн ЕД пенициллина натриевой или калиевой соли -каждые 6 ч; 1 г метициллина натриевой соли также каждые 6 ч; 0,5 г оксациллина или ампициллина натриевой соли 4—6 раз в сутки; 1 г ампиокса 3—4 раза в сутки;

—0,5 г цефалоридина (цепорин) или цефазолина (кефзол) каждые 6 ч;

—0,6 г линкомицина гидрохлорида через 8 ч, клиидамици-

Большинство препаратов тетрациклинового ряда применя­ ют внутрь в таблетках или капсулах: тетрациклина гидро­ хлорид по 0,2 г 4 раза в день, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2 раза в день, доксициклина гидрохлорид по 0,1 г также 2 раза в день.

Острые аднекситы, патогенетически связанные с внутриматочными манипуляциями, искусственными абортами (осо­ бенно внебольничными), ВМК, операциями на внутренних по­ ловых органах, подозрительны на возможность развития ана­ эробной инфекции, поэтому комплекс антибактериальных средств в подобных случаях рекомендуется дополнять пре­ паратами тинидазола или метронидазола. Метронидазол (флагил, трихопол, клион) назначают внутрь по 0,5 г 3 раза в день, тинидазол (фазижин, триканикс) — по 0,5 г 2 раза в день.

При остром гнойном сальпингите или аднексите интенсив­ ность антибактериальной терапии должна быть усилена, для чего, увеличив дозы антибиотиков, один из них целесообразно

126

вводить внутривенно. Наиболее рациональной комбинацией, которая обеспечивает широкий диапазон антибактериального действия, скорость и глубину проникновения в очаг пораже­ ния, считается внутримышечное применение аминогликозидов с внутривенным вливанием клйндамицина. Достаточно эф­ фективно сочетание внутримышечного введения аминоглико­ зидов с внутривенным вливанием пенициллмнов или цефалоспоринов. При этом гентамицина сульфат вводят по 80 мг че­ рез 8—12 ч, канамицина сульфат—по 0,5 г через 6 ч. Капель­ ные внутривенные инфузии клйндамицина фосфата осущест­ вляют по 600 мг через 6—8 ч, бензилпенициллина натриевую соль вводят по 5—10 млн ЕД через 12 ч, карбенициллина динатриевую соль по 2 г через 4—6 ч, ампициллина натриевую соль по 1 г через 4—6 ч, цефалоридин или цефазолин — по 1 г через 6—8 ч. Комбинацию антибиотиков вполне резонно до­ полнять внутривенным введением метронидазола (метрогила) по 500 мг 2—3 раза в сутки, а при положительных реакциях на хламидии —доксициклином (100 мг через 12 ч также внутри­ венно) .

При благоприятном клиническом эффекте внутривенное применение антибиотиков необходимо проводить не менее 4 дней, а затем можно переходить на внутримышечное и энтеральное введение антибиотиков. Антибиотикотераиню прекращают через 2 сут после нормализации температуры те­ ла, но не ранее 10-го дня от начала лечения. В случае отсутствия положительной, динамики нужно своевременно, т. е. не позднее 48 ч, пересмотреть план лечения больной. Контроль за эффективностью проводимой терапии осуще­ ствляется иа основании оценки клинических и лабораторных проявлений: температуры тела, болевого симптома, перитонеальных признаков, клинических и биохимических анализов крови, отражающих острую фазу воспаления. В случае не­ обходимости прибегают к лапароскопии.

Для повышения эффективности антибактериальной те­ рапии в последние годы мы стали с успехом применять внутриматочные инъекции антибиотиков по методике Б. И. Медведева и соавт. (1986). Используем разные пре­ параты широкого спектра действия, но чаще всего — аминогликозиды: канамицииа сульфат, гентамицина сульфат, тобрамицин, амикацин. Трансцервикально без расширения шеечно­ го канала длинная игла в проводнике подводится к области трубного угла; кончик иглы выдвигается на 1,5—2 мм; под слизистую оболочку и частично в мышечный слой при этом вводится 2—3 мл раствора, содержащего суточную или разо­ вую дозу антибиотика. К инъекции разовой дозы прибегали

127

только в тех случаях, когда течение заболевания требовало применения максимальных количеств препарата. Из-за не­ возможности растворения антибиотиков в ограниченном объ­ еме жидкости (2—3 мл) внутриматочно вводили лишь часть суточной дозы, восполняя остальную обычными внутримы­ шечными инъекциями. Курс лечения — 6—8 внутриматочных уколов 1 раз в сутки поочередно в правую и левую стороны.

