4 курс / Акушерство и гинекология / Разумный_риск_—_самая_похвальная_сторона_человеческого_благоразумия

Глава 2. Факторы перинатального риска

Заболевания надпочечников

При наличии болезни или синдрома Иценко–Ку- шинга беременность у женщин, страдающих активной стадией заболевания, наблюдается редко (4–8%); исходы ее крайне неблагоприятны как для матери, так и для плода. При достижении ремиссии исходы более благоприятные, хотя относительно нормальное течение беременности происходит всего в 30% наблюдений. Характерным осложнением беременности становится, как правило, гестоз, который наблюдается у трети больных. Новорожденные от матерей с болезнью Иценко–Ку- шинга обычно находятся в тяжелом состоянии: 10% рождаются глубоко недоношенными, 17% имеют дефицит массы тела, 20% — макросомию. Нередки врожденные уродства, респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, диабетическая фетопатия.

Случаи сочетания беременности с синдромом Кона (первичный гипоальдостеронизм) крайне редки. Беременность при этом заболевании считается противопоказанной. В литературе имеются данные о единичных случаях, в 100% осложненных гестозом, отслойкой плаценты или гибелью плода.

В шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой заболевания надпочечников оценивались в 5–10 баллов риска.

Ожирение

Статистические данные показывают, что избыточным весом страдает более 60% населения США, свыше 50% — в России. Частота ожирения среди беременных составляет, по разным данным, от 10 до 29,6%.

Ожирение оценивается в 2 балла перинатального риска.

При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, осо-

144

Экстрагенитальные заболевания

бенностью которых зачастую являются упорное течение, раннее начало, неэффективность проводимой терапии. Данные по структуре осложнений в период беременности противоречивы. Так, согласно результатам европейских исследований, у беременных с ожирением наиболее высок риск развития гестационного диабета, гипертонии, инфекций мочевыводящих путей, генетических мутаций плода. Американские ученые указывают на высокий риск экстрагенитальной патологии у данной категории пациенток.

Неполноценность желтого тела вследствие гормонального дисбаланса способствует возрастанию угрозы прерывания беременности, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 3,7–35% случаев. Другим осложнением ранних сроков гестации становится токсикоз, который у тучных женщин встречается в 10–17% случаев, что примерно в 2 раза чаще, чем у беременных с нормальным весом. Типичным акушерским осложнением у женщин с избыточной массой тела является гестоз. Частота его в 2–5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом. Характерные и весьма неблагоприятныу особенности гестоза у тучных беременных — его раннее начало (до 30 недель) и упорное течение.

Процент перенашивания беременности колеблется в диапазоне от 10 до 48,3%. При этом, по мнению Е. А. Чернухи, данное осложнение коррелирует со степенью ожирения. Это объясняется наличием нейрогормональных нарушений у беременных с избыточной массой тела, которое проявляется выраженной гипоэстрогенемией. Несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных, страдающих ожирением, встречается в 3 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Этому способствуют морфологические изменения плодных оболочек. Изменение белкового обмена и не-

145

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

достаточное потребление железа в связи с повышением затрат приводят к развитию анемии, которая, по данным М. М. Шехтмана, ВОЗ, встречается у тучных женщин в 4–10%. Чаще всего анемия наблюдается еще до беременности, поскольку дефицит белка прогрессирует по мере длительности ожирения.

Нарушения гомеостаза в системе мать–плацен- та–плод приводят к внутриутробной гипоксии, задержке роста плода, его инфицированию. Внутриутробная гипоксия — одна из главных причин перинатальной смертности, ее частота достигает, по разным данным, 4,1–13,1%. В большинстве случаев критические изменения функционального состояния плода возникают в период беременности, а не во время родов. Это имеет важное практическое значение в плане ранней диагностики осложнений и выявления факторов перинатального риска. По данным В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц, беременность на фоне ожирения приводит к более быстрому и значительному срыву компенсаторно-приспо- собительных реакций в системе мать–плацента–плод, поэтому ПН носит характер суб- и декомпенсации. С другой стороны, Н. В. Стрижова и соавт. склонны считать, что у беременных с ожирением наблюдается усиление функциональной активности плаценты (увеличение ее объема и васкуляризации за счет расширения маточно-плацентарного бассейна). Это одна из причин рождения у тучных беременных крупных плодов с частотой 30–36%.

Для оптимизации ведения беременных с ожирением Н. В. Мальцева предлагает раннее выявление степени ожирения в совокупности с определением типа иммунного ответа методом ЭЛИ-П-Тест. Это позволит своевременно сформировать группу риска по развитию поздних акушерских осложнений и прогнозировать оптимальный исход беременности и родов для матери и плода.

