4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е

Рис. 2. Операция марсупиализацци при кисте большой железы преддверия влагалища и ложном бартолините. Операция удаления кисты большой железы преддверия влагалища

Операция выполняется под проводниковой и инфильтрационной анестезией 0,25% новокаина. При аллергии к новокаину или негативном отношении к местному обезболиванию можно использовать закисно-кислородный масочный наркоз или внутривенное введение кетамина.

Разрез производится на коже большой половой губы. Его длина должна быть не менее 5-6 см. Выделение кисты производится острым путем.

в

Рис. 3. Удаление кисты большой железы преддверия влагалища а — овальный разрез кожи; б — овальный лоскут захвачен овариальными

щитками; в — закончена отсепаровка кисты из окружающих ее тканей.

Лучше для этих целей использовать препаровочные ножницы. Капсула кисты захватывается окончатым зажимом, что значительно облегчает выполнение операции. Кровоточащие сосуды клеммируются и сразу обшиваются тонким кетгутом. Наибольшая опасность кровотечения возникает в момент удаления кисты. Лучше, если удается наложить кровоостанавливающий зажим на «ножку» кисты. Важным моментом в ходе операции является тщательный гемостаз в ложе кисты. Рана послойно ушивается с обязательным оставлением резинового выпускника в нижнем углу ее. На кожу накладываются узловые капроновые швы и асептическая повязка.

Резиновый выпускник может быть удален через сутки с обязательной сменой повязки.

С первых суток после операции больной разрешается ходить. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимаются на 6-7 день, и пациентка может быть выписана под наблюдение женской консультации.

Операция при полной атрезии девственной плевы

Эта патология проявляется вскоре после становления менархе. В зависимости от давности менархе скопление крови может быть не только во влагалище, часто ею заполняется матка и маточные трубы с формированием гематометры и гематосальпинкса. От своевременности рассечения девственной плевы во многом зависит будущая репродуктивная функция девочки.

Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. Для этих целей достаточно 5 мл новокаина. Игла вкалывается у основания девственной плевы, а затем перекалывается поверхностно в ее центре. Через 1-2 минуты выжидания скальпелем делается крестообразный разрез в центре девственной плевы. Величина разрезов зависит от толщины перегородки. При мясистой плеве разрезы должны быть большей длины. После этого необходимо внутривенно медленно ввести 0,5 мл метилэргометрина в 20 мл 40% глюкозы, что будет способствовать повышению контрактильной способности миометрия и лучшему опорожнению матки от содержимого. Для ускорения опорожнения матки и влагалища необходимо массировать матку через переднюю брюшную стенку.

а б Рис. 4. Операция при атрезии девственной плевы а — крестообразный разрез

девственной плевы. Пунктиром обозначена линия иссечения тканей девственной плевы; б - обшивание краев иссеченной девственной плевы кетгутом

После прекращения выделений из влагалища, его полость промывается раствором фурацилина и высушивается марлевыми шариками через отверстие в девственной плеве.

Следующим этапом операции является иссечение девственной плевы между концами разрезов, после чего края образовавшегося отверстия обшиваются узловыми кетгутовыми швами. Наложение швов является профилактикой повторного заращения девственной плевы.

Операции при ригидной и мясистой девственной плеве

При ригидной или мясистой девственной плеве, препятствующей началу половой жизни, возникает необходимость в оказании хирургической помощи. Оперативное вмешательство заключается в следующем: после обезболивания 0,5% раствором новокаина девственная плева на 16 и 20 часах (по циферблату) рассекается скальпелем до основания, после чего отдаленные концы разреза сшиваются между собой. Кроме этого следует наложить еще по два шва с каждой стороны от первого шва. Итогом операции является расширение входа во влагалище.

После операции половая жизнь разрешается не ранее, чем через 10 дней.

Рис. 5. Операция при ригидной и мясистой девственной плеве а — рассечение девственной плевы; б — наложение швов на отдаленные углы разреза

Операция удаления гипертрофированного клитора

Необходимость в хирургической коррекции аномалии развития наружных половых органов может возникнуть при врожденном адреногенитальном синдроме (ложный женский гермафродитизм). Эти пациентки имеют хорошо развитые матку, яичники и влагалище, которое может быть частично закрыто кожной складкой.