Сульфаниламидные препараты и производные нитрофурана в настоящее время це занимают ведущего места в терапии острых воспалений придатков матки, они используются в тех случаях, когда лабораторные исследования подтверждают ре­ зистентность возбудителей заболевания к антибиотикам. Обычно назначают сульфаниламиды пролонгированного дей­ ствия, применение которых дает меньше побочных явлений. Сульфапиридазин принимают внутрь 1 раз в сутки: 2 г в пер­ вый день приема, I г — в последующие. Курс лечения 7 дней. Сульфамонометоксин и сульфадиметоксин в случаях тяжелого течения заболевания употребляют в таких же дозировках; при легком и среднетяжелом течении болезни дозы пре­ паратов уменьшают вдвое: 1 г в первый день приема, 0,5 г — в последующие. Находит применение комбинированный препа­ рат бактрим (бисептол), в 1 таблетке или в 1 ампуле (5 мл) которого содержится 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма. При легком и среднетяжелом течении воспали­ тельного процесса больные получают по 2 таблетки 2 раза в сутки; при тяжелом течении —2 ампулы бисептола (10 мл) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно каждые 12 ч. Курс лечения 5—7 дней. Препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин, фуразолидон) назна­ чают по 0,1 г 4 раза в сутки. Фурагина калиевую соль (сол а фур) можно вводить внутривенно капельным способом в виде 0,1% раствора по 300—500 мл в сутки. Курс лечения нитрофуранами продолжается 7—10 дней.

Длительность терапии антибиотиками, особенно у ослаб­ ленных больных, требует профилактического применения антимикотических средств. С этой целью назначают внутрь 3—4 раза в день таблетки нистатина по 1 млн ЕД и леворина по 500 тыс. ЕД.

В комплекс лечебных средств рационально включать про­ изводные пиразолона, обладающие болеутоляющим, жаро­ понижающим и противовоспалительным свойствами. К ним относятся антипирин и амидопирин, которые назначают в таблетках по 0,25 г 2—3 раза в сутки, бутадион — 0,05 г 4 раза

128

в сутки, анальгин — в таблетках по 0,5 г или в инъекциях по 1—2 мл 50% раствора.

Патогенетически обосновано использование антигистаминных препаратов, производящих противовоспалительный эф­ фект. 2—3 раза в сутки больные получают димедрол в таблетках по 0,05 г или внутримышечно по 1—2 мл I % раство* ра, дипразнн (пипольфеи) в таблетках по 0,025 г или внутри­ мышечно по 1 мл 2,5% раствора, супрастин по 0,025 г в таблетках или по 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил в таблетках (0,001 г) илн в инъекциях (2 мл, содержащих 0,002 г вещества). Усиливают действие антигистаминных препаратов кальция хлорид и глюконат, 5—10 мл 10% раство­ ра которых вводят внутривенно. Г. М. Савельева и Л. В. Анто­ нова (1987) настоятельно рекомендуют применять ги ста гло­ булин, являющийся комбинацией гистамина хлорида и у-гло- булина, который увеличивает способность организма инактивировать свободный гистамин и повышает защитные свойства крови. Гистаглобулин вводят подкожно через 2—4 дня по I—2—3 мл, курс лечения —3—6 инъекций.

В комплекс лечебных средств желательно включать седативные препараты, регулирующие функции центральной нервной системы, усиливающие действие анальгетиков, об­ ладающие спазмолитическими свойствами. Широкое распро­ странение находят настой и настойка корня валерианы, настои и настойка травы пустырника, настойка пиона.

Воспалительные заболевания придатков матки чаще раз­ виваются у женщин с выраженным снижением специфи­ ческой иммунной реактивности и ослаблением' неспецифи­ ческих защитных сил организма. Этиогропиая аитибиотикотерапия приводит к дальнейшему нарушению процессов, обес­ печивающих толерантность макроорганизма к воздействию инфекции. Следовательно, повышение резистентности больной к инфекции является важной составной частью комплексного лечения. С этой целью можно применять довольно широкий арсенал препаратов:

—иммуноглобулин антистафилококковый: по 5 мл внутри­ мышечно через 1—2 дня, на курс 3—5 инъекций;

—иммуноглобулин человека нормальный, или полиглобу­ лин: по 3 мл внутримышечно через I—2 дня, на курс 3—5 инъ­ екций;

—адсорбированный стафилококковый анатоксин по 0,5—I мл подкожно в область нижнего угла лопатки через 3—4 дня, на курс 3 инъекции; Г. М. Савельева и Л. В. Антоно­ ва (1987) рекомендуют иную схему введения концентрирован­ ного очищенного стафилококкового анатоксина: под кожу па-

129

ховой складки бедра 1 раз в 3 дня в возрастающих дозах (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, и 1,2 мл), препарат применяют после стихания острых явлений аднексита;

—при подтверждении стафилококкового генеза заболева­ ния прекрасный эффект дают внутривенные капельные введе­ ния 200 мл гипериммунной антистафилококковой плазмы, которые, в зависимости от тяжести течения заболевания, повторяют через 1—2—3 дня;