146

Экстрагенитальные заболевания

Нарушения биоценоза влагалища

Инфекционно-воспалительные заболевания матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.

В основе патогенеза вагинитов и бактериальных вагинозов беременных лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунологической и неспецифической резистентности. При этом бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а кольпиты — при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, с одновременным снижением содержания В-лимфоцитов и повышением количества О-лимфоцитов).

Выраженное снижение всех факторов гуморального иммунитета в сочетании с высокой инфицированностью слизистых влагалища и высоким уровнем бактериурии обусловливают выделение беременных с кольпитом и бактериальным вагинозом в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию инфекционновоспалительных заболеваний плода и новорожденного.

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме вызван не только широким распространением бактериальных вагинозов и вагинитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология — значительный фактор риска, а в некоторых случаях и непосредственная причина развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного.

Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции колеблется в пределах 17,0–36,0% по отношению к общему показателю перинатальной смертности.

147

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

Изменение структуры инфекций и биологических свойств возбудителей вызывает существенные трудности в проведении рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии бактериального вагиноза.

Многие исследователи отмечают высокую частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, что ассоциируют с дисбиозом влагалища. Так, угроза прерывания беременности у женщин с кольпитом составляет 56,8±8,02%, при бактериальном вагинозе — 40,96±5,05%. У каждой пятой-шестой беременной с генитальной инфекцией беременность заканчивается спонтанным абортом. У каждой второй женщины с вагинитом и каждой третьей с бактериальным вагинозом роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, что значительно превышает подобные осложнения в популяции (17,4%).

Изучение данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей непосредственно после рождения, особенностях течения у них периода адаптации, наличии различных заболеваний и патологических состояний за время пребывания в отделении новорожденных показало, что у беременных с кольпитом родилось 24,9% новорожденных с внутриутробной гипотрофией, а при бактериальном вагинозе — 13,2%, что, соответственно, в 9 и 3 раза чаще, чем у детей здоровых матерей. Выявлена высокая частота внутриутробных инфекций у младенцев матерей с вагинитом и бактериальным вагинозом (135‰ и 98‰ соответственно). Ряд авторов указывают на наличие причинно-следственной связи между перинатальной смертностью и состоянием плаценты при инфекции матери.

Заслуживает внимания и ранняя неонатальная ин- фекционно-воспалительная заболеваемость, которая составила 46 и 13% соответственно у новорожденных

148

Экстрагенитальные заболевания

от матерей с кольпитами и бактериальными вагинозами при полном отсутствии ее у матерей с нормоценозом влагалища. Клинические проявления гнойно-септических заболеваний у детей, рожденных матерями с кольпитами и бактериальными вагинозами, различны: при кольпитах в основном диагностирована пневмония, при бактериальном вагинозе — омфалит и конъюнктивит.

По нашим данным, бактериальный вагиноз необходимо включить в перечень перинатальных факторов риска беременности с присвоением оценки в 1 балл.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3

ЭВОЛЮЦИЯ

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

НОВЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Лабораторные методы исследования

Широкое внедрение в акушерскую практику современных диагностических технологий, таких как определение уровней β-ХГЧ, АФП, РАРР-А, ультразвуковая допплерометрия, ELI-P-TEST, КТГ, определение антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, D-димера, исследование гемостазиограммы, выявление гиперандрогении, позволило выявлять нарушения в организме беременной и в состоянии плода, представляющие перспективную угрозу неблагополучного перинатального исхода. В этом случае полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования можно трактовать как факторы риска.

Плацентарные белки (более 60) исполняют роль гормонов, ферментов, проферментов, рецепторов, факторов роста, иммунорегуляторных агентов, транспортных и связывающих белков. Интерес к этим белкам обусловлен попытками использовать определение их содержания в крови матери для прогноза осложнений беременности.

150

Новые факторы риска

АФП — это одноцепочечный гликопротеид с молекулярной массой от 66 000 до 72 000 Д и 3–5% содержанием углеводов. D. Gitlin установил, что АФП синтезируется эмбриональной печенью и желточным мешком, и назвал его альфа-фетопротеином. В дальнейшем было показано, что на ранних этапах беременности АФП может синтезироваться и в тканях желудочно-кишечного тракта эмбриона, почках, сосудах. Начиная с 12-й недели беременности, основным местом синтеза АФП становится печень эмбриона.