Операция технически не представляет сложности, но может сопровождаться значительным кровотечением из-за обилия кровоснабжения этой области. Если операция выполняется в детском возрасте, то должна выполняться только под наркозом. У взрослых с успехом может быть применена местная инфильтрациониая анестезия 0,25% раствором нбвокаина и дополнена внутривенным введением кетамина. Операция выполняется на гинекологическом кресле. Операционное поле широко обрабатывается йодонатом. Клитор захватывается пальцами левой руки и приподнимается вверх, У основания клитора производится циркулярный разрез кожи. При этом необходимо помнить о близости мочеиспускательного канала и при выполнении разреза обеспечить профилактику его повреждения.

Рис. 6. Операция удаления гипертрофированного клитора а - рассечение кожной складки;б — клелширование и отсечение клитора

Нa основание клитора накладывается крепкий кровоостанавливающий зажим, после чего он отсекается.

Зажим заменяется лигатурой методом обшивания. Гемостаз должен быть выполнен очень тщательно. На кожу накладываются узловые швы из любого шовного материала. Если операция выполняется в детском возрасте, то наиболее целесообразным является наложение внутрикожного шва абсорбирующимся шовным материалом (максон и др.). Это позволяет избежать излишней травматизации психики ребенка при снятии кожных швов. Пребывание в стационаре не превышает 5-7 дней.

При наличии кожной складки, закрывающей вход во влагалище, последняя рассекается срединным разрезом. Края разреза обшиваются восьмиобразными швами (викрил, кетгут).

Раздел 3. Операции на стенках влагалища и шейке матки Операции при кистах «гартнерова хода»

Вылущивание кисты «гартнерова хода»

Эти опухоли развиваются из остатков «гартнерова хода» и располагаются чаще на боковых стенках влагалища и реже в области влагалищных сводов. Очень редко они развиваются под уретрой. Величина их колеблется в значительных пределах (от 1,5-2 см до 5-7 см), что в некоторых случаях отягощает половую функцию. При удалении этих образований следует

соблюдать крайнюю осторожность, т. к. их «ножка» может уходить глубоко в малый таз.

Операция выполняется, как правило, под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. Мы рекомендуем при этом использовать блокаду пудендальных нервов, которая снижает вероятность болевых ощущений при случайном уколе иглой стенки влагалища. В операции должны принимать участие два врача и операционная сестра.

Киста обнажается ложкообразными зеркалами, после чего под контролем зрения производится инфильтрационная анестезия не только зоны предполагаемого разреза, но и основания

Рис. 7. Киста гартнерова хода кисты. После этого из слизистой влагалища выкраивается участок

продолговато-овальной формы над наиболее выбухающим участком, но не отсепаровывается, а захватывается окончатым зажимом. Вылущивание кисты производится с помощью тонких препаровочных ножниц, при необходимости по ходу операции дополняется анестезия и лигируются кровоточащие сосуды.

Как только выделение кисты будет завершено на ее «ножку» накладывается кровоостанавливающий зажим, после чего киста отсекается, а сосуды лигируются методом обшивания. На слизистую влагалища накладываются узловые кетгутовые швы. При удалении кист «гартнерова хода» необходимо помнить о близости мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Грубое манипулирование инструментами может привести к их травмированию.

Операция аргеризации кисты «гартнерова хода»

Наша клиника при лечении кист «гартнерова хода» отдает предпочтение методу аргеризации. Сущность метода заключается в следующем:

1.подготовка операционного поля и анестезия производится, как и при предыдущей операции;

2.киста обнажается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника;

3.на ближнем к преддверию влагалища полюсе опухоли делается линейный разрез длиной 1,5-2 см и на края его накладывается по одному зажиму Пеана;

4.полость кисты освобождается от содержимого с помощью небольших марлевых тупферов, а затем обрабатывается 30-50% раствором азотнокислого серебра.

При обработке полости кисты марлевый шарик должен быть такого размера, чтобы свободно проходил через разрез в стенке кисты. Введение нитрата серебра в полость кисты не должно сопровождаться прикосновением к стенкам влагалища из-за опасности их ожога.

Обработка внутренней поверхности кисты производится круговыми движениями тупфера от дна в направлении отверстия в стенке кисты. Излишки нитрата серебра необходимо бережно отжать на марлевую салфетку.

Через 2-3 дня полностью отторгается и выпадает за пределы кисты ее слизистая оболочка, после чего влагалище на сутки туго заполняется марлевым тампоном. После извлечения тампона пациентка может быть отпущена на амбулаторное долечивание. Каких-либо осложнений от использования данной методики мы не наблюдали.