—пиримидиновые и пуриновые производные, повышающие эффективность действия антибиотиков, стимулирующие фаго­ цитоз и выработку антител, имеющие выраженное противо­ воспалительное и анаболическое свойства: из пиримидиновых производных наибольшее распространение находят пентоксил

втаблетках по 0,4 г 3 раЗа в день и метилурацил в

таблетках по 0,5 г 3 раза в день, а среди пуриновых — калия оротат по 0,5 г 2 раза в день;

— фермент белковой природы лизоцим, который, наряду со способностью стимулировать неспецифическую реактив­ ность организма, обладает антибактериальным и противо­ воспалительным свойствами, вводится внутримышечно по 100 мг 2—3 раза в сутки, курс 7—10 дней;

—витамины В|2, С и фолиевая кислота, усиливающие действие адъювантов, т. е. средств, повышающих неспецифи­ ческие защитные силы организма;

—липополисахариды бактериального происхождения, из которых наиболее изученным является продигиозан, активи­ рующий клеточный иммунитет, повышающий уровень содер­ жания -у-глобули нов, оказывающий адъювантное действие в синтезе антител: 0,005% раствор продигиозана в количестве 0,5—1 мл вводят внутримышечно с интервалами в 4 дня, курс лечения — 3—4 инъекции;

—другие препараты, стимулирующие иммунологические процессы, в частности левамизол (декарис), тималин, тактивин.

Левамизол действует главным образом на клеточные фак­ торы иммунитета, нормализуя функции Т-лимфоцитов и фаго­ цитов. Существует множество схем введения препарата. Мы используем следующие: 1) по 50 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд с перерывом 4 дня, на курс 450 мг; 2) по 150 мг 1 раз в неделю, на курс также 450 мг. Левамизол противопоказан при неблагоприятном аллергологическом анамнезе, тяжелых за­ болеваниях печени и почек, содержании лейкоцитов в пери­ ферической крови ниже 4 • 109/л.

Тималин регулирует количество и соотношение Т- и В- лимфоцитов, стимулирует реакции клеточного иммунитета,

130

усиливает фагоцитоз, а также ускоряет процессы регенерации. Назначают его внутримышечно по 10 мг 2—3 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Тактивин нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета. Его применяют подкожно по I мл 1 раз в сутки в течение 7—14 дней.

Стимуляция факторов неспецифической защиты и иммуни­ тета может быть осуществлена с помощью аутотрансфузий облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). На­ ряду с активацией комплемента и фагоцитарной активности нейтрофилов, нормализацией лизоцима, повышением коли­ чественных и функциональных характеристик Т- и В-лимфоци- тов АУФОК оказывает многообразное влияние на организм больной. Сильный бактерицидный и оксигенирующий эффект, стимулирующее действие на процессы гемопоэза. и регене­ рации, благоприятное влияние на реологические свойства крови и микроциркуляцию'являются основанием для широкого использования АУФОК с целью купирования острых воспали­ тельных заболеваний женских половых органов (Грищен­ ко В. И., Воронцов Ю. М., Резников В. А., 1986; Карякин А. М., Костючек Д. Ф., Кофман Б. Л., 1986; Поташов Л. В., Чеминава Р. В., Перелыгин В. Г., 1986; Антонова Л. В. и др., 1989; Вдовин С. В., Аксенова А. В., 1990]. В нашей стране сеансы аутоинфузии крови, облученной ультрафиолетовыми лучами, как правило, проводят с помощью аппарата «Изольда» МД-73. Объем облучаемой крови определяется из расчета 1—2 мл на 1 кг массы тела больной. Скорость эксфузии и инфузии — 20 мл/мин. Курс лечения — 5—10 сеансов.

При выраженных явлениях интоксикации, сопровождаю­ щих развитие острых воспалительных процессов, показана инфузионная терапия со строгим контролем соотношения количества вводимых в организм растворов и выделяемой жидкости (моча, пот, выделение паров жидкости легкими). Если выделительная функция почек не нарушена, то мак­ симальное количество растворов вводится из расчета 30 мл/ (кг • сут). При повышении температуры тела на I °С количе­ ство вливаемой жидкости увеличивается на 5 мл/(кг • сут). При средней массе тела больной 60—70 кг в течение суток внутривенно вводится около 2000 мл жидкости.

Следует заметить, что детоксикационного эффекта можно достичь, используя 3 принципа:

— разведение крови, при котором происходит снижение концентрации токсинов; для этой цели можно использовать любые плазмозаменители, в том числе солевые растворы и глюкозу;

131

—привлечение токсинов из крови и интерстианального пространства и связывание их за счет образования комплек­ сов (гемодез, неогемодез, полидез, неокомпенсан) или ад­ сорбции на поверхности молекул (реополиглюкин, желатиноль, альбумин)',

—выведение токсинов с мочой за счет усиления диуреза (маннитол, лазикс).