АФП тесно связан со многими процессами, происходящими в организме беременной женщины, в частности с состоянием гемостаза в фетоплацентарном комплексе. Определение концентрации АФП в сыворотке крови матери во II триместре беременности, наряду с хорионическим гонадотропином, вошло в диагностическую практику, что позволяет успешно выявлять врожденные и наследственные заболевания.

Выявлена способность АФП к специфичному связыванию с эстрогенами, что способствует релаксации матки и сохранению беременности. Установлено, что АФП служит физиологическим иммунодепрессантом в период развития зародыша, подавляющим экспрессию продуктов главного комплекса гистосовместимости на мембране макрофагов. Многие исследования посвящены способности АФП регулировать рост эмбриональных тканей. O. Liang и соавт. показали, что АФП принимает активное участие в ангиогенезе плаценты, усиливая стимулирующее влияние фактора сосудистого эндотелиального роста. Иммунологическими методами было показано, что АФП, выявляемый в ворсинах хориона во второй половине беременности, имеет фетальное происхождение, в то время как ранний цитотрофобласт обладает способностью его синтезировать.

АФП взаимодействует с инсулином, стимулируя синтез и накопление углеводов, липидов и протеинов. Дока-

151

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

зано, что в физиологических дозах инсулин стимулирует рост эмбриона, а высокие дозы его оказывают тератогенный эффект, вызывая в ранние сроки эмбриогенеза пороки развития нервной трубки, в поздние — ахондроплазию, задержку развития и гибель плода. Было установлено, что АФП — универсальный неспецифический маркер задержки роста плода.

По мнению С. Н. Пернакова и соавт., при наличии кист, гиперплазии ворсин, расширения межворсинчатого пространства уровень АФП в крови матери повышается, что характерно для плацентарной недостаточности. По данным Г. М. Савельевой и соавт., наоборот, на фоне аномалий плаценты уровень АФП в крови матери снижается. Снижение уровня АФП наблюдается и при предлежании плаценты, миоме матки, когда создаются анатомические препятствия для полноценного плацентарного кровотока.

Некоторые исследователи считают, что при повышении уровня АФП в первой половине беременности увеличивается риск развития хориоамнионита, угрозы прерывания беременности во второй ее половине, гестоза, слабости родовой деятельности и преждевременных родов. Результаты, полученные другими исследователями, напротив, свидетельствуют о том, что именно низкая концентрация АФП в крови в 16–20 недель сопряжена с такими осложнениями гестационного процесса, как гестоз, инфекция фетоплацентарной системы, анемия, хроническая гипоксия плода, угроза прерывания беременности.

Отклонение уровня АФП в крови матери от нормативов может быть связано с патологией околоплодной среды. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавт., при увеличении или уменьшении количества околоплодных вод уровень АФП в крови матери повышается, при этом при маловодии это повышение свидетельствует о более серь-

152

Новые факторы риска

езной патологии плода. M. Pernec и соавт. считают, что при маловодии концентрация АФП в сыворотке крови матери резко повышена. В то же время при маловодии выявлены низкие уровни АФП в сыворотке крови беременной на фоне достоверного увеличения содержания АФП в околоплодных водах, а при многоводии высокая концентрация АФП в околоплодных водах и пуповинной крови соответствует нормальным показателям, характерным для данного срока беременности.

Таким образом, у женщин с повышенным и пониженным уровнем АФП увеличивается риск развития осложнений беременности и заболеваний у новорожденных.

Первый из белковых гормонов, продуцируемый при беременности — хорионический гонадотропин (ХГЧ) был открыт Ашгеймом и Цондеком в 1927 г. По своему строению ХГЧ относится к гликопротеидам и синтезируется синцитиотрофобластом, а по структуре и биологическому действию сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). ХГЧ состоит из двух субъединиц (альфа и бета — ХГ) — мономеров, образующихся при его диссоциации. Биосинтез каждой из них зависит от индивидуального гена и осуществляется на полирибосомах синцитиотрофобласта. Эти субъединицы различаются по углеводному и аминокислотному составу и биологическому значению. Наиболее точно функцию плаценты отражает β-ХГЧ. В ранние сроки беременности β-ХГЧ стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника. Снижение экскреции β-ХГЧ совпадает по времени с прекращением функции желтого тела и с завершением процесса формирования стероидной функции плаценты. Во второй половине беременности ХГЧ стимулирует синтез эстрогенов в плаценте, участвует в ароматизации андрогенов. Существует мнение, что ХГЧ усиливает стероидогенез в коре надпочечников плода и тормозит со-

153

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/