4 курс / Акушерство и гинекология / Поздние_гестозы_прогнозирование,_диагностика,_оценка_тяжести,_принципы

твора 20-24 мл) в течение 10-15 минут и 10 мг седуксена (реланиума), затем переходят на почасовую магнезиальную терапию (1-2 г/ч в зависимости от гипотензивного эффекта: за первые два часа лечения необходимо добиться снижения АД на 30 % от исходного, в течение 12 часов – менее 140 / 90 мм рт. ст.).

При отсутствии гипотензивного эффекта у больных без судорожной готовности к лечению добавляют:

•нифедипин – 10 мг через 4-6 часов;

•ганглиоблокаторы в/в (пентамин) – в присутствии анестезиолога. При отсутствии гипотензивного эффекта у больных с судорожной

готовностью:

•барбитураты (натрия тиопентал);

•ИВЛ.

Помощь во время судорог

•Защитить женщину от повреждений, но не удерживать активно.

•Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

•После судорог очистить отсосом ротовую полость и при необходимости гортань.

•Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дать кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

ЛЕЧЕНИЕ HELLP-СИНДРОМА

HELLP-синдром является показанием к срочному абдоминальному родоразрешению. При этом необходимо каждые 6 часов контролировать количество тромбоцитов, степень гемолиза, уровни общего белка и протромбинового индекса, определять времена свертывания.

Инфузионная терапия должна включать 10% растворы глюкозы, свежезамороженную плазму в дозировке 20 мл / кг массы тела, переливание тромбоцитарной массы (не менее 2 доз) при снижении уровня тромбоцитов менее 50 тыс. Рекомендуют проведение дискретного плазмафереза в режиме плазмообмена с замещением не менее 50 % ОЦК и введение кортикостериодов (в дозе не менее 500 мг / сут. преднизолона).

В послеоперационном периоде и интраоперационно с целью профилактики и купирования кровотечения вводят не менее 750 мг трансамина (транексамовой кислоты) (Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В., 2007).

31

ОСОБЕННОСТИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ГЕСТОЗАМИ

Исследование активной (досрочное родоразрешение) и выжидательной (медикаментозная терапия) тактики ведения больных с гестозами (Кокрановская электронная библиотека, 2006, выпуск 2) показало, что данных для сравнения материнских исходов недостаточно, сравнение перинатальной смертности также недостоверно по этой же причине. При активной тактике у детей чаще развивалась болезнь гиалиновых мембран, некротический энтероколит и чаще требовалось лечение в отделении реанимации новорожденных. Поэтому авторы обзора считают невозможным давать рекомендации по тактике ведения женщин с тяжелой преэклампсией (Churchill D., Duley L., 2007).

Анализ Медицинского регистра рождаемости Норвегии за период с 1967 по 2003 год показал, что увеличение частоты родовозбуждений с 8 до 20 % до 37-й недели беременности по поводу с преэклампсии привело к снижению мертворождаемости (стандартизованные риски мертворождения при сравнении беременных с преэклампсией и без нее снизились с 4, 2 до 1, 3). Риски смерти новорожденного, младенческая и детская смертность не изменились.

Поэтому учитывая реальный риск антенатальной гибели плода, при неэффективности лечения гестоза и при ухудшении состояния больных на фоне проводимого лечения, целесообразно решать вопрос о родоразрешении.

Что касается способа родоразрешения, то с позиций доказательной медицины на основании ретроспективного исследования медицинской документации 114 пациенток, родоразрешенных по поводу тяжелой преэклампсии, не доказано преимуществ кесарева сечения. Более того, показано, что при оперативном родоразрешении чаще наблюдаются легочные осложнения у матери и плода.

Однако при анализе конкретных историй с неблагополучными исходами беременности и родов (Куликов А.В., Казаков Д.П., 2001) для матери и плода одной из наиболее часто ретроспективно выявляемых ошибок является отказ или несвоевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

Многие отечественные авторы (Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В., 2007) считают, что проводить родоразрешение через естественные родовые пути целесообразно при наличии условий: компенсированное состояние – АД менее 140/90 мм рт.ст., отсутствие нарушений маточно-плацентарного кровотока, «зрелая» шейка матки. Для индукции родов рекомендуют производить раннюю

32

амниотомию. В родах продолжают таблетированную гипотензивную терапию, по показаниям назначают магнезию, проводят адекватное обезболивание. Выбор метода обезболивания определяется особенностями акушерской ситуации (при дискоординированной родовой деятельности оптимальными методом является перидуральная аналгезия, при необходимости предоставления медикаментозного сна - отдыха – наркотические анальгетики).

При повышении АД более 160 / 95 – 100 мм рт. ст. роды ведут в присутствии анестезиолога и проводят управляемую нормотонию ганглиоблокаторами (пентамин, бензогексоний). При отсутствии гипотензивного эффекта от ганглиоблокаторов в первом периоде родов решают вопрос об оперативном родоразрешении, во втором – о наложении акушерских щипцов.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

(Сидорова И.С., 2003, Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В., 2007)

1.Эклампсия.