Для того чтобы комплексная терапия острых аднекситов

оказалась успешной, необходимо соблюдать п р а в и л о ин­ д и в и д у а л ь н о г о п о д х о д а в каждом конкретном случае заболевания. Это касается не только рациональной антибиотикотерапии, о чем говорилось выше. Индивидуализиро­ ваться должны все компоненты лечения.

В 60% случаев, например, обострение хронического воспа­ ления придатков не связано с активацией инфекционного агента или с реинфекцией. Оно провоцируется неспецифи­ ческими факторами: переутомлением, переохлаждением, стрессовыми ситуациями и экстрагенитальными заболевания­ ми на фоне снижения иммунологической реактивности орга­ низма женщины. В патогенезе рецидива хронического аднексита значительную роль играют процессы аутосенсибилизации

иаутоаллергизации, нарушение функций нервной системы; расстройство гемодинамики в сосудистом бассейне малого та­ за, нарушение синтеза стероидных гормонов яичниками. Все это обусловливает индивидуальный выбор комплексной те­ рапии. В подобных случаях нет необходимости в длительной

имассивной антибиотикотерапии. Акцент делается на исполь­ зование десенсибилизирующих, реологически активных, не­ специфических противовоспалительных средств с одновремен­ ным проведением иммунокоррекции и приема адаптогенов. Рациональны назначение минимальных доз половых гормо­ нов, витаминов и раннее присоединение физиотерапии с уче­ том фазы менструального цикла.

При остром катаральном сальпингите или сальпингоофорите, протекающем с легкими клиническими проявлениями, кроме соответствующей антибактериальной терапии, доста­ точно назначить седативные и антигистаминные средства, препараты пиримидиновых или пуриновых производных, ви­ тамины. Если воспалительный процесс имеет клиническое те­ чение средней степени тяжести, то на фоне адекватной анти­ биотикотерапии необходимо прибегнуть к парентеральному введению антигистаминных препаратов, усилению иммуно­ коррекции. Оправданопроведение сеансов АУФОК и детоксикационных инфузий.

Объективно тяжелое течение острого или обострения хро-

132

лительный процесс удастся ликвидировать, но придатковое об­ разование сохранится, то больная становится кандидатом на плановое оперативное вмешательство. У молодых женщин, не имеющих сопутствующей патологии половых органов и же­ лающих сохранить репродуктивную функцию, целесообразно во время лапароскопии произвести пункцию гнойного обра­ зования, эвакуировать экссудат, промыть и дренировать по­ лость, тем самым обеспечив возможность'в течение 3—5 дней подводить антибактериальные препараты непосредственно в очаг поражения. Оптимальным вариантом подобной терапии является осуществление ее под контролем динамической ла­ пароскопии [Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1990; Стриже­ нов А. Н., Подзолкова Н. М., Цой А. С, 1990; Reich Н., McGlynn F., 1987J.

Пункцию воспалительных образований можно реализовать через задний свод влагалища под контролем ультразвукового (лучше трансвагинального) исследования или компьютерной томографии. После аспирации гнойного экссудата либо про­ изводят дренирование полости специальным катетером, либо ограничиваются введением антибиотиков. В последнем случае пункцию гнойного образования можно производить 2—3 раза с интервалом 2—3 дня. Некоторые авторы, в том числе В. И. Краснопольский и В. И. Кулаков (1984), настаивают на нецелесообразности подобного метода лечения, ссылаясь на обширность деструктивных изменений в придатках матки при их гнойном поражении. Нам представляется, что это мнение является резонным только в случаях рецидивирующего тече­ ния хронического воспалительного процесса с формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных абсцес­ сов: Однако если острое воспаление придатков с образовани­ ем одностороннего гнойника в маточной трубе или яичнике возникло впервые, если оно не является следствием эндомиометрита и не сочетается с пельвиоперитонитом, то на положи­ тельный эффект рассчитывать можно. Современные диагно­ стические методы (лапароскопия, трансвагинальная эхогра­ фия, компьютерная томография) обеспечивают точную диаг­ ностику и бережную пункцию, а новейшие антибактериальные средства успешно ликвидируют инфекцию. А. Н. Стрижаков, Н. М. Подзолкова и А. С. Цой (1990) сообщают о сохранении проходимости маточных труб у 41,8% женщин, подвергшихся комплексной терапии с использованием динамической лечеб­ но-диагностической лапароскопии, трансабдоминального или трансвагинального дренирования. Наши собственные резуль­ таты двухлетнего наблюдения за больными, у которых про­ изводилась пункция одностороннего образования с последую-

134