4 курс / Акушерство и гинекология / Осипова_Н_А_Клиническое_значение_исследования_уровня_регуляторных

11

Разработаны критерии прогнозирования возникновения и нарастания тяжести преэклампсии на основании показателей Эли - тестов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенные исследования позволяют установить количественные параметры сывороточного содержания естественных аутоантител при нормальной и осложненной преэклампсией беременности, что имеет практическое значение при прогнозировании развития преэклампсии во время беременности и проведении дифференциальной диагностики хронической артериальной гипертензии и преэклампсии.

Своевременная диагностика преэклампсии позволяет выделить группу риска по досрочному родоразрешению, определить оптимальную тактику терапевтических мероприятий и прогноз в отношении дальнейшего течения и ведения беременности. В свою очередь, своевременная диагностика позволит вовремя начать профилактику внутриутробного страдания плода и, как следствие, снизить процент реанимационной помощи новорожденным при необходимости досрочного родоразрешения, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Технология ЭЛИ-Тест доступна по цене и практична в использовании на всех существующих видах оборудования для ИФА-анализов любого производства. Технология используется в медицинской практике на протяжении десяти лет. Техническая доступность данного метода диагностики может быть весьма полезна в практике врача как амбулаторно - поликлинического звена, так и на госпитальном этапе.

12

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Применение в обследовании беременных иммунологического скрининга Эли - теста позволяет провести диагностику преэклампсии, а также дифференциальный диагноз преэклампсии и хронической артериальной гипертензии.

2.Исследование уровня регуляторных аутоантител в сыворотке крови у беременных дает возможность оценить степень тяжести преэклампсии и прогнозировать нарастание степени тяжести при наличии клинических проявлений.

3.Использование в диагностике преэклампсии у беременных иммунологического скрининга Эли - теста может быть использовано при прогнозировании развития преэклампсии за 2 - 4 недели до появления первых клинических признаков патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, используются в практической работе отделения патологии беременности и женской консультации филиала № 1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы» филиала «РД № 1», представлены в 7 печатных работах.

Лабораторные исследования выполнены в иммунологической лаборатории НИИ системной наномедицины и биотехнологии (Москва), МИЦ «Иммункулус» (д.м.н., профессор А.Б. Полетаев), при непосредственном личном участии автора в заборе, транспортировке исследуемого материала и наблюдении за технологией проведения исследования.

13

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 135 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 168 источников, из них – 110 отечественных и 58 – зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 диаграммами и 1 рисунком.

14

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

I.1. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

С развитием неинфекционной иммунологии связано начало изучения иммунологии репродукции [6, 21, 56, 88, 97, 108, 164].

Плод, за счет получения 50% генетической информации от отца, является полусовместимым трансплантатом по отношению к организму матери. В соответствии с закономерностью трансплантационного иммунитета, чужеродная ткань должна отторгаться, однако при нормальном течении беременности этого не происходит [137, 146]. Предотвращению отторжения плода является нормальное функционирование плацентарного барьера, а также блокирование иммунного ответа специфическими и неспецифическими компонентами сыворотки крови [15, 16, 21, 22, 43, 68, 88, 97, 108].

По мнению некоторых исследователей пролонгирование беременности обеспечивают морфологические и функциональные изменения в иммунной системе матери, зависящие от различий с мужем по системе генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) [73, 97, 134, 161]. Согласно представленным ими результатов исследований, нормальное течение беременности возможно только при отсутствии на трофобласте классических молекул I и II классов ГКГС и экспрессии на трофобласте молекул HLA-G, C, E. Эти антигены, особенно HLA-G, способны не только предотвращать лизис клеток трофобласта материнскими NK-клетками, но и связывать распознающие рецепторы материнских Т-лимфоцитов, регулируя таким образом их активность. Одновременно HLA-G активирует продукцию цитокинов, способствующих росту плода [75, 88, 134, 135].

15

Беременность индуцирует формирование сложных иммунологических взаимоотношений между организмами матери и плода, направленных на подавление иммунного ответа и снижение реакции клеточно-опосредованного лизиса [15, 16, 24, 84, 88, 111].

Самым первым иммунным барьером является блестящая оболочка, образующая защитный слой вокруг яйцеклетки и сохраняющаяся в дальнейшем от момента оплодотворения до стадии имплантации. Установлено, что блестящая оболочка является своеобразным барьером для иммунных клеток, вследствие чего антитела матери, которые могли бы образоваться в оплодотворенной яйцеклетке и эмбрионе на ранних стадиях развития, не могут нарушить дальнейшее развитие беременности. В дальнейшем функцию иммунной защиты эмбриона и плода осуществляют формирующиеся во время беременности механизмы, обусловленные изменениями в организме матери и плаценте.

На 5-й неделе внутриутробного развития возникают антигены трофобласта, а антигены плода – приблизительно на 12-й неделе. Именно с этого периода начинаются характерные изменения, связанные с иммунным взаимодействием плода и материнского организма [56, 73, 80].

Важнейшим фактором защиты плода является иммунологическая толерантность организма матери к антигенам плода отцовского происхождения. Под влиянием нейроэндокринных факторов с самых ранних сроков беременности происходят изменения в иммунной системе материнского организма: инволюция тимуса, увеличение массы селезенки и регионарных лимфатических узлов. Отмечается увеличение абсолютного и относительного количества Т-супрессоров, а также миграция Т-супрессоров и макрофагов из костного мозга в регионарные лимфатические узлы и децидуальную оболочку матки. Модификация децидуальной оболочки вызывает локальную иммуносупрессию. Ряд авторов указывает на кинетику содержания Т- супрессоров в зависимости от срока беременности (их количество достигает

16

максимума в I и II триместрах беременности, а затем снижается перед родами) [16, 81, 84, 93, 94, 108, 118]. В то же время отмечено прогрессивное уменьшение содержания Т-хелперов [81, 93, 94, 108, 111, 118, 140]. В литературе имеются исследования, свидетельствующие об увеличении числа моноцитов в I и II триместрах беременности, с последующим постепенным их снижением до нормы к моменту родов [22, 93, 98, 117, 123].

Как известно, иммунные реакции с образованием комплекса антигенантитело регулируются гуморальными и клеточными механизмами. По мнению ряда авторов гуморальное звено иммунитета, оцениваемое на основании уровня иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови, при физиологическом развитии беременности не претерпевает существенных изменений [20, 24, 43, 93]. Также, во время беременности значительных изменений не происходит и в системе комплемента [58]. Следовательно, материнский организм не только адекватно отвечает на антигенную стимуляцию плода, но и вырабатывает антитела, блокирующие антигены отцовского происхождения.

Выраженные иммунодепрессивные свойства присущи специфическим белкам

– гормонам беременности, в числе которых хорионический гонадотропин, который продуцируется трофобластом с самых ранних сроков беременности и плацентарный лактоген [24, 56, 68, 69, 71, 74]. Также доказанными иммуносупрессивными свойствами обладают глюкокортикоиды, прогестерон и эстрогены, вырабатывающиеся плацентой в возрастающем количестве на протяжении всей беременности. Подавлению иммунных реакций материнского организма способствует также альфа-фетопротеин, продуцируемый эмбриональными клетками печени, и некоторые плацентарные белки (альфа2гликопротеин и трофобластический гликопротеид). Гормонально-белковый спектр претерпевает значительные изменения во время беременности. Меняется как количественное содержание присущих организму вне беременности биологически активных молекул, так и качественный состав, за счет появления новых, синтезируемых во время беременности белковых соединений [24, 56, 68,

17

71, 90]. Белки, продуцируемые во время беременности, следует рассматривать не только как молекулы с определенной специфической функцией (гормоны, нейромедиаторы, энзимы, релизинг-факторы и т.п.), но и как иммуномодулирующие средства [59, 99, 127].

Группа гормонов, продуцируемых плацентой и гипоталамо - гипофизарной системой включает: пролактин, кортикотропин-релизинг-фактор (кортиколиберин), гонадотропин-релизинг-факторы, соматостатин, беталипотропин, тиреотропин-релизинг-фактор (тиролиберин), эндорфины, энкефалины и др.. К белкам беременности также следует отнести: трофобластный бета-глобулин, плацентарный альфа-микроглобулин, плацентарный альфа2-микроглобулин, плазматический протеин А ассоциированный с беременностью (РАРР-А) и другие белки беременности (плацентарные протеины РР 1-21; мембранные протеины МП 1-7) [24, 56, 68, 71, 90].

Все вышеуказанные белки обеспечивают формирование барьера биологической защиты фетоплацентарного комплекса от воздействия клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы матери [56, 68, 71].

Известная иммуносупрессивная роль принадлежит Т-лимфоцитам, В- лимфоцитам, макрофагам, гранулоцитам и другим клеточным элементам, которые обнаруживают в ткани плаценты [14, 22, 84, 88, 93, 111, 117]. Важным фактором эффективной саморегулировки всей системы является согласованность взаимодействия различных белков, каждый из которых регулирует определенные звенья иммунной системы (активность моноцитов, Т-супрессоров, В-

лимфоцитов) [22, 24, 56, 93, 118, 123, 146].

Таким образом, иммунологическая перестройка в системе мать – плацента - плод является процессом физиологическим, запрограммированным на создание и обеспечение необходимых условий для нормального развития беременности. Следствием нарушения этого процесса является развитие различных патологий беременности (невынашивания, преэклампсии, плацентарной недостаточности

18

и др.) [14, 16, 21, 53, 56, 84, 99, 128].

Многие авторы указывают на снижение В-клеток и повышение NK-клеток к концу беременности [10, 14, 16, 21, 93, 94, 139]. Установлено, что в течение беременности меняется соотношение Т-хелперов\Т-супрессоров. В первом и втором триместрах беременности происходит снижение абсолютного количества Т-клеток, в основном за счет количественного уменьшения Т-хелперов [84, 88, 93, 111, 118]. Установлено также некоторое снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток [70, 88, 93]. Отдельные исследования указывают на то, что в децидуальной оболочке при беременности накапливаются клетки, секретирующие супрессорный фактор, изменяющий подвижность рецепторов к ИЛ-2, что, в свою очередь, защищает аллотрансплантаты, пересаженные даже сенсибилизированным реципиентам [24, 126, 128]. В регуляции функциональной активности лимфоцитов материнского организма помимо плацентарных факторов участвуют также Т-супрессоры, уровень которых повышается во время беременности [81, 111, 114].