Операции при гемато — и пиокольпосе частично аплазированного влагалища

При аномалиях развития внутренних половых органов нередко наблюдается гематокольпос и даже пиокольпос частично аплазированного второго влагалища. Эта патология проявляется, как правило, вскоре после менархе.

Клиническая симптоматика выражается в появлении болей распирающего характера в дни менструации. При ректальном или влагалищном исследовании в полости малого таза определяется овоидной формы, тугоэластической консистенции образование, безболезненное, смещенное к одной из стенок таза. Уточнение диагноза может быть достигнуто с помощью УЗ — сканирования, пневмопельвиографии, лапароскопии и зондированием нормального влагалища пуговчатым маточным зондом. При зондировании рукоятка зонда отклоняется в сторону существующей патологии. Мы считаем, что этот простой

Показанием к этой операции служат старые послеродовые разрывы шейки матки; После подготовки операционного поля шейка матки обнажается ложкообразными зеркалами, фиксируется за обе губы пулевыми типцами или типцами Мюзо и плавным потягиванием низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Производится двусторонняя парацервикальная анестезия 0,5% раствором новокаина по 40 мл с каждой стороны.

Начинать операцию следует через 3-4 минуты после обезболивания. Операция заключается в иссечении краев разрыва шейки матки с последующим наложение двухрядного шва из современных абсорбирующихся шовных материалов.

Последовательность операции следующая: для облегчения выполнения операции мы рекомендуем сначала расширить цервикальный канал до 10 номера расширителей Гегара.

Удерживающие шейку пулевые щипцы передаются ассистентам, после чего края разрыва иссекаются скальпелем. При этом необходимо удалить всю рубцовую ткань выше угла разрыва. Значительного кровотечения при этом не наблюдается. Наложение швов необходимо начинать с верхнего утла и первый из них должен быть выше угла на 0,5 см. Этот шов сразу завязывается и является как бы гемостатическим. После этого приступают к первому ряду швов. Лучше, если для этих целей будет использована крепкая крутоизогнутая режущая игла небольшого размера. В кол иглы производится на середине стенки шейки в направлении цервикального канала, но без захвата ее слизистой. На другой стороне игла вкалывается над слизистой цервикального канала и выкалывается на середине стенки, после чего завязывается узел. Интервал между швами 0,5-0,7 см. Таким образом, все узлы первого ряда швов оказываются в толще стенки шейки матки. Второй ряд швов накладывается со стороны плоского эпителия. Игла вкалывается таким образом, чтобы шов слегка перекрывал линию первых швов. Нити срезающея, шейка матки обрабатывается йодонатом и плавно погружается в просвет влагалища.

На шейку матки может быть наложен и однорядный шов из викрила метричностью «О».

При этом игла, вкалываемая с поверхности шейки матки не должна прокалывать слизистую ее канала. Считаем целесообразным, сначала наложить все швы и только после этого приступить к их завязыванию. Одномоментное

завязывание швов может затруднить наложение последующих без вхождения иглы в цервикальный канал.

В послеоперационном периоде швы на шейке матки ежедневно обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия (4-5 дней). На 5-6 день больная может быть выписана под наблюдение женской консультации с рекомендацией полового покоя в течение месяца.

Рис. 8. Операция Эмета а - старый разрыв шейки матки. Пунктиром обозначена линия освежения краев

разрыва; б - соединение краев разрыва узловыми швами из абсорбирующихся шовных материалов

Операции на шейке матки при истмико-цервикальной недостаточности

Истмико-цервикальная недостаточность может возникнуть после травматического повреждения шейки матки в родах или при выполнении искусственного аборта, когда расширение канала шейки матки производится расширителями Гегара без использования половинчатых номеров. Данная патология проявляется при беременности 16-18 недель и выражается в прогрессирующем раскрытии внутреннего зева шейки матки, что, в конечном счете, ведет к пролабированию плодного пузыря и спонтанному аборту.

Для устранения истмико-цервикальной недостаточности предложено несколько хирургических методик, которые выполняются как вне беременности, так и в период гестации.

Так Palmer (цит. по Л. С. Персианинову) производил трахелоистм и коп ластику вне беременности. Сущность операции заключалась в рассечении передней стенки влагалища, смещении вверх мочевого пузыря и иссечении овального лоскута в области истмуса. Дефект ушивался хромированным