2.Преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 8-12 часов, тяжелая нефропатия при отсутствии эффекта от лечения в течение 3-5 суток.

3.Отек, кровоизлияния на глазном дне.

4.Критические показатели кровотока в структурах ФПК при допплерометрии или угрожающая асфиксия плода по данным КТГ.

5.Отслойка плаценты.

6.Острый жировой гепатоз.

7.HELLP-синдром.

8.В родах – отсутствие эффекта от введения гипотензивных препаратов, стойкое повышение АД более 160 / 100 мм рт. ст., угрожающая асфиксия плода, появление субъективных жалоб.

Предпочтительным методом обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая (спинальная или перидуральная) анестезия. При проведении общей анестезии (интубации) возможны опасности (трудности), обусловленные отеком гортани, увеличением риска повышения артериального давления и развития геморрагического инсульта.

33

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕСТОЗЕ

(А.В. Куликов, Д.П. Казаков, 2001)

Абсолютные:

1.Эклампсия во время беременности.

2.Экламптическая кома.

3.РДСВ (альвеолярный отек легких).

4.Судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза.

5.Сочетание с шоком (геморрагическим, анафилактическим, септическим, гемотрансфузионным).

Относительные:

1.Прогрессирование острой коагулопатии.

2.Кровопотря в родах более 15 мл/кг массы тела.

КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИВЛ

(А.В. Куликов, Д.П. Казаков, 2001)

1.Стабилизация гемодинамики.

2.Отсутствие судорожной готовности.

3.Восстановление сознания.

4.Отсутствие признаков синдрома дыхательных расстройств взрослых.

5.Купирование ДВС - синдрома.

6.Гемоглобин крови более 100 г/л.

7.Темп диуреза более 30 мл/ч.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ СУДОРОЖНОГО ПРИСТУПА БЕЗ ИВЛ

(А.В. Куликов, Д.П. Казаков, 2001)

1.Приступ судорог был связан с чрезмерными болевыми ощущениями (потуги, необезболенные роды) или развился в послеродовом периоде.

2.После приступа сохранены элементы сознания.

3.АД не повышалось более 170/100 мм рт. ст.

4.Нет очаговой неврологической симптоматики, подозрения на геморрагический инсульт.

5.Нет других показаний к ИВЛ.

34

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ГЕСТОЗАМИ

(А.В. Куликов, Д.П. Казаков, 2001)

1.Недооценка тяжести (у 50 % женщин, имевших в последствии приступ эклампсии, при поступлении в стационар АД было менее 160/100 мм рт. ст., у 50 % – протеинурия менее 1 г/л).

2.Неадекватная терапия (недостаточная гипотензивная терапия, полипрагмазия).

3.Неправильная оценка эффективности лечения (необходим мониторинг многих показателей).

4.Несвоевременное родоразрещение, неадекватная терапия в родах, неправильно выбранный метод родоразрешения.

5.Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии.

6.Проведение массивной антиконвульсивной терапии (бензодиазепины, барбитураты, ГОМК, наркотические анальгетики) без эффективной гипотензивной терапии.

7.Длительная ИВЛ (более 3 суток) без попытки стабилизировать гемодинамику.

ВЕДЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ (протоколы «Мать и Дитя»)

1.При тяжелой форме преэклампсии наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинеко- логом и анестезиологом-реаниматологом.

2.Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики (уровень доказательности 3a).

3.Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

4.Перевод родильницы из ПИТа в послеродовое отделение возможен при стабилизации состояния после проведенного лечения, но не ра-

нее чем через 24 часа.

Кроме этого, на наш взгляд, важно совместно со смежными специалистами компенсировать экстрагенитальную патологию, провести (по рекомендации невропатолога) нейротропное лечение, решить вопрос о необходимости профилактики ТЭЛА.

35

При отсутствии полной нормализации измененных ранее анализов и результатов обследования в течение 7-10 дней необходимо решить вопрос о переводе больных в специализированные терапевтические отделения (в кардиологическое – при гипертонической болезни, в нефрологическое – при подозрении на патологию почек, в эндокринологическое – при сахарном диабете) с целью проведения полного клинического обследования, лечения и составления программы лечения на амбулаторный этап реабилитации.

После выписки из стационара осуществляется амбулаторное лечение в течение 2-3 месяцев под наблюдением акушера-гинеколога с выполнением рекомендаций, данных смежными специалистами. В программы лечения необходимо включать энтеросорбенты, дезагреганты, комплексные витаминные препараты, а пациенткам с тромбофилиями при сохраняющихся признаках хронического ДВС-синдро- ма – антикоагулянты с минимальной продолжительностью курса лече-

ния до 21 дня (Erikson et al., 2004).

Наступление следующей беременности женщинам, перенесшим тяжелые формы гестозов, не рекомендуется ранее чем через 2-3 года, а перенесшим преэклампсию и эклампсию – не ранее чем через 5 лет, потому что при детальном обследовании в течение этого времени у них выявляются нарушения функции почек, что обусловливает высокую частоту развития тяжелых форм позднего гестоза во время очередной беременности (Васильева З.В., Тягунова А.В. и др., 2000).

36