Большое количество исследований проведено с целью изучения роли моноцитарно – макрофагальной системы в формировании иммунных взаимоотношений в системе матьплацента – плод, а также развитии различных осложнений беременности [10, 14, 16, 17, 93, 94, 98, 117, 123, 129, 153].

Установлено увеличение количества мононуклеарных фагоцитов во время беременности, усиление их функциональной (поглотительной и метаболической) активности. Вместе с моноцитарно-макрофагальной системой усиливается и фагоцитарная активность нейтрофилов. Макрофагально-фагоцитарная система при беременности не только участвует в противоинфекционной защите, но и способствует стимуляции продукции прогестерона [81, 93, 117 , 123].

По мнению разных авторов существует неоднозначное мнение в отношении динамики уровней иммуноглобулинов классов IgM и IgG в сыворотке крови во время беременности. В литературе представлены результаты исследований [30, 45, 102, 108, 166], указывающие на нарушение механизма переключения синтеза

19

IgM на IgG, что проявляется снижением уровня IgG и некоторым увеличением IgM и IgA. Напротив, отдельные авторы указывают на активацию звеньев гуморального иммунитета в ранние сроки беременности и некоторое снижение активности в более поздние сроки. При этом в начале беременности активация гуморальной иммунной защиты способствует компенсации угнетения клеточного иммунитета, наблюдаемого в эти же сроки, и обеспечивает защиту от инфекционных антигенов [15, 21, 22, 24].

Как указывает ряд авторов [14, 88, 108, 127, 128, 130, 135] при исследовании уровней цитокинов, цитокиновый профиль Th1-типа (ИФН-гамма, ФНО-альфа) направлен на прерывание беременности, а Th2-типа (ИЛ-4, ИЛ-5) – обеспечивает благоприятное развитие и пролонгирование беременности. Преобладающее влияние цитокинов Th1-типа способствует исходному ограничению инвазии трофобласта и приводит к развитию различных осложнений беременности (внутриутробной задержке роста плода, преэклампсии, прерыванию беременности). Если же доминируют цитокины Th2-типа, а содержание Th1-типа снижено, может наблюдаться неограниченная инвазия трофобласта, с последующим формированием различных вариантов вращения плаценты или развитием трофобластной болезни [84, 88, 142]. Т.о. для физиологического развития беременности необходимым условием является поддержание состояния динамического баланса, с преобладанием того или иного цитокинового профиля в различные сроки гестации. На основании этого утверждения авторы данных исследований указывают на возможность прогнозирования исходов беременности в зависимости от показателей цитокинового профиля: одновременное определение сниженного уровня ИЛ-4 и увеличение продукции ФНО-альфа и ИФН-гамма дает основание предполагать развитие угрозы прерывания беременности, в то же время нормализация уровней ФНО-альфа и ИФН-гамма отмечена при благополучном разрешении симптомов данной патологии и пролонгировании беременности [88, 127, 128, 130].

20

Исследования последних лет в отношении осложненной и физиологически протекающей беременности немало внимания уделяют роли апоптоза в формировании акушерской патологии [20, 54, 114, 132, 138]. Некоторые авторы указывают, что ограничение иммунного ответа материнского организма обусловлено связыванием пептида FasL, находящегося на поверхности клеток трофобласта, с рецепторами Fas на активированных лимфоцитах матери, что вызывает их апоптоз [114, 132, 138]. Также по результатам недавно проведенных исследований [114, 115, 132, 138] установлено, что мембранная форма супрессорного белка TJ6 также способствует апоптозу, а его экспрессия зависима от клеточной активации. В тесной взаимосвязи с нарушениями клеточного апоптоза выявляются патологические изменения слизистой оболочки матки и проявления аутоиммунных механизмов различных осложнений беременности

[20, 54, 114, 132].

Снижение специфического иммунитета при беременности частично компенсируется усилением неспецифических имунных реакций организма, в первую очередь за счет активности системы фагоцитов. Активация фагоцитоза приводит к образованию активных форм кислорода, участвующих наряду с другими факторами в обеспечении антиоксидантной и цитотоксической функции. При физиологически протекающей беременности отмечено увеличение продукции активных форм кислорода в 1,5 - 2 раза. Данный механизм позволяет усилить защиту материнского организма от воздействия инфекционных агентов на всех сроках гестации.

Выработка и стимуляция значительной группы биологически активных веществ осуществляется при непосредственном участии нейтрофилов. Обладая ферментным каскадом для синтеза простагландинов, лимфоцитмодулирующим действием, а также циклооксигеназным и липооксигеназным путем, нейтрофилы вызывают бласттранформацию В-лимфоцитов, подавляют пролиферацию Т- лимфоцитов, а также меняют соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры и активируют работу системы мононуклеарных фагоцитов [9, 10, 71, 93, 